Indicações
1. pedras ureterais de diâmetro superior a 1 cm, ou com superfície irregular e forma poligonal.
2.Ureteral Estruturas ou pedras numa posição fixa (devido a múltiplos episódios de infecção que resultam em fortes aderências causadas por inflamação local).
3. pedras ureterais combinadas com infecção que não foi tratada, ou combinada com hidronefrose, o que constitui uma séria ameaça à função renal.
4. obstrução bilateral de pedra ureteral causadora de bloqueio urinário
Preparação antes da cirurgia
No dia da cirurgia, deve ser tirada uma película simples do abdómen para determinar a localização da pedra e se esta foi expulsa do corpo.
Anestesia
Anestesia epidural ou lombar.
Selecção da posição cirúrgica
Para a litotomia ureteral superior, é utilizada a mesma posição que para a nefrectomia. Para a litotomia ureteral média e inferior, a posição é supina, com o lado do doente ligeiramente elevado.
Expor o ureter
Exposição do ureter superior.
(1) Incisão: desde a ponta da 12ª costela ou ligeiramente abaixo, até pouco acima da espinha ilíaca superior anterior.
(2) Incisão da musculatura: o músculo abdominal oblíquo externo, o músculo abdominal oblíquo interno e o músculo transversus abdominis são incisados. Ao cortar o músculo transversus abdominis, toma-se o cuidado de evitar lesões no nervo subcostal, vasos sanguíneos, o nervo ilíaco abdominal inferior e o nervo ilíaco inguinal.
(3) Revelando o ureter superior (Figura 1): após entrar no espaço retroperitoneal, o ureter é visível em frente do músculo lombar maior retroperitoneal, e a artéria e veia espermática interna (ou artéria e veia ovariana) atravessa o ureter, que deve ser protegido para evitar lesões.
Figura 2: Exposição do uréter médio (diagrama)
Expor o uréter médio.
(1) Incisão: dois dedos acima do ponto médio da crista ilíaca, seguindo a linha muscular oblíqua externa até à linha semilunar da borda externa do músculo rectus abdominis.
(2) Incisão da musculatura: incisão do abdómen oblíquo externo, abdómen oblíquo interno e músculos abdominais transversais para aceder ao espaço retroperitoneal.
(3) Revelando o uréter central (Fig. 2): o peritoneu e o conteúdo abdominal são puxados para dentro; aqui o uréter é frequentemente mucoso até ao peritoneu e é facilmente arrancado com o peritoneu e não é facilmente encontrado. Os vasos intra-serosos (ou intra-ovarianos) atravessam as artérias e veias ilíacas no lado inferior exterior desta secção do ureter.
Fig. 3: Expondo as artérias e veias por baixo da parede abdominal (diagrama)
Exposição do uréter inferior.
(1) Incisão: começando aproximadamente 2 cm medialmente acima da coluna ilíaca superior anterior, é feita uma incisão curva para baixo em direcção à linha média abdominal até 1 cm acima da sínfise púbica.
(2) Incisão da musculatura: o músculo abdominal oblíquo externo é incisado ao longo da faixa muscular, o músculo abdominal oblíquo interno e o músculo abdominal transversal são cortados, depois o tendão articular é cortado transversalmente, e a bainha anterior do músculo rectus abdominis pode ser incisada se necessário. Após a incisão do músculo, as artérias e veias da parede abdominal inferior podem ser vistas no canto inferior da incisão (Fig. 3) e devem ser evitadas. Também podem ser ligadas e cortadas, se necessário, para facilitar a operação.
(3) Expondo o uréter inferior (Fig. 4): Na parte inferior do uréter, existem artérias e veias uterinas nas mulheres, e vas deferentes e artérias e veias espermáticas internas nos homens, que devem ser protegidas durante a separação.
Fig. 4: Revelação do uréter inferior (esquema)
Identificar o local da pedra
Quando palpada com o dedo ao longo do ureter, uma massa dura saliente pode muitas vezes ser sentida, que é o local de uma pedra embutida. Se isto não for imediatamente claro, deve ser sempre consultado um raio-X e o tecido que rodeia o ureter deve então ser separado de forma romba.
Dissecação do uréter e remoção da pedra
Uma faixa de gaze é colocada na parte superior e inferior da pedra para puxar o ureter para evitar que a pedra escorregue para longe. Um penso de gaze é colocado à volta do ureter para evitar a contaminação com pus ou urina quando o ureter é incisado. O ureter na pedra é então incisado longitudinalmente (Figura 5) e a pedra é removida com um hemostato curvo ou uma pinça (Figura 6).
Fig. 5:Incisão do ureter (esquema)
Sondar o ureter
Aspirar a urina transbordante com um dispositivo de sucção. Um cateter ureteral é inserido para cima e para baixo através da incisão ureteral, até à pélvis renal e até à bexiga, para explorar o ureter em busca de pedras, estrangulamentos ou outras causas de obstrução.
Suturar o ureter
O ureter é fechado com 2-3 suturas interrompidas usando uma pequena agulha curva através de sutura intestinal 3-0 (imagem panorâmica). As suturas só devem ser passadas através da camada exterior e da camada muscular e não através da mucosa para evitar a recorrência de pedras. A almofada protectora de gaze à volta da incisão é removida, a sutura ureteral é coberta com tecido gordo circundante e o tecido gordo é fixado com 1 a 2 pontos de tripa.
Se o local da pedra ureteral estiver fortemente inflamado, é feita uma pequena incisão adicional na extremidade superior da incisão ureteral e um cateter ureteral de tamanho 4-5 é inserido na pélvis renal como drenagem, quer através da incisão original na parede abdominal, quer através de uma pequena incisão adicional.
Figura 6: Remoção da pedra (diagrama)
Sutura da incisão
Após verificação da ferida quanto a sangramento e retenção de corpos estranhos, é colocado um dreno de cigarro junto à incisão ureteral. A mesa é achatada e o músculo, tecido subcutâneo e pele são suturados camada a camada.
Precauções durante a cirurgia
1. evitar apertar com força ao sondar a localização da pedra durante a cirurgia, o que pode causar o seu escorregamento. Uma vez que tenha escorregado, devem ser tiradas películas planas intra-operatórias do rim, ureter e bexiga para determinar o local oculto da pedra.
2. o local de extracção da pedra ureteral deve ser incisado longitudinalmente e suturado transversalmente para evitar a estenose cicatricial pós-operatória da incisão ureteral e a formação de hidronefrose.
3. após a sutura do ureter, quer se deixe ou não um cateter de suporte, deve ser colocado um tubo de drenagem correspondente nas proximidades para drenar a urina a fim de evitar fugas locais.
Tratamento pós-cirúrgico
1. prestar atenção à hemorragia e hematúria da ferida.
2. incentivar o doente a beber mais água.
3. continuar a dar tratamento anti-infeccioso.
4.If A drenagem ureteral é colocada, normalmente é removida 9 a 10 dias após a cirurgia. Após a remoção, há uma pequena quantidade de perda de urina da ferida, que pode na sua maioria curar por si só após alguns dias, mas alguns podem atrasar a cura até 2 a 3 semanas mais tarde.
5. a drenagem do cigarro é normalmente removida 3 dias após a cirurgia. Se houver fugas de urina e outras condições, o tempo de colocação pode ser prolongado adequadamente.