Após uma lesão aguda, cerca de 20-40% dos pacientes irão experimentar fraqueza e entorse prolongada e recorrente do tornozelo, especialmente quando andam em terreno irregular, e os pacientes sentem frequentemente uma perda de controlo da articulação do tornozelo e ocorre inversão. A entorse pode ou não ser acompanhada por um inchaço doloroso. Alguns pacientes podem sentir rigidez na articulação do tornozelo. Nesta altura, o paciente entra na fase de instabilidade crónica. O paciente pode ter instabilidade mecânica ou instabilidade funcional. No primeiro caso, o paciente tem sintomas de instabilidade com mobilidade do tornozelo que excede a gama fisiológica normal; no segundo caso, a mobilidade do tornozelo não excede a gama fisiológica normal, mas durante muito tempo após a lesão, o tornozelo torna-se frequentemente tenro e é propenso a entorses repetidas quando caminha sobre superfícies irregulares. Na instabilidade funcional do tornozelo, o paciente tem menos controlo subjectivo sobre a articulação do tornozelo, mas a mobilidade do tornozelo não excede o intervalo fisiológico normal. Na instabilidade lateral crónica, a instabilidade pode ser mecânica ou funcional. A frouxidão dos ligamentos laterais do tornozelo é a principal causa de instabilidade mecânica. A instabilidade funcional, por outro lado, está relacionada com uma série de factores. Por exemplo, danos nas fibras nervosas receptoras na cápsula articular e nos ligamentos resultam numa propriocepção prejudicada, levando a um controlo motor e reflexivo reduzido, resultando na fraqueza da articulação do tornozelo. Outros factores como a fraqueza dos músculos peroneais e a instabilidade da articulação subtalar são também causas comuns. Tratamento 1. tratamento não cirúrgico O tratamento da instabilidade funcional consiste principalmente em exercícios de reabilitação, tais como treino de força muscular peroneal, tracção do tendão de Aquiles, placa de equilíbrio do tornozelo e exercícios de equilíbrio de discos. A duração da formação não deve ser inferior a 10 semanas. Além disso, a fixação externa com ligaduras e suspensórios pode reduzir a hipermobilidade do tornozelo e aumentar a sensação de estabilidade. Contudo, Rarick relata que o uso de fita adesiva reduz a força do tornozelo em 50% após 10 minutos de actividade e Freman relata que após reabilitação funcional, 70-85% da instabilidade funcional pode ser alcançada com bons resultados. Para pacientes com instabilidade mecânica, a reabilitação funcional deve ser realizada em primeiro lugar, e se os procedimentos não cirúrgicos falharem, a cirurgia pode ser considerada. Os métodos cirúrgicos podem ser divididos em duas categorias: (1) métodos de reparação anatómica. O método de reparação anatómica foi relatado pela primeira vez pelo Dr. Lennart Brostrom em 1966. Em 1980, Nathaniel Gould modificou a abordagem de Brostrom, suturando a porção lateral do ligamento extensor alucinógeno na fíbula distal para reforçar ainda mais a reparação ligamentar. Este procedimento é frequentemente referido como o procedimento modificado de Brostrom-Gould. A vantagem da reparação anatómica do ligamento lateral é que não sacrifica os seus próprios tecidos. Além disso, como não há efeito de fixação tendinosa, há pouco impacto na biomecânica da articulação do tornozelo e subtalar e não ocorre qualquer rigidez da articulação subtalar. Portanto, tanto nas lesões agudas como na instabilidade crónica, pode ser utilizado primeiro um método de reparação anatómica, seguido de um método de reconstrução não anatómica quando a reparação directa é difícil. Programa de reabilitação pós-cirúrgico Brostrom-Gould modificado Fase 1 (1 semana pós-operatória) 1. Imobilizar o tornozelo numa posição neutra com uma cinta de gesso de vitela 2. Aplicar compressas frias durante 3 dias 3. 2. proibir a inversão e inversão da articulação do tornozelo 3. iniciar uma extensão e flexão suave do tornozelo após 3 semanas 4. iniciar exercícios de força suave do tendão peroneal após 3 semanas Fase 3 (6 semanas após a cirurgia) 1. iniciar exercícios de equilíbrio 2. exercícios de força muscular peroneal 3. Mais de 50 procedimentos cirúrgicos e as suas modificações foram relatados na literatura. Estão subdivididos em 3 categorias, dependendo do material de reconstrução utilizado: 1. utilizando o tendão peroneal 2. o uso de tendões metatarsais, tendões de Aquiles parciais ou enxertos de material livre de autólogos. 3. a utilização de materiais alternativos tais como fibra de carbono, colagénio bovino, etc. O material reconstrutivo mais utilizado ainda é o tendão peroneal. O procedimento Chrisman-Snook envolve cortar 1/2 do tendão curto peroneal da extremidade proximal, passando-o através do forame do colo do talar, depois através do forame da fíbula distal, descendo pelo forame da parede lateral do calcanhar, e finalmente suturando-o até ao tendão curto peroneal. Se o tendão for demasiado curto, também pode ser fixado directamente ao aspecto lateral do calcanhar. Este procedimento utiliza apenas metade do curto tendão peroneal para reduzir o efeito sobre as forças do valgo do tornozelo. O alinhamento do tendão reconstruído segue a direcção anatómica do ligamento original, ou seja, o ligamento talofibular anterior é reconstruído e o ligamento calcanhar-fibular é reconstruído, tornando-o um método de reconstrução não anatómico preferível.