A psoríase, também conhecida como “psoríase”, não é na realidade uma infecção fúngica que provoca o parasita, mas uma doença crónica multifactorial caracterizada por flocos vermelhos e brancos na pele.
Como uma condição que cresce frequentemente em postes telefónicos ou em pequenos anúncios, a psoríase encabeça frequentemente a lista das “doenças mais preocupantes” devido à sua persistência e recorrência. Contudo, o dano da psoríase não é apenas as lesões cutâneas. Nos últimos anos, vários estudos no país e no estrangeiro descobriram que a psoríase é um factor de risco independente de doença renal crónica e de doença renal em fase terminal, e têm sucessivamente apresentado o conceito de “nefropatia psoriásica”.
1.Pathogenesis da nefropatia psoriásica
(1) Resposta inflamatória
Experiências em ratos com modelos de psoríase mostraram que a inflamação semelhante à psoríase activa os receptores TLR nas lesões cutâneas, resultando num aumento da expressão de TLR2 e TLR4, o que por sua vez promove a expressão da proteína My D88 e activa ainda mais a expressão da proteína NF-κB relacionada com a psoríase.
Ou seja, o aumento da expressão da proteína NF-κBp65 e a diminuição da expressão da proteína IκBα aumentam os níveis de vários factores inflamatórios nos tecidos séricos e renais, danificando os podócitos renais e as células tiláceas, acabando por levar a lesões renais e assim induzindo doenças renais crónicas.
(2) O stress oxidativo acrescenta a isto
Além disso, a inflamação semelhante à psoríase também é capaz de causar danos renais ao upregular a expressão da NADPH oxidase renal e óxido nítrico sintase induzível, levando a uma série de consequências como a produção excessiva de espécies reactivas de oxigénio, aumento da peroxidação lipídica no corpo e redução da capacidade antioxidante, o que, em última análise, leva a uma elevada creatinina sanguínea e azoto ureico no sangue.
(3) Depósito complexo imune
Estudos experimentais concluíram que os níveis séricos de IgA são significativamente mais elevados em doentes com psoríase do que em pessoas saudáveis e estão positivamente correlacionados com os escores de gravidade da doença PASI. Em particular, os doentes com psoríase moderada a grave apresentavam um risco significativamente maior de desenvolver nefropatia IgA.
Isto está principalmente relacionado com a deposição do complexo imunitário sérico IgA na membrana glomerular tilóide, que estimula as células glomerulares tilóide e induz a secreção de factores inflamatórios, quimiocinas e proteínas de matriz extracelular através da activação da via do complemento, seguida de inflamação glomerular, fibrose intersticial do glomérulo e túbulos, e por fim lesão renal.
(4) Sobre-activação do sistema renina-angiotensina-aldosterona
Nos doentes com psoríase, há alterações RAAS simultâneas e elevada actividade enzimática de conversão da renina-angiotensina, e a activação da RAAS intrarrenal é um dos factores-chave na progressão da doença renal crónica. A angiotensina II e a aldosterona podem causar constrição das pequenas artérias glomerulares, o que tem um efeito maior nas pequenas artérias eferentes do que nas pequenas artérias aferentes, aumentando a diferença de pressão hidráulica trans capilar e a taxa de filtração glomerular.
Em segundo lugar, a angiotensina II promove a reabsorção de Na+ e também activa receptores AT1 que conduzem directamente a lesões de podócitos, bem como induzem stress oxidativo e contribuem para a sobreexpressão de uma variedade de citocinas, incluindo TNF-α, IL-6, TGF-β e factores de crescimento derivados de plaquetas, que desempenham um papel importante na proliferação de células tilacóides e na formação de fibrose através da proliferação de fibroblastos locais.
Segue-se que a activação de RAAS pode induzir a conversão de células epiteliais em células mesenquimais através de vias dependentes e não dependentes de TGF envolvidas na fibrose renal.
(5) Disfunção endotelial
A activação plaquetária foi relatada para promover respostas inflamatórias em células endoteliais vasculares em doentes com psoríase. Entretanto, alguns estudos relacionados demonstraram que a resposta inflamatória endotelial e a disfunção endotelial existem em doentes com psoríase. A resposta inflamatória endotelial e a disfunção endotelial também desempenham um papel importante na patogénese da doença renal crónica.
A resposta inflamatória faz com que a microvasculatura renal não responda aos reguladores, afectando o endotélio microvascular renal, induzindo a infiltração de leucócitos e aumentando os factores pró-inflamatórios locais, reduzindo assim a função da barreira endotelial e causando danos irreversíveis nos túbulos renais e nas unidades renais, o que está envolvido no desenvolvimento de doença renal crónica.
(6) Resistência à insulina
Existem múltiplos mecanismos co-regulatórios entre a psoríase e a resistência à insulina, incluindo o metabolismo das gorduras e as adipocinas, as citocinas inflamatórias, e as vias de sinalização dos receptores de insulina.
A presença de resistência à insulina na psoríase está relacionada com os níveis séricos de factores inflamatórios e a gravidade da doença.
O mecanismo é que a resistência à insulina causa danos renais, incluindo disfunção endotelial, aumento da permeabilidade vascular, aumento da pressão glomerular capilar, hiperplasia tilóide, hipertrofia renal e proliferação de células endoteliais, afectando a hemodinâmica renal, libertando citocinas inflamatórias e aumentando o stress do retículo renal endoplásmico.
(7) Outros mecanismos
A co-morbidade da psoríase com doença renal crónica pode também estar relacionada com doenças adipocinas em doentes, bem como com factores de susceptibilidade genética. Em particular, a psoríase e a nefropatia IgA partilham vários genes de susceptibilidade genética, tais como HLA-B, HLA-DR e HLA-DQ.
2. tratamento combinado da nefropatia psoriásica
Não é raro que a psoríase seja complicada pela nefropatia, mas para os doentes com tais complicações, é urgente uma intervenção activa. Para além do tratamento da psoríase, tal como o uso de medicamentos tópicos, como preparações de ácido salicílico, alcatrão de carvão, ou fototerapia, é necessário o tratamento correcto das complicações.
Para pacientes com psoríase vulgaris, cuja patologia renal é do tipo tilacóide, os medicamentos ACEI, que se referem a inibidores da enzima conversora da angiotensina e são representados por captopril, benazepril, enalapril, etc., são um tratamento eficaz. Podem ser eficazes na nefropatia psoriásica com manifestações de síndrome não-nefrótica.
Embora o número de casos clinicamente relevantes de nefropatia psoriásica seja relativamente pequeno, ela existe. É porque existe que nos lembra que a psoríase não é realmente uma doença única, tem uma miríade de co-morbilidades, desde o sistema cardiovascular até ao sistema urinário, pelo que a prevenção e tratamento científico da psoríase e das suas co-morbilidades é urgente.
Referências
[1] Tang W, Chen AJ. Patogénese dos danos renais relacionados com a psoríase [J]. Medical Information,2021,34(06):36-39.
[2] Li Yinan. Um caso de psoríase complicada pela nefropatia[J]. Chinese Journal of General Practitioners,2006,(01):49-50.