I. Visão Geral
As lesões da medula espinal são comuns em cirurgia ortopédica ou da coluna vertebral e são frequentemente causadas por fracturas ou mesmo deslocamentos da coluna devido a acidentes de automóvel, quedas, lesões relacionadas com o trabalho e actividades desportivas, que não só prejudicam a estabilidade da coluna vertebral, como também podem comprimir a medula espinal e causar danos nos nervos. As lesões da medula espinal são graves e complexas, frequentemente combinadas com lesões torácicas, abdominais e dos órgãos pélvicos, que são difíceis de gerir e têm frequentemente complicações graves, que podem ser fatais e resultar frequentemente em paraplegia e num mau prognóstico. Nos últimos anos, à medida que envelhecemos, as fracturas por compressão da coluna osteoporótica resultantes de traumas menores tornaram-se cada vez mais importantes, e estas lesões têm geralmente um bom prognóstico mas requerem um tratamento activo da osteoporose.
Apresentação clínica
1. fracturas da coluna vertebral
(1) História de traumas graves, tais como queda de altura, objecto pesado a atingir a cabeça, pescoço, ombro e costas, acidente de viação, acidente de trânsito, etc. No caso de fracturas por compressão osteoporótica da coluna vertebral em idosos, o trauma é geralmente menor e por vezes não há um historial óbvio de trauma.
(2) O paciente tem dor localizada, movimento prejudicado, incapacidade de se levantar e dificuldade em virar. Há pressão localizada ou dor instantânea, por vezes com inchaço localizado, hematomas subcutâneos, e deformidade de protrusão posterior.
(3) Deve ser prestada atenção à presença de lesões combinadas de órgãos torácicos, abdominais e pélvicos, uma vez que as lesões múltiplas são propensas ao choque e à ameaça de vida. As fracturas da coluna toracolombar podem também causar distensão abdominal e dor, e precisam de ser distinguidas das lesões de órgãos abdominais.
2. lesões combinadas da medula espinal
(1) Período de choque espinal-medula: inibição temporária da sensação, movimento, reflexos e funções autonómicas podem ocorrer quando a medula espinal está traumatizada, o que é chamado choque espinal-medula. Durante o choque espinal, a paralisia flácida ocorre abaixo do nível de lesão, com perda de sensibilidade e incapacidade de controlar os movimentos intestinais. 2-4 semanas depois, a paralisia espástica pode desenvolver-se, manifestada pelo aumento do tónus muscular, reflexos hiperactivos dos tendões e sinais patológicos.
(2) Manifestações da fase de choque pós-medula espinal.
(1) Lesão completa da medula espinal, paralisia completa abaixo do plano da lesão, perda completa da sensação profunda e superficial, nível 0 de força muscular.
(2) Lesão incompleta da medula espinal, manifestada como disfunção sensorial e motora incompleta.
(3) Atraso da lesão medular: não há sintomas neurológicos nas fases iniciais da lesão, mas após vários meses ou anos, o envolvimento da medula espinal e mesmo a paralisia aparecem gradualmente. Há muitas causas de lesão retardada, incluindo compressão da medula espinal devido à hérnia de disco, instabilidade espinal, angulação, desgaste da medula espinal devido ao deslocamento, e fractura da medula espinal com crostas ósseas excessivas que crescem no canal espinal para comprimir a medula espinal.
Diagnóstico
1.Neurological exame
O exame neurológico deve prestar atenção à distinção entre choque espinal, lesão incompleta da medula espinal e lesão completa da medula espinal. No caso de lesão cauda equina, deve ser prestada atenção à verificação da sensação perineal e do reflexo anal.
2. exame radiográfico
Para além das habituais radiografias da coluna vertebral frontal e lateral, devem ser efectuados exames de TC para determinar até que ponto a fractura deslocada invadiu o canal medular e para detectar discos ósseos ou intervertebrais protuberantes no canal medular. A RM, se possível, é extremamente valiosa na determinação do estado da lesão medular, pois pode mostrar edema e hemorragia precoces, bem como várias alterações patológicas na lesão medular.
3.Evoked Exame de Potencial
O exame potencial evocado deve ser realizado quando possível, o que é útil para determinar a extensão da lesão medular.
IV. Tratamento
1.First ajuda e transporte
Os primeiros socorros e o transporte inadequados podem agravar as lesões da medula espinal. Não utilizar uma maca macia, utilizar uma tábua de madeira para transportar, para fazer a pélvis, os membros como um movimento de rolamento axial completo para a tábua. Evitar torções ou flexões do tronco, e proibir o método de segurar o chão ou uma pessoa a levantar a cabeça e uma pessoa a levantar as pernas. Para lesões da coluna cervical, segurar a cabeça e rolar em linha com o tronco com uma ligeira tracção ao longo do eixo longitudinal. Observar a obstrução das vias respiratórias durante a elevação e removê-la atempadamente. Verificar se há alterações na respiração, ritmo cardíaco e pressão arterial.
2.General princípios de tratamento
(1) Para fracturas estáveis da coluna sem lesão neurológica, é frequentemente utilizado um tratamento conservador, com cinta ortopédica externa durante 4 a 8 semanas, seguido de treino de reabilitação.
(2) Para fracturas e luxações instáveis da coluna vertebral, especialmente quando acompanhadas de lesão nervosa, a cirurgia é frequentemente utilizada para facilitar a recuperação da lesão medular e para prevenir complicações.
(3) Princípios do tratamento de lesões da medula espinal.
(i) Aqueles com compressão da medula espinal devem ser cirurgicamente libertados da compressão.
(2) tratamento não cirúrgico para as pessoas com choque medular e sem sinais de compressão, com observação atenta.
(③) A transecção completa da medula espinal não deve ser descomprimida, mas a fixação interna é viável para fracturas instáveis a fim de facilitar os cuidados.
(iv) O tratamento farmacológico é viável nas fases iniciais da lesão, utilizando metilprednisolona, dexametasona, taquifilaxia, manitol, gangliosides, etc.
⑤ Prevenção de várias complicações, com particular atenção à prevenção de infecções respiratórias e urinárias, úlceras de decúbito e trombose venosa profunda.
(vi) Manter as vias respiratórias abertas em casos de lesão da polpa cervical e realizar traqueotomia, se necessário.
(7) Oxigenoterapia hiperbárica e terapia de apoio sistémico.
3.Surgical tratamento
(1) Princípios do tratamento cirúrgico: tentar restaurar a função da medula espinal lesada e aumentar a recuperação da lesão medular reversível; reconstruir a estabilidade da coluna vertebral para proporcionar um ambiente ideal para a recuperação neurológica e prevenir o agravamento progressivo da lesão; prevenir complicações e reduzir a taxa de morbilidade e mortalidade.
(2) Cirurgia posterior: a cirurgia posterior na coluna toracolombar é menos traumática, menos hemorragia e mais fácil de operar do que a cirurgia anterior, e a fixação e reposicionamento precoce da instrumentação posterior permite a descompressão indirecta do canal raquidiano. A técnica de fixação posterior de segmento curto está agora bastante madura, e para fracturas de instabilidade ligeira a moderada, a fixação de segmento único através da coluna lesionada também alcançou resultados satisfatórios, com menos impacto nos segmentos adjacentes e mais de acordo com o conceito de minimamente invasivo. Com a melhoria contínua do método de descompressão anterior lateral posterior, o efeito de descompressão foi significativamente melhorado, enquanto os resultados clínicos da fusão póstero-implantar de descompressão posterior e da fusão póstero-implantar anterior já não são significativamente diferentes quando se realiza a fusão intervertebral póstero-lateral ou mesmo transforaminal. Portanto, desde que as indicações sejam devidamente seleccionadas, a fixação interna de descompressão posterior continua a ser o método preferido para a cirurgia de fractura toracolombar.
(3) Cirurgia anterior: A vantagem da cirurgia anterior é que o lado anterior do canal raquidiano pode ser totalmente descomprimido sob visão directa, e a deformidade pode ser corrigida e fixada e fundida ao mesmo tempo, mas a cirurgia anterior da coluna toracolombar é muito traumática e hemorrágica. Actualmente, as indicações para cirurgia anterior são: aqueles com síndrome de lesão medular anterior após lesão medular; aqueles que ainda têm pressão residual sobre a compressão anterior após cirurgia posterior; e os pacientes com paralisia incompleta com compressão anterior.
(4) Escolha da abordagem anterior e posterior: A escolha da abordagem anterior e posterior é mais controversa no caso de cirurgia de fractura toracolombar. Em geral, a deficiência neurológica incompleta com confirmação por imagem da compressão anterior requer normalmente descompressão anterior; a cirurgia posterior é normalmente necessária em casos de ruptura do complexo ligamentar posterior; e a cirurgia combinada anterior e posterior é normalmente necessária em casos em que ambos os tipos de deficiência estão presentes.
(5) Vertebroplastia: Com o desenvolvimento da cirurgia minimamente invasiva, a vertebroplastia translaminar percutânea (PVP) e a cifoplastia translaminar percutânea com balão expansível (PKP) são amplamente utilizadas na prática clínica para tratar fracturas osteoporóticas primárias ou secundárias da coluna vertebral com sintomas dolorosos. O procedimento é altamente eficaz e devem ser tomadas precauções para evitar complicações tais como fugas de cimento ósseo.
V. Reabilitação
Orientação e ajuda precoce e correcta para a formação funcional de pacientes paraplégicos, reabilitação psicológica para mobilizar a iniciativa subjectiva do paciente e reforçar a vontade de ultrapassar dificuldades, de modo a que possam adaptar-se à vida e ao trabalho após a alta o mais cedo possível. O conteúdo inclui: autogestão da saúde ao longo da vida, tal como gestão do tracto urinário, prevenção da gestão da comorbilidade; formação funcional, incluindo autocuidado; formação profissional, para que possam ser auto-suficientes e contribuir para a sociedade, etc.