A China é uma das áreas mais atingidas do mundo por acidentes vasculares cerebrais, uma doença comum entre a meia-idade e os idosos, que pode ser fatal ou incapacitante se não for tratada prontamente. Como Director do Departamento de Neurologia do Nono Hospital, Liu Jianren tem experiência no tratamento de AVC e diz que o AVC agudo deve ser tratado de uma forma sensível ao tempo, com trombólise intravenosa disponível dentro de quatro horas e meia após o início e intervenção arterial para abrir os vasos sanguíneos dentro de seis a oito horas.
Rede de tratamento de acidentes vasculares cerebrais
A neurologia é uma disciplina de segundo nível a par da medicina interna principal e lida com muitas doenças como o AVC, epilepsia, encefalite, doenças neurológicas periféricas, tumores cerebrais, doença de Alzheimer, doença de Parkinson, acromegalia e doenças neuromusculares. Destes, o AVC tem as mais altas taxas de morbilidade e mortalidade, e é mais eficaz quando gerido correctamente.
O AVC, também conhecido como AVC, é uma perturbação súbita da circulação sanguínea cerebral, com elevadas taxas de morbilidade, incapacidade e mortalidade, o que o torna uma das maiores ameaças para a saúde humana. O AVC tem uma taxa de incapacidade de até 75% e é a principal causa de morte na China com 1,2 milhões de mortes por ano.
O AVC é dividido em AVC isquémico e AVC hemorrágico, sendo o AVC isquémico (por vezes chamado de enfarte cerebral, enfarte cerebral e embolia cerebral) responsável por cerca de 80% de todos os AVC. Isto refere-se ao amolecimento e necrose do tecido cerebral local devido à circulação sanguínea prejudicada, isquemia e hipoxia. Desenvolve-se principalmente como resultado de aterosclerose e trombose das artérias que fornecem sangue ao cérebro, estreitando ou mesmo ocluindo o lúmen, levando a uma insuficiência cerebral aguda focal de fornecimento de sangue, ou embolias de outras partes do corpo que entram na circulação cerebral através da corrente sanguínea e bloqueiam as artérias cerebrais.
Para a ressuscitação de AVC, o tempo é essencial e deve ser combatido, o que coloca exigências muito elevadas no processo de ressuscitação de AVC.
Às 22 horas do dia 20 de Junho, um paciente do sexo masculino de 51 anos foi transferido urgentemente da sala de urgências de um hospital do distrito de Jiading em Xangai para o departamento de neurologia dos Nove Hospitais de Xangai. No hospital local, o paciente foi diagnosticado com oclusão aguda da artéria basilar, o mais grave de todos os AVC isquémicos (enfarte cerebral). Devido à oclusão da artéria basilar, o paciente sofreu isquemia no tronco cerebral, seguida de vertigens, vómitos, hemiparesia, coma, paragem respiratória e até cardíaca. Os médicos do hospital local informaram o doente que, como a TC mostrou sinais de alta densidade na artéria basilar, sugerindo que a trombose nas grandes artérias era também crítica, a trombólise intravenosa por si só era frequentemente ineficaz e mais adequada para técnicas combinadas de revascularização arteriovenosa, que só são realizadas em muito poucos hospitais, como os Nove Hospitais de Xangai, a toda a hora. Depois de ouvir os médicos locais, a família decidiu enviar imediatamente o doente para o centro de AVC do Hospital de Jiu de Xangai para reanimação.
Após completar as avaliações clínicas e laboratoriais, o pessoal da neurologia e das urgências decidiu realizar a revascularização arteriovenosa combinada. O primeiro passo foi administrar medicamentos trombolíticos intravenosos, e enquanto os medicamentos eram administrados por via intravenosa, o paciente era enviado para a suite interventiva DSA para abertura intra-arterial, onde a imagem da DSA revelou uma oclusão da artéria basilar, o suprimento central mais importante para a respiração e batimentos cardíacos. Os médicos administraram imediatamente a trombólise mecânica. Após 30 minutos, a artéria cerebral vital do paciente foi completamente aberta tanto pela droga como pelo desbridamento mecânico, e o paciente foi rapidamente consciente e transferido em segurança de volta para a enfermaria geral. No dia seguinte, a função neurológica do paciente foi ainda significativamente restaurada, e o membro direito, que tinha sido completamente hemiplégico, começou a mover-se e está agora a recuperar bem após quase seis meses de acompanhamento.
Liu Jianren disse: “Este canal verde rápido e eficaz para o tratamento de AVC foi possível graças à rede de tratamento remoto de AVC estabelecida pelo Hospital Jiu de Shanghai Jiu com o Hospital Central do Distrito de Jiading, Hospital Central do Distrito de Changning e Hospital Pudong Gongli, que permite aos médicos de AVC trocar e melhorar as suas competências online. Também permite que alguns hospitais com condições técnicas limitadas ganhem rapidamente experiência na aceitação de doentes com AVC, e em situações críticas enviem urgentemente doentes críticos para centros de AVC para tratamento posterior”.
É também de notar que através da Remote Stroke Network, os médicos podem comunicar entre si em tempo real através de ferramentas sociais (smartphones) e software como o WeChat, que permite informação médica (texto, imagens radiológicas ou vídeo). Liu Jianren disse: “A troca e discussão de imagens de neurorradiologia CT e MRI, conselhos e consultas sobre condições complexas, e a possibilidade de comunicação em tempo real entre médicos, facilita muito a eficiência do tratamento médico, e permite uma utilização mais eficaz dos recursos médicos, permitindo que médicos de grandes e pequenos hospitais comuniquem e alcancem progressos comuns. Os ‘pacientes críticos e difíceis’ estão concentrados em grandes hospitais com condições médicas mais desenvolvidas”.
Embolização interventiva intra-arterial
Nos últimos 20 anos, não houve nenhum avanço particular no tratamento de doentes com AVC agudos, a não ser a trombólise intravenosa. O advento da intervenção intra-arterial revolucionou os cuidados com os acidentes vasculares cerebrais.
Para acidentes vasculares cerebrais agudos que ocorrem dentro de 4,5 horas após o seu início, a trombólise intravenosa pode ajudar muitos doentes a recuperar”, disse Liu Jianren. No entanto, a trombólise intravenosa tem as suas limitações, tal como não é adequada para doentes com tendência a sangrar, tem uma baixa taxa de abertura em doentes com oclusão aguda de grandes artérias e deve ser dentro de 4,5 horas após o início; é compensada por trombólise arterial ou embolização. Em contraste, a trombólise arterial ou tamponamento tem uma taxa de revascularização superior à trombólise intravenosa, e a trombólise arterial em cima da trombólise intravenosa é altamente benéfica. Em doentes com AVC grave com grandes oclusões arteriais, a combinação destes dois métodos, juntamente com um rápido processo de reanimação, pode ser muito eficaz. A eficácia desta abordagem tem sido comprovada no estrangeiro”.
Como é realmente a embolização interventiva arterial? Liu Jianren disse que a chamada trombectomia interventiva intra-arterial refere-se à utilização dos canais vasculares naturais do corpo, com a ajuda da moderna tecnologia de imagem, para abrir as artérias cerebrais ocluídas do paciente, utilizando pequenos cateteres, stents e outros dispositivos de uma forma minimamente invasiva. Durante o procedimento, um cateter flexível de aproximadamente 0,5 mm de espessura é perfurado através da artéria femoral do paciente. O cateter é guiado através de um micro fio-guia para os vasos arteriais dentro do cérebro, onde a embolia arterial é localizada por contraste, o stent é libertado e a embolia é removida. A anestesia local na punção da artéria femoral é normalmente suficiente, mas é necessária anestesia geral se necessário.
”Os vasos intracranianos são muito delicados, com as paredes das artérias intracerebral a terem apenas 0,09 mm de espessura, um décimo da espessura dos vasos do coração. Operar em artérias cerebrais tão delicadas pode ser arriscado se não se tiver cuidado”. Liu Jianren descreve-o desta forma: “A vida está em jogo, e com a moderna tecnologia de imagem a ampliar várias vezes os sítios vasculares intracranianos, o médico tem de ser muito delicado e gentil para evitar danificar os vasos sanguíneos no cérebro; alguns pacientes sentem algum desconforto ao remover a embolia sob anestesia local, o que é normal”.
Os neurologistas repetem frequentemente a frase que o tempo é essencial no salvamento de doentes com AVC. Um recente estudo de coorte retrospectivo de 58.353 pacientes submetidos a trombólise intravenosa sugeriu que por cada redução de 15 minutos no tempo desde o início até ao tratamento dentro de uma janela de tempo de 4,5 horas, houve uma redução de 4% na mortalidade hospitalar, uma redução de 4% no risco de hemorragia sintomática, e um aumento de 3% nas taxas de saída. Portanto, minimizar esta janela de tempo fará uma diferença significativa nos resultados dos pacientes. Liu diz: “Os doentes com AVC precisam de ter a certeza de que a medicação será administrada dentro de 4,5 horas após o início, e este tempo inclui o tempo gasto na viagem para o hospital, investigações pré-operatórias, etc. Isto requer que os doentes sejam vistos dentro de uma a duas horas após o início. Com a embolização arterial, a janela de tempo do paciente pode ser prolongada em 2-3 horas em cima do original, o que aumentará o número de pacientes que podem ser tratados”.
Os riscos e benefícios andam de mãos dadas
A abordagem arteriovenosa combinada resultou numa taxa muito mais elevada de recanalização dos vasos sanguíneos ocluídos, trazendo muitos doentes de volta à beira da morte. Contudo, a abordagem arteriovenosa combinada exige o estabelecimento de todo um sistema de ressuscitação, que é um teste à gestão hospitalar e a outras capacidades abrangentes.
Sob a coordenação da direcção do hospital, o Hospital de Jiu estabeleceu todo um conjunto de sistemas de tratamento para lidar com acidentes vasculares cerebrais agudos, criou um canal verde de 24 horas, medicina de emergência integrada, radiologia, neurologia e cirurgia, cateterização e outros departamentos, desenvolveu um processo de tratamento científico, e cinco médicos neurologistas experientes que atendem médicos de emergência trabalham em turnos de medicina de emergência para assegurar que os pacientes com acidentes vasculares cerebrais possam ser identificados imediatamente após a chegada ao hospital e que possam ser tratados dentro de uma hora após a chegada. A trombólise intravenosa e a trombectomia arterial são realizadas dentro de uma hora após a chegada.
Devido à natureza súbita dos AVCs, é muitas vezes necessária uma trombólise e uma recuperação urgentes a meio da noite. Em comparação com a trombólise intravenosa anterior, a trombólise arterial requer a cooperação de uma equipa de 120 médicos, médicos de urgência, radiologistas, neurocirurgiões, anestesistas e enfermeiros médicos e técnicos no laboratório de cateterização, e os custos médicos são mais elevados do que os da trombólise intravenosa. Liu Jianren disse: “Após um longo período de ligação, existe agora uma rara compreensão tácita e confiança no processo de trombólise para doentes com AVC, o que melhorou muito a eficiência do tratamento de AVC e ganhou mais tempo precioso para os doentes. Esta cooperação tácita resulta da coordenação eficaz do hospital e da dedicação do pessoal médico e de enfermagem”.
Durante os seus estudos na Alemanha e nos EUA, Liu Jianren tinha visto muitos centros de AVC de renome internacional a praticar activamente a revascularização do AVC, o que fez Liu sentir que a revascularização arteriovenosa combinada era o caminho a seguir para o tratamento do AVC. Ao regressar ao Nono Hospital, começou a realizar a revascularização arterial estática combinada, que está na linha da frente em Xangai.
A emergência de qualquer nova tecnologia é sempre acompanhada de controvérsia. Há algum tempo, a eficácia do tratamento intervencionista para AVC agudo ainda era controversa na comunidade médica. No mês passado, com vários resultados importantes de investigação clínica internacional a provarem a eficácia da trombólise arterial para AVC, os médicos estavam mais confiantes de que “a trombólise intra-arterial, que se revelou eficaz por quatro grandes instituições de investigação internacionais, irá reescrever as directrizes internacionais para o tratamento de emergência de AVC. No ano passado, o número de casos de trombólise intravenosa no Nono Hospital foi de 70, em média dentro de três horas após o seu início, alguns dos quais foram tratamentos arteriais e venosos combinados, o que está entre os mais elevados de Xangai. Em comparação com a taxa anterior de menos de 1% na China, este valor já está bastante avançado. A realização deve-se também à elevada prioridade dada pela liderança do Nono Hospital e à plena coordenação de todos os departamentos”.
É claro que qualquer tratamento vem tanto com riscos como com benefícios. Embora a terapia trombolítica intravenosa tenha sido aprovada pela FDA dos EUA durante 20 anos e seja um tratamento de rotina no estrangeiro, mesmo sem a necessidade de assinatura da família e do paciente antes da administração; ainda enfrenta dificuldades na promoção na China, o que está relacionado com múltiplos factores, tais como o sistema médico e a consciência da doença. Os dados actuais mostram que a trombólise intravenosa é eficaz em 30% dos doentes, mas ainda há 1,5% a 5% de hipótese de hemorragia. Esta resistência objectiva e realista desencoraja os médicos de realizar trombólise e de melhorar o estado do paciente. Alguns médicos simplesmente não o fazem por medo de acidentes. Muitas famílias de doentes também tendem a não compreender. Há, portanto, uma necessidade de melhor educação e comunicação entre as duas partes.
”Ao realizarem intervenções de AVC, os médicos enfrentarão muitos riscos com os seus pacientes e terão de trabalhar até tarde da noite, mas vale a pena um trabalho tão árduo porque beneficia os pacientes”. Segundo Liu Jianren, “Depois de grandes estudos clínicos nos últimos anos terem confirmado que a terapia arteriovenosa combinada é mais benéfica do que prejudicial para os pacientes, é responsabilidade de cada médico utilizar o que funciona para eles”.
Segundo Liu, “a terapia arteriovenosa combinada não é simplesmente uma questão de técnica, mas de responsabilidade. Um bom médico não deve ter apenas uma boa técnica, mas também a bondade do coração de um médico, para assumir a missão de salvar vidas e ajudar os feridos, para ousar assumir a responsabilidade, para não fugir por medo de correr riscos, e a família do paciente é normalmente compreensiva em relação ao médico”.
Liu Jianren está confiante no estabelecimento de um sistema de tratamento de AVC, dizendo: “Com muitos idosos em Xangai e uma elevada incidência de AVC, o departamento de neurologia do Hospital de Jiu desempenhará um papel importante no salvamento de pacientes cerebrovasculares gravemente doentes. Com o estabelecimento do acesso de emergência ao AVC e a popularização de métodos combinados de tratamento arterial e venoso, a taxa de sucesso dos cuidados de emergência com AVC continuará a melhorar. Espera-se também que novos materiais e técnicas sejam desenvolvidos para beneficiar os doentes. A investigação sobre a regularidade das alterações clínicas das doenças e os resultados do tratamento do AVC está actualmente em curso. Com a conclusão da rede de prevenção e tratamento de AVC, o centro municipal de acidentes vasculares cerebrais, representado pelo Nono Hospital, conduzirá activamente os hospitais de nível inferior a construir um sistema de prevenção e emergência de AVC, melhorará a normalização da prevenção e tratamento de AVC nos hospitais do condado, e mudará gradualmente a filosofia dos médicos e pacientes, para que mais pacientes tenham a oportunidade de ser tratados eficazmente”.