O laser de hólmio é um novo tipo de laser gerado por um dispositivo laser de estado sólido pulsado constituído por um cristal laser dopado com granada de ítrio-alumínio como meio de ativação, crómio sensibilizado, túlio e hólmio como iões de ativação. Pode ser aplicado à cirurgia em urologia, oftalmologia, dermatologia, ginecologia e outros departamentos. A cirurgia a laser é não-invasiva ou minimamente invasiva, e a dor do tratamento do paciente é muito baixa. Desde junho de 2010, o nosso departamento tem tentado tratar 10 casos de doenças urológicas pediátricas com tecnologia de laser de hólmio, tendo obtido um efeito terapêutico satisfatório. 1. Dados e métodos 1.1 Dados gerais: 5 casos de cálculos urinários, 2 do sexo feminino e 3 do sexo masculino; idade entre 14 meses e 11 anos. Cálculos da uretra posterior 3 casos; sexo masculino, 2-4 anos de idade. Cistos ureterais 2 casos; 1 do sexo feminino, 3 anos de idade e 1 do sexo masculino, 7 anos de idade. Todos os pacientes com cálculos foram submetidos a exames pré-operatórios de ultrassonografia e radiografia, com manifestações clínicas de freqüência urinária, dor urinária, hematúria e disúria. O paciente com cistos ureterais apresentava frequência e urgência urinária. Foram realizadas ecografias, ressonâncias magnéticas e cistografias pré-operatórias, todas do lado direito, excluindo rins duplicados, com dilatação ligeira do ureter e um diâmetro de quisto de 1,2 cm-1,5 cm. 1.2 Instrumentos e métodos de tratamento: Foi utilizada uma cistoscopia pediátrica 6-11F e uma máquina de laser Holmium da Israeli Obstetrician-Medicine. Todas as crianças foram operadas sob anestesia complexa intravenosa. O procedimento cirúrgico foi efectuado sob um sistema de monitorização televisiva. Os doentes foram colocados em posição de litotomia. Abordagem cirúrgica para doentes com cálculos: os cálculos da uretra posterior foram empurrados para a bexiga com uma sonda para formar um cálculo vesical. Introduziu-se um cistoscópio na bexiga através da uretra, sob visão direta, para observar a uretra e a bexiga e detetar eventuais lesões anormais. A energia do laser de hólmio foi ajustada para 10-30 W. Foi inserida uma fibra ótica para alcançar a superfície do cálculo, e o cálculo foi fragmentado a partir do bordo do cálculo, e o cálculo foi decomposto pelo laser de hólmio sob visão direta até um diâmetro inferior a 2 mm, e os fragmentos maiores puderam ser removidos com uma pinça de corpo estranho. Depois de retirar o cistoscópio, foi introduzido um cateter normal na bexiga e a bexiga foi lavada com soro fisiológico para eliminar completamente os pequenos fragmentos. Um cateter urinário é habitualmente deixado no local após a cirurgia. Método cirúrgico para o quisto ureteral: Insere-se um cistoscópio na bexiga através da uretra sob visão direta e observa-se o quisto ureteral. A energia do laser de hólmio é ajustada para 14-30 W. É inserida uma fibra ótica para alcançar a superfície do quisto e é feita uma incisão de cerca de 1 cm na base do quisto com o laser de hólmio para drenar a urina do quisto. Um cateter urinário foi colocado por rotina após a operação. Resultados e seguimento Todos os casos foram operados com sucesso numa única operação. O tempo de operação foi de 20-40 minutos em todos os casos. Não se registaram complicações como hemorragia, perfuração da bexiga e intoxicação por água durante e após a cirurgia. O período de seguimento variou entre 3 meses e 2 anos. Nos casos de cálculos, não se registaram restos de cálculos após a revisão pós-operatória. Os casos de quisto ureteral apresentavam quistos atrofiados e a dilatação ureteral desapareceu na revisão pós-operatória. 3.DISCUSSÃO A máquina de laser de hólmio é o mais recente de muitos lasers para uso cirúrgico e é um laser pulsado. A tecnologia holmium laser tem sido usada em urologia de adultos há muitos anos e tem acumulado um grande número de experiências bem sucedidas, mas há poucos relatos da sua aplicação no campo da urologia pediátrica, e ainda há uma falta de especificações técnicas correspondentes e instrumentos cirúrgicos pediátricos que sejam compatíveis com o holmium laser. Em 2007, Wang Xianglin et al[1] relataram que o tratamento ureteroscópico com holmium laser de cálculos vesicais de crianças foi realizado, e resultados satisfatórios foram obtidos. Em 2010, começámos a tentar utilizar a tecnologia holmium laser no tratamento de doenças urológicas pediátricas e, embora o número de casos não seja grande, temos alguns conhecimentos preliminares sobre o assunto. 3.1 O princípio da litotrícia do laser de hólmio é a reação fototérmica produzida pelo laser, que faz com que alta energia instantânea seja absorvida pela pedra e, ao mesmo tempo, a energia faz com que o transmissor local produza bolhas de vapor para impactar na pedra, juntamente com a mudança de temperatura na superfície da pedra e alta temperatura causada pela reação química da pedra, que faz com que a pedra seja quebrada no final. O laser de hólmio tem uma boa direccionalidade e 95% da energia é absorvida pelo meio aquoso de 5 mm circundante, pelo que é seguro de utilizar e não é fácil de causar danos nos tecidos circundantes. O efeito da litotrícia a laser de hólmio não está relacionado com a composição do cálculo. Uma vez que o laser de hólmio pode causar a deslocação do cálculo, na prática, o cálculo deve ser afastado do ureter e da abertura uretral e fixado relativamente, e a fibra ótica deve ser colocada perto do cálculo para o quebrar. 3.2 No processo de litotrícia, utilizamos uma frequência mais elevada e uma energia mais baixa, com os parâmetros de 10-20 Hz e 1,0-1,5 J. Isto é propício ao esmagamento do cálculo. Devido ao pequeno diâmetro da uretra nos doentes pediátricos, os fragmentos de cálculos maiores não são facilmente expelidos do corpo por si só, pelo que é necessário esmagar os fragmentos de cálculos para menos de 2 mm. Os fragmentos de cálculos maiores também podem ser fixados com uma pinça de corpo estranho e removidos juntamente com o cistoscópio. No entanto, a inserção repetida do cistoscópio é suscetível de causar danos na uretra, e um cateter é colocado por rotina no período pós-operatório. 3.3 Também utilizamos o laser de hólmio para tratar os quistos ureterais pediátricos. O laser de hólmio deve ser ajustado para um nível de energia mais elevado, com parâmetros de 14-20 Hz e 1,0-1,5 J. É efectuada uma incisão de cerca de 1 cm na base do quisto com o laser de hólmio. Quando se urina, a pressão da bexiga aumenta e comprime a parede do quisto, fazendo com que a incisão do quisto se feche por si só, pelo que é menos provável que ocorra refluxo ureteral. Devido às diferentes causas e tipos de quistos ureterais, os métodos de tratamento são diferentes. Deve ser efectuado um exame pré-operatório detalhado para determinar o tipo de quisto ureteral. Acreditamos que o tratamento com laser de hólmio pode ser tentado para cistos ureterais simples e únicos, usando a tecnologia laser para abrir a janela do cisto ureteral, de modo que a drenagem da urina no cisto seja suave e não ocorra refluxo. Se os sintomas desaparecerem após a operação e a radiografia não mostrar nenhuma anormalidade, pode não ser necessário tratamento adicional; se o efeito for insatisfatório ou ocorrer refluxo, a ressecção do cisto e a anastomose ureterocística anti-refluxo ainda são necessárias. 3.4 A tecnologia laser de hólmio deve excluir as válvulas uretrais, a estenose, o divertículo da bexiga e outras malformações no tratamento de doenças urológicas pediátricas e, no caso de infecções do trato urinário e piúria, devem ser tratadas primeiro com terapia anti-infecciosa e só devem ser realizadas depois de a infeção estar controlada. Para evitar a propagação da infeção e a hemorragia causada pela operação no momento da infeção. 3.5 A maioria dos relatórios nacionais sobre a tecnologia laser de hólmio é utilizada em conjunto com a ureteroscopia, mas existe um único modelo de ureteroscopia e a espessura da uretra varia consoante a idade da criança, pelo que um único modelo de ureteroscopia não pode satisfazer as necessidades do tratamento. Utilizámos diferentes tipos de cistoscópios pediátricos com tecnologia de laser de hólmio para obter bons resultados. A fibra ótica é introduzida através do orifício cistoscópico, que é fino e facilmente quebrável. É necessário ter muito cuidado durante a colocação da fibra ótica para que esta não se parta. Na prática, deve começar por observar a luz vermelha da fibra ótica e ajustar a luz vermelha para a mais brilhante, de modo a que a cabeça da fibra ótica sem luz vermelha pareça indicar que a fibra ótica se partiu, ou seja, que houve uma fratura. Nos primeiros tempos, tivemos uma fibra ótica quebrada no canal do cistoscópio, o laser irá cistoscópio através da lição. 3.6 Nos últimos anos, Hunan Zhao Yaowang et al. e Kunming Zhou Wenbo et al. utilizaram a tecnologia laser de hólmio para o tratamento de cálculos do trato urinário superior pediátrico e UPJO por punção percutânea do néfron e obtiveram resultados satisfatórios. Acumulou uma experiência valiosa na utilização da tecnologia holmium laser no tratamento de doenças urológicas pediátricas. Atualmente, o número dos nossos casos ainda é pequeno, mas acreditamos que a tecnologia laser de hólmio causa poucos danos à membrana mucosa da uretra e da bexiga, é simples de operar, tem uma eficácia fiável, é menos traumática, tem uma recuperação mais rápida para as crianças, tem menos complicações e tem uma ampla perspetiva no tratamento de doenças urológicas pediátricas.