A urolitíase é uma doença comum da urologia, com uma taxa de prevalência de 5-10%. Na China, os doentes com urolitíase representam quase um quarto dos doentes internados em urologia, afectando gravemente a saúde das pessoas. Nos últimos anos, a urologia chinesa desenvolveu-se rapidamente e vários métodos de tratamento de cálculos foram basicamente alinhados com as normas internacionais, mas a escolha dos métodos de tratamento ainda não foi normalizada, levando ao problema de alguns hospitais escolherem os métodos de tratamento a seu bel-prazer ou escolherem os métodos de tratamento de acordo com as suas condições médicas. A fim de normalizar o tratamento dos cálculos, compilámos e reunimos as directrizes para o diagnóstico e tratamento da urolitíase publicadas pelo Congresso Europeu Anual de Urologia de 2005, esperando que a normalização do tratamento da urolitíase na China seja útil. 1, Introdução A urolitíase sempre ocupou uma posição importante na prática clínica. O risco de desenvolver cálculos ao longo da vida de uma pessoa varia entre 5 e 10%. A incidência é maior nos homens do que nas mulheres, com um rácio de cerca de 3:1, e a idade máxima de início é 40-50 anos. Qualquer tipo de cálculo pode recorrer, e os cálculos recorrentes são comuns na prática clínica e constituem o foco do tratamento e da prevenção. 2. classificação dos doentes com cálculos Com base na composição química dos cálculos e na gravidade da doença, podemos classificar os doentes com cálculos em diferentes tipos (ver Quadro 1). Quadro 1: Classificação dos doentes com cálculos Descrição Abreviatura Cálculos infecciosos INF Cálculos não-cálcicos Ácido úrico/urato de sódio/amónio UR Cálculos de cistina CY Doentes com cálculos iniciais, sem cálculos residuais S 0 Doentes com cálculos iniciais, com cálculos residuais S res Cálculos recorrentes Doentes com cálculos recorrentes com doença ligeira, sem cálculos residuais S m-0 Doentes com cálculos recorrentes com doença ligeira, com cálculos residuais S m-res Doentes com cálculos recorrentes com Doentes com cálculos com doença grave, com ou sem cálculos residuais R s Doentes com cálculos com factores de risco especiais, independentemente de outras categorias definidas Risco 3. Factores de risco para a formação de cálculos Devido à presença de uma série de factores de risco especiais, alguns doentes requerem uma atenção especial (ver Quadro 2). Tabela 2: Factores de risco especiais para a formação de cálculos Idade precoce na formação de cálculos (<25 anos) Os cálculos contêm fosfato de cálcio di-hidratado Apenas um rim é funcional Doenças associadas à formação de cálculos: hiperparatiroidismo, acidose tubular renal, bypass ileojejunal, doença de Crohn, ressecção intestinal, má absorção, sarcoidose, hipertiroidismo Tratamentos farmacológicos associados à formação de cálculos: Suplementos de cálcio e vitamina D, doses elevadas de vitamina C (4 g/dia), sulfonamidas. Anomalias anatómicas associadas à formação de cálculos: dilatação tubular renal (MSK), estenose da junção pielo-ureteriana (UPJ), divertículo calicinal/quisto calicinal, estenose ureteral, refluxo vesicoureteral, rins em ferradura, quistos ureterais 4, DIAGNÓSTICO 4.1 Diagnóstico por imagem Em doentes com cálculos renais, uma vez desenvolvida a cólica renal, esta manifesta-se geralmente como uma dor lombar caraterística, Os vómitos e a febre baixa podem estar associados a um historial de doença dos cálculos. O diagnóstico clínico depende de métodos de imagem adequados. Em doentes com febre ou rins isolados, ou quando o diagnóstico de urolitíase é incerto, a imagiologia é essencial. As investigações de rotina incluem radiografia abdominal simples (KUB) + ultrassonografia, urografia excretora (IVU) ou TC espiral sem contraste. As contra-indicações para IVU incluem: ● Alergia a meios de contraste ● Níveis de creatinina sérica >200 μmol/L ● Utilização de mefloquina ● Leucemia mieloide As investigações especiais que podem ser realizadas nesta fase do procedimento incluem: ● Cis-flebografia retrógrada ou percutânea ● Varrimento de radionuclídeos 4.2 Laboratórios Tabela 3: Análises em doentes com cálculos não complicados Análise de cálculos Análise de sangue Análise de urina Análise de cálculos (pelo menos um cálculo) em cada doente Cálcio Albumina Creatinina Uratob Jejum, amostra de urina matinal Teste de tira: PH Leucócitos/bactérias Teste de cistinad a Teste de concentração de cálcio+albumina ou cálcio livre b Análise opcional c Cultura de urina se estiver presente bacteriúria d Se a cistina não puder ser excluída por outros meios, pode ser necessária uma cultura de urina. Análise da cistina na urina se a cistinúria não puder ser excluída por outros meios Quadro 4: Análises em doentes com cálculos complexos Análise das pedras Análise do sangue Análise da urina Análise das pedras em cada doente (pelo menos uma pedra analisada) Cálcio Albumina Creatinina Uratob Potássio Jejum, amostra de urina de manhã Teste de tira: PH Leucócitos/bacteriáceas Teste de cistinad Colheita de 24 urinas desaparecidasc Enviado para análise de: cálcio urinário, oxalato urinário, citrato urinário, citrato urinário, citrato urinário, citrato urinário, citrato urinário, citrato urinário, citrato urinário, citrato urinário, citrato urinário, cistina urinária citrato urinário, ácido úrico urináriod, creatinina urinária, volume de urina, magnésio urináriob,e, fósforo urináriob,e,f, ureia urináriaab,f, sódio urináriob,f, cloro urináriob,f, ensaio de potássio urináriob,f a Ensaio de concentração de cálcio+albumina ou ião cálcio livre b Análises facultativas c A urina de 24 horas pode ser substituída por urina de um determinado período do dia d Amostras de urina que não tenham sido acidificadas e Os ensaios de magnésio urinário e de fósforo urinário são utilizados para avaliar, respetivamente f Ensaio do ácido úrico urinário, fósforo urinário, sódio urinário e potássio urinário em resposta a factores dietéticos Quadro 5: Análises para uma avaliação metabólica atempada do doente relacionada com a classificação dos cálculos Classificação Análise do sangue Análise da urina Acompanhamento preventivo Cálculos infecciosos Creatinina sanguínea Cultura de urina, PH Necessário Cálculos de ácido úrico Ácido úrico sanguíneo, creatinina sanguínea Ácido úrico urinário, PH Necessário Cálculos de cistina Creatinina sanguínea Cistina, PH Necessário Assim Necessário ( Sres Necessário (ver Tabela 4) Necessário (ver Tabela 4) Necessário (ver Tabela 4) Necessário Rm-o Necessário (ver Tabela 3) Urinálise parcial (ver Tabela 3) Não Necessário Rm-res Necessário (ver Tabela 4) Necessário (ver Tabela 4) Necessário Rs Necessário (ver Tabela 4) Necessário (ver Tabela 4) Necessário Risco Necessário (ver Tabela 4) Necessário (ver Tabela 4) Necessário 5. TRATAMENTO 5.1 Alívio da dor ● Os seguintes medicamentos devem ser aplicados para aliviar a dor por diferentes vias de administração; diclofenac sódico (fusaram), indometacina (dor anti-inflamatória), cloridrato de di-hidromorfina + sulfato de atropina (cloridrato de di-hidromorfina atropina), anandamida, pentazocina e tramadol. O tratamento deve começar com AINEs e ser mudado para outros medicamentos se a dor persistir. A hidromorfona e outros opióides não devem ser utilizados isoladamente se a atropina não for administrada ao mesmo tempo. O diclofenac sódico afecta a taxa de filtração glomerular em doentes com disfunção renal, mas não em doentes com função renal normal. Quando se espera que a expulsão espontânea de cálculos seja possível, os comprimidos ou supositórios de diclofenac sódico de 50 mg utilizados duas vezes por dia durante 3-10 dias são eficazes na redução do edema ureteral, bem como na redução da taxa de recorrência dolorosa. A expulsão da pedra deve ser confirmada e a função renal avaliada por métodos adequados. As recuperações são prontamente analisadas. Quando a dor não é aliviada pela medicação, deve ser colocado um stent ou uma nefrostomia percutânea e deve ser efectuada litotrícia para obter a drenagem da urina. 5.2 Litotrícia 5.2.1 Avaliação pré-operatória: ● Presença de infeção do trato urinário: o rastreio de bacteriúria é obrigatório em todos os doentes preparados para litotrícia. Quando o teste de bacteriúria é positivo, ou a cultura de urina sugere crescimento bacteriano, ou quando há suspeita de infeção bacteriana, deve ser administrado tratamento antibiótico antes da extração do cálculo. Coagulopatia: A coagulopatia é uma contraindicação à litotrícia extracorporal por ondas de choque (ESWL), à nefrolitotrícia percutânea (PNL), à ureteroscopia (URS) e à cirurgia aberta. Presença de gravidez: as mulheres grávidas são contra-indicadas para ESWL, PNL e URS. 5.2.2 Escolha do tratamento O tamanho, a localização e a natureza do cálculo afectam a estratégia de extração do cálculo. Pedras com menos de 4 mm de diâmetro podem ser auto-extraídas em 80% dos casos. Pedras com mais de 7 mm de diâmetro têm poucas hipóteses de auto-descarga e normalmente requerem extração de pedras ou litotripsia. Para cálculos no ureter proximal, médio e distal, as taxas globais de expulsão são de 25%, 45% e 70%, respetivamente. Os cálculos com mais de 6-7 mm de diâmetro requerem normalmente litotrícia. As indicações claras para a extração de cálculos ou litotrícia incluem a dor que não é aliviada por medicação, obstrução persistente com função renal comprometida, risco de infeção do trato urinário, hidronefrose ou piúria, obstrução bilateral ou obstrução num rim único funcional. 5.2.3 Princípios do tratamento de cálculos ureterais Para cálculos em diferentes partes do ureter, bem como para cálculos de diferentes composições, os métodos mais adequados de extração de cálculos são apresentados na Tabela 6. Foram desenvolvidas quatro etapas, 1, 2, 3 e 4, com base na unanimidade de opinião alcançada. A etapa 1 é a preferida e os números de série estão por ordem de preferência; se os números de série forem iguais, significa que os dois métodos são igualmente importantes e qualquer um deles pode ser escolhido. O tratamento com ESWL in situ necessita frequentemente de ser repetido. As taxas de repetição do tratamento são mais elevadas para cálculos grandes e densos. A cirurgia laparoscópica posterior é uma opção minimamente invasiva em comparação com a cirurgia aberta. 5.2.4 Princípios básicos da extração de cálculos renais A taxa de sucesso da ESWL está relacionada com o tamanho do cálculo. Os cálculos maiores requerem mais sessões de tratamento. Para cálculos renais maiores, PNL e ESWL, existe um debate atual sobre qual é o melhor método. Os tratamentos recomendados correspondentes com base no tamanho e na composição do cálculo são apresentados na Tabela 7. Os fragmentos de cálculos residuais (os chamados cálculos residuais clinicamente insignificantes) são comuns após a ESWL para cálculos renais. Para cálculos com mais de 20 mm de diâmetro, recomenda-se a colocação de um stent duplo em tubo J antes da LECO para evitar a acumulação de cálculos e a obstrução do ureter, ou seja, para evitar a formação de “ruas de pedras”. Para cálculos grandes resistentes à ESWL, a nefrolitotripsia percutânea é a melhor opção. Por vezes, pequenos cálculos nos cálices podem causar dor ou desconforto graves. Ureter proximal Ureter médio Ureter distal Cálculos impermeáveis (1) LECO in situ (1) LECO in situ, posição prona (1) LECO in situ (2) LECO após “push up” (1) URS+litotripsia (1) URS+litotripsia (3) URS+litotripsia (2) UC/IV contraste+ESWL (2) UC+ESWL (4) Paracateterotomia percutânea (PPCU) (2) ESWL após “push up” (3) Ureteroscopia transluminal percutânea Pedra infetada, pedra com infeção (1) AB + ESWL in situ (1) AB + ESWL in situ + prona (1) AB + ESWL in situ (2) AB + “push up” posterior (1) AB + URS + Litotripsia ESWL (1) AB + URS + Litotripsia ESWL (1) AB + URS + Litotripsia Litotripsia LECO (1) AB + URS + litotripsia (2) AB + PN + LECO in situ (3) AB + URS + litotripsia (2) AB + contraste UC/IV (2) AB + UC + LECO (4) AB + ureteroscopia percutânea de passagem + LECO (2) AB + “push up” + LECO (3) AB + ureteroscopia percutânea de passagem Cálculos de ácido úrico Pedra (1) Stent + litolítico oral (1) LECO in situ, posição prona (1) LECO in situ, contraste intravenoso (2) LECO in situ + oral (1) URS + litotripsia (1) URS + litotripsia Litolítico (2) UC/IV contraste + LECO (2) UC + contraste + LECO (3) URS + litotripsia (2) “Push up” + LECO (3) PN+ contraste + ESWL (4) Ureteroscopia percutânea de by-pass (2) Stent + litotrips orais (3) Ureteroscopia percutânea de by-pass Cálculos de cistina (1) ESWL in situ (1) ESWL in situ (1) ESWL in situ (2) ESWL após “push up” (1) URS + lithotrips (3) URS + lithotrips (2) UC/IV contraste + ESWL (2) URS + lithotrips (4) URS com bypass percutâneo (2) ESWL após “push up” (2) UC + ESWL (3) Ureteroscopia com bypass percutâneo ESWL incluindo litotripsia piezoeléctrica URS = ureteroscopia UC = cateter ureteral AB = antibióticos PN = nefrostomia percutânea 5.3 Profilaxia dos cálculos de cálcio ● A profilaxia do doente com cálculos de cálcio deve começar com um tratamento conservador. Considerar o tratamento farmacológico quando o tratamento conservador falhar. Tratamento conservador: beber muitos líquidos para que o débito urinário de 24 horas exceda os 2000 ml, e o grau necessário de diluição da urina alcançado deve ser orientado pelo nível de supersaturação da urina. Dieta equilibrada, evitando a parcialidade, consumindo alimentos adequados que contenham fibras, limitando os alimentos ricos em oxalato e ajustando a estrutura da dieta de acordo com as anomalias bioquímicas de cada doente. 5.4 Tratamento farmacológico dos cálculos de cálcio A Tabela 8 resume o regime recomendado para o tratamento farmacológico dos cálculos de cálcio. Tabela 7: Princípios básicos da remoção de cálculos renais Cálculos renais ≤ 20 mm Cálculos renais ≥ 20 mm Cálculos de deiscência completa ou parcial Cálculos impermeáveis (1) ESWL (1) PNL (1) PNL (2) PNL (2) PNL (2) PNL (2) PNL + ESWL (3) PNL + ESWL (3) ESWL + PNL (4) Cirurgia aberta Cálculos infectados, cálculos com infeção (1) AB + ESWL (1) AB + PNL (1) PNL (2) AB+PNL (2) AB+ESWL colocado (2) PNL+ESWL ou sem stent (3) PNL/ESWL + litotritor oral (3) AB+PNL+ESWL (4) ESWL+PNL (5) AB+ESWL+litotritor Pedras de ácido úrico (1) Litotritor oral (1) Litotritor oral (1) PNL (2) Stent+ESWL (2) Stent+ESWL (2) PNL+ESWL (Litotritor oral) Litotripsia oral (2) PNL/ESWL + litotripsia oral (3) ESWL+PN (4) Cirurgia aberta Cálculos de cistina (1) ESWL (1) PNL (1) PNL (1) PNL (1) PNL (1) PNL (2) PNL+ESWL (2) PNL+ESWL (3) Aberta ou laparoscópica (3) PNL+Nefrolitotripsia flexível (3) ESWL+PNL Cirurgia (4) Cirurgia aberta PNL = nefrolitotripsia percutânea: ESWL incluindo litotrips piezoeléctricos. Tabela 8: Medicamentos recomendados para a composição anormal da urina Fármaco Grupo de tratamento Diurético tiazídico 1 Diurético tiazídico + magnésio 1 (1) Hipercalciúria (2) Pedras contendo hidrogenofosfato de cálcio di-hidratado (3) Outras anomalias Citrato alcalino (1) Hipocitratúria (1) Acidose tubular renal (2) Hiperoxalúria de origem intestinal (3) Baixa atividade inibidora do crescimento cristalino 2 (4) Outras anomalias Alopurinol (1) Hiperuricúria Vitamina B6 (piridoxina) (1) Hiperuricúria primária tipo I (2) Hiperuricosúria ligeira Suplementação de cálcio (1) Hiperoxalúria entérica Ortofosfatos 3 (1) Hipercalciúria É necessária a suplementação de potássio para evitar a hipocaliemia e a hipocitratúria secundárias à acidose intracelular hipocalémica Quando existe atividade inibidora do crescimento de cristais Os ortofosfatos não são agentes de primeira linha, mas podem ser utilizados em doentes que não toleram os diuréticos tiazídicos 5.5 Tratamento farmacológico dos cálculos de ácido úrico Pode ser evitado através da ingestão elevada de líquidos para que o volume de urina de 24 horas seja superior a 2000 ml. A formação de cálculos de ácido úrico pode ser prevenida através da ingestão elevada de líquidos, de modo a que o volume de urina de 24 horas seja superior a 2000 ml. A alcalinização da urina é importante na prevenção de cálculos de ácido úrico e pode ser administrada sob a forma de citrato de potássio 3-7 mmol ou citrato de sódio e potássio 9 mmol 2-3 vezes por dia. Se a concentração de ácido úrico no soro ou na urina for elevada, deve ser administrada uma dose diária de 300 mg de alopurinol. Para conseguir a dissolução do cálculo, devem ser adicionados 6-10 mmol de citrato de potássio ou 9-18 mmol de citrato de sódio e potássio, três vezes por dia, à terapêutica com elevada ingestão de líquidos, e devem ser administrados 300 mg de alopurinol por dia, mesmo que o ácido úrico no sangue e na urina esteja normal. 5.6 Tratamento farmacológico dos cálculos de cistina A ingestão de líquidos durante 24 horas deve ser superior a 3.000 ml, devendo ser ingeridos pelo menos 150 ml de líquidos por hora. Alcalinizar a urina com carbonato ou citrato de potássio para que o pH da urina seja superior a 7,5. Os doentes com mais de 3 mmol de excreção de cistina em 24 horas devem receber mercaptopropionilglicina (tiopronina) 250-2000 mg/dia ou captopril 75-150 mg/dia. 5.7 Tratamento farmacológico de cálculos infectados No caso de cálculos de fosfato de magnésio e amónio e de carbonato de apatita causados por infecções bacterianas produtoras de urease, a remoção cirúrgica completa dos cálculos é feita sempre que possível. A terapêutica antibiótica é selecionada com base em testes de sensibilidade aos medicamentos, sendo recomendados ciclos de dosagem prolongados para erradicar a infeção. 6, Conclusão A formação de cálculos urinários é uma condição patológica. Os cálculos urinários afectam a maior parte da população mundial e têm uma elevada prevalência. Os cálculos urinários exercem uma grande pressão sobre o sistema de saúde. Devido à natureza recorrente da doença, é mais importante que estes doentes recebam intervenções metabólicas adequadas, para além da realização de urolitotripsia e da assistência a doentes com remoção espontânea de cálculos. Os meios minimamente invasivos tornaram o tratamento dos cálculos relativamente seguro e rotineiro.