A osteonecrose da cabeça femoral (ONFH), também conhecida como necrose isquémica da cabeça femoral (AVN), é uma doença comum e difícil de tratar no campo da ortopedia
Definição: ONFH é uma doença em que o fornecimento de sangue à cabeça femoral é interrompido ou danificado, causando a morte e subsequente reparação de células ósseas e componentes da medula óssea, o que subsequentemente leva a alterações estruturais na cabeça femoral, colapso da cabeça femoral e disfunção articular.
A ONFH pode ser dividida em duas categorias principais: traumática e não-traumática. A primeira é principalmente causada por traumatismo da anca, como a fractura do colo do fémur e a luxação da anca, enquanto as principais causas da segunda na China são a aplicação de corticosteróides e o abuso de álcool.
Critérios de diagnóstico
Especialistas sugerem que os critérios de diagnóstico propostos pelo Instituto Japonês para o Estudo da Osteonecrose (JIC) e Mont sejam integrados para formular os critérios de diagnóstico na China.
I. Critérios principais
1. sintomas clínicos, sinais e história: artralgia principalmente nas zonas da virilha e da anca e coxa, rotação interna restrita da articulação da anca, história de traumatismo da anca, história de aplicação de corticosteróides, história de abuso de álcool.
2. alterações radiográficas: colapso da cabeça femoral sem estreitamento do espaço articular; zona esclerótica de demarcação dentro da cabeça femoral; zona de raios X translúcida do osso subcondral (sinal crescente, fractura subcondral).
3, O scan nuclear mostra áreas frias dentro de áreas quentes dentro da cabeça femoral.
4, fase ponderada T1 da RM da cabeça femoral mostra uma banda de sinal baixo (tipo de banda) ou fase ponderada T2 com um sinal de linha dupla.
5. biopsia óssea mostra mais de 50% de focos de vacuações osteocitárias nos trabéculos e envolvimento de múltiplos trabéculos adjacentes com necrose da medula óssea.
Critérios secundários As radiografias mostram o colapso da cabeça femoral com estreitamento do espaço articular, esclerose cística ou salpicada dentro da cabeça femoral, e achatamento da parte superior externa da cabeça femoral. A ressonância magnética mostra um tipo de banda com intensidade de sinal baixa homogénea ou heterogénea sem fase T1.
O diagnóstico é confirmado pelo cumprimento de dois ou mais dos critérios primários. O cumprimento de um critério principal, ou ≥4 critério secundário positivo (incluindo pelo menos uma alteração radiográfica positiva), é provável que seja diagnóstico.
Pontos-chave de cada método de diagnóstico
A necrose da cabeça femoral pode ser diagnosticada através da anamnese, exame clínico, raio-X, ressonância magnética (RM), varredura nuclear, tomografia computorizada (TC) e outros métodos.
A. Diagnóstico clínico Deve ser feita uma história cuidadosa, incluindo história de traumatismo da anca, aplicação de corticosteróides, consumo de álcool ou anemia. Os sintomas clínicos devem incluir a localização e a natureza da dor, e a relação com o suporte de peso. O exame físico deve incluir o movimento rotativo da articulação da anca.
Os primeiros sintomas clínicos de necrose da cabeça femoral não são típicos. A rotação interna da articulação da anca que leva à dor é o sintoma mais comum. Após o colapso da cabeça femoral, o alcance do movimento da articulação da anca pode ser limitado.
Sinais :Dor de pressão profunda localizada, dor de pressão na paragem do músculo adutor, alguns pacientes podem ter dor de percussão axial positiva. Nas fases iniciais, a anca é dolorosa, o sinal de Thomas e o teste de 4 letras são positivos; nas fases finais, a cabeça do fémur é colapsada, a anca é deslocada, o sinal de Allis e o teste de independência de uma única perna são positivos. Outros sinais incluem raptos limitados, rotação externa ou interna, encurtamento do membro afectado, atrofia muscular e até sinais de subluxação. Se a articulação da anca for deslocada, pode haver um deslocamento para cima da linha Nelaton, a base do triângulo de Bryant é inferior a 5 cm, e a linha Shenton não é contínua.
As radiografias são difíceis de diagnosticar nas fases iniciais (fase 0 e I) do ONFH, mas podem mostrar alterações positivas na fase II e superiores, tais como bandas escleróticas, alterações císticas no raio-X, esclerose salpicada, fracturas subcondral e colapso da cabeça femoral. Recomenda-se a realização de radiografias tanto em vista lateral posteroanterior (ortogonal) como em vista lateral de rã, sendo esta última mais capaz de mostrar as alterações na área necrótica da cabeça femoral.
Necrose da cabeça femoral em raio-x
A fase T1 do típico ONFH caracteriza-se pela epífise residual da cabeça femoral, bandas de sinal baixo adjacentes ou que atravessam a epífise, e bandas de sinal baixo que circundam áreas de sinal alto ou áreas de sinal misto. A sequência recomendada é ponderada em T1 e T2, com a adição de supressão de lípidos T2 ou sequências curtas de recuperação de inversão T1 (STIR) para lesões suspeitas. As varreduras coronais e transversais são geralmente utilizadas, e podem ser adicionadas varreduras sagitais adicionais para uma estimativa mais precisa do volume necrótico e para uma visualização mais clara da lesão. A ressonância magnética com melhoria de rolos é particularmente útil para a detecção precoce do ONFH.
Nuclides scans Os Nuclides scans têm alta sensibilidade mas baixa especificidade para o diagnóstico precoce do ONFH. Um scan de difosfato de 99Tc pode confirmar o diagnóstico se houver áreas frias na zona quente. No entanto, a concentração de nuclídeos por si só (zona quente) deve ser diferenciada de outras doenças da anca. Este teste pode ser utilizado para rastrear lesões e para procurar focos necróticos em vários locais. A tomografia por emissão de fotões simples (SPECT) pode aumentar a sensibilidade, mas a especificidade ainda não é elevada.
A tomografia computorizada pode ajudar a identificar a lesão e escolher o método de tratamento.
Necrose da cabeça femoral TAC
Tratamento da osteonecrose da cabeça femoral
Não há cura única para ONFH de diferentes tipos, fases e volumes de necrose, e um plano de tratamento razoável deve ter em conta a fase, o volume da necrose, a função articular e a idade e ocupação do paciente.
Tratamento não cirúrgico da necrose da cabeça femoral É importante notar que a eficácia do tratamento não cirúrgico do ONFH é ainda imprevisível.
I. Sustentação de peso protectora Ainda há um debate académico sobre se este método pode reduzir o colapso da cabeça femoral. O uso de uma muleta dupla pode ser eficaz na redução da dor, mas o uso de uma cadeira de rodas não é defendido.
Para a fase inicial (fase 0, I, II) ONFH, podem ser utilizados agentes anti-inflamatórios e analgésicos não esteróides. Para uma coagulação elevada e um estado fibrinolítico baixo, pode ser utilizada heparina molecular baixa e a correspondente medicina herbal chinesa.
A fisioterapia inclui ondas de choque externas, campo eléctrico de alta frequência, oxigénio hiperbárico, terapia magnética, etc., que são úteis para aliviar a dor e promover a reparação óssea. Tratamento cirúrgico da necrose da cabeça femoral A maior parte dos pacientes com ONFH serão submetidos a tratamento cirúrgico, que inclui tanto a cirurgia para preservar a própria cabeça femoral do paciente como a artroplastia artificial da anca. A cirurgia para preservar a cabeça femoral inclui descompressão do núcleo medular, enxerto ósseo e osteotomia, e é indicada para pacientes com ONFH nas fases I, II e início III de ARCO, com um volume de necrose de 15% ou mais. Se apropriado, a artroplastia artificial pode ser evitada ou atrasada.
I. Descompressão do núcleo femoral Recomenda-se uma perfuração orientada fluoroscopicamente de múltiplos furos com uma agulha fina de aproximadamente 3 mm de diâmetro. Isto pode ser combinado com transplante autólogo de células de medula óssea e implantação de proteína morfogenética óssea (BMP). Este tratamento não deve ser utilizado em fases avançadas (fases III e IV).
Enxerto ósseo autólogo com vasos sanguíneos Os procedimentos mais frequentemente utilizados são o enxerto de fíbula com vasos sanguíneos e o enxerto ósseo ilíaco com vasos sanguíneos, que são adequados para as fases II e III ONFH. Contudo, estes procedimentos podem levar a complicações na área doadora, e são altamente invasivos, têm um longo tempo operativo e variam muito na eficácia.
A enxertia óssea sem vasos sanguíneos é mais comummente utilizada em enxerto ósseo trans-trocantérico de descompressão e em enxerto ósseo trans-femoral de descompressão da cabeça do pescoço. Os métodos de enxerto ósseo incluem enxerto ósseo de compressão, enxerto ósseo de suporte, etc. Os materiais de enxertia óssea utilizados incluem osso esponjoso autólogo, osso aloenxerto e materiais substitutos do osso. Estes procedimentos são adequados à fase II e à fase inicial III ONFH, e são mais eficazes a médio prazo se aplicados adequadamente.
As osteotomias são realizadas para remover a área necrótica da zona de suporte de peso da cabeça femoral e para remover a área não necrótica da zona de suporte de peso. As osteotomias utilizadas na prática clínica incluem osteotomias internas ou externas e osteotomias rotacionais transfemorais. Este método é adequado para a fase II ou para a fase inicial a média III ONFH com necrose moderada, e pode representar um desafio técnico para a artroplastia subsequente.
V. Substituição artificial da articulação Uma vez que a cabeça femoral tenha sofrido um colapso acentuado (fase final III, fase IV, fase V) e a função ou dor articular seja mais grave, a substituição artificial da articulação deve ser escolhida. Para pacientes com menos de 50 anos de idade, a substituição limitada da superfície da cabeça femoral, a substituição da superfície metal-metal ou a substituição da cabeça femoral de dupla acção são opções. Estas artroplastias são procedimentos transitórios que preservam mais osso para posterior revisão, mas cada uma tem as suas próprias indicações, requisitos técnicos e complicações e devem ser escolhidas com cuidado.
A artroplastia demonstrou ser eficaz no ONFH avançado, e é geralmente aceite que as próteses não cimentadas ou híbridas têm melhores resultados a médio e longo prazo do que as próteses cimentadas. A substituição artificial da articulação para necrose da cabeça femoral é diferente da artroplastia para outras doenças e algumas questões relevantes devem ser notadas.
1. doentes com aplicação prolongada de corticosteróides ou doença subjacente que necessitem de tratamento continuado, pelo que a taxa de infecção é aumentada;
2. não portador de peso a longo prazo, osteoporose e outras razões que podem levar a uma fácil penetração da prótese no acetábulo;
3. o facto da cabeça femoral ter sido preservada para cirurgia pode causar várias dificuldades técnicas.
Além disso, há: remoção de osso morto e reconstrução da cabeça femoral preenchida com cimento
Além disso, há controvérsia nos círculos académicos relativamente ao tratamento do ONFH assintomático. Alguns estudos sugerem que o ONFH com grande volume necrótico (>30%) e necrose localizada na zona de suporte de peso deve ser tratado agressivamente e não deve esperar pelo aparecimento dos sintomas.
Opções de tratamento para diferentes fases de necrose da cabeça femoral
Para a fase 0 ONFH não-traumática, se o diagnóstico for confirmado de um lado e a fase 0 for altamente suspeita do lado oposto, é aconselhável uma observação atenta e recomenda-se um acompanhamento por ressonância magnética de 6 em 6 meses.
Se as fases I ou II ONFH forem assintomáticas, sem peso, com lesões <15%, podem ser observadas de perto e acompanhadas regularmente; as pessoas com sintomas ou lesões >15% devem ser activamente tratadas com cirurgia ou medicação de preservação das articulações.
As fases IIIA e IIIB ONFH podem ser tratadas com osteotomia, osteotomia, substituição de superfície limitada, ou tratamento conservador para aqueles com sintomas ligeiros.
Em pacientes de fase IIIC e IV ONFH com sintomas ligeiros e idade jovem, a cirurgia de preservação das articulações pode ser escolhida, enquanto outros pacientes podem optar pela substituição da superfície e artroplastia total da anca.
Avaliação da eficácia
A avaliação da eficácia do ONFH pode ser dividida em avaliação clínica e avaliação por imagem. As alterações clínicas e de imagem não estão completamente sincronizadas no mesmo paciente, pelo que devem ser avaliadas separadamente. A avaliação clínica baseia-se na pontuação da função da anca (por exemplo, pontuação Harris, pontuação SF-36, etc.) e deve ser avaliada caso a caso de acordo com a mesma fase, área de necrose semelhante e o mesmo método de tratamento. A avaliação por imagem pode ser feita usando radiografias com modelos de jardim concêntricos para observar alterações no perfil da cabeça femoral, espaço articular e acetábulo. A RM deve ser usada para a avaliação de lesões até à fase II.