No mês passado, a Academia Americana de Neurologia publicou a diretriz baseada em provas “Prevenção do AVC em doentes com fibrilhação auricular não valvular” (http://www, neurology, org/content/82/8/716, integral), que é uma atualização da diretriz da Academia de 1998. A diretriz centra-se em duas questões: 1) Para os doentes com AVC criptogénico, que proporção de doentes com fibrilhação auricular não valvular (FANV) pode ser detectada por cada uma das diferentes técnicas? e 2) Para os doentes com FANV, que regime antitrombótico reduz o risco e a gravidade do AVC em comparação com a ausência de tratamento ou outros tratamentos com o menor risco de hemorragia? Em doentes com AVC criptogénico, que proporção de doentes com FANV é identificada por cada uma das diferentes técnicas? Em doentes com AVC criptogénico recente, a probabilidade de deteção de FANV com monitorização do ritmo cardíaco varia entre 0% e 23%. A taxa de deteção pode estar relacionada com a duração da monitorização. Em pacientes com FANV, que regime antitrombótico reduz o risco e a gravidade do AVC em comparação com nenhum tratamento ou outros tratamentos com o menor risco de hemorragia concomitante? Efeito dos níveis de INR da varfarina: Em doentes com FANV, as intensidades de anticoagulação de INR 2, 0-3 e 0 foram associadas a uma incidência e gravidade reduzidas de AVC isquémico em comparação com níveis de INR mais baixos. Outros fármacos antitrombóticos em comparação com a varfarina ou os seus derivados: Em doentes com FANV, o dabigatrano pode ser mais eficaz na redução do risco de AVC ou embolia sistémica em comparação com a varfarina (150 mg duas vezes por dia, rácio de risco relativo [RR] 0, 66; RRR 34%). O risco de hemorragia foi semelhante, mas a aplicação de dabigatrano 150 mg duas vezes por dia foi associada a um baixo risco de hemorragia intracraniana (RR 0, 40) e a um elevado risco de hemorragia gastrointestinal (1, 51% e 1, 02% por ano, respetivamente). Em doentes com AVCN com elevado risco de embolia cerebral ou sistémica, o rivaroxabano foi igualmente eficaz do que a varfarina na prevenção da embolia e não houve diferença no risco de episódios hemorrágicos graves; no entanto, a incidência de hemorragia intracraniana e fatal foi menor com o rivaroxabano do que com a varfarina (RRR 22%). O apixabano 5 mg duas vezes por dia pode ser mais eficaz do que a varfarina em doentes com FANV com risco intermédio de embolização (RRR 20, 3%). A superioridade do apixabano limitou-se a uma diminuição do risco de hemorragia (incluindo hemorragia intracraniana) e da mortalidade, e o seu efeito na redução do risco de embolia cerebral e sistémica não foi superior ao da varfarina. Para a prevenção do AVC em doentes com risco de AVC com FANV, a anticoagulação oral pode ser mais eficaz do que o clopidogrel e a aspirina. No entanto, o risco de hemorragia intracraniana é também mais elevado com a primeira. Em doentes com risco intermédio de AVC com FANV, o triflusal (um fármaco antiplaquetário, semelhante em estrutura à aspirina, utilizado na Europa, na América Latina e no Sudeste Asiático) mais o acenocumarol (um derivado da cumarina, utilizado principalmente nos países europeus) com intensidade anticoagulante reduzida (valor-alvo INR de 1,25-2,0) pode ser mais eficaz do que A intensidade de anticoagulação convencional (valor-alvo INR de 2, 0-3, 0) com acenocumarol isolado é mais eficaz (RRR 61%) na redução do risco de AVC (apenas um estudo e mais pequeno do que os novos anticoagulantes orais recentes) Em doentes com FANV, a terapêutica com aspirina em doses baixas e antagonistas da vitamina K pode aumentar o risco de complicações hemorrágicas. Não há provas suficientes de que a combinação de aspirina e antagonistas da vitamina K reduza o risco de acidente vascular cerebral isquémico ou outros eventos tromboembólicos. Outros fármacos antitrombóticos em comparação com a aspirina: Em doentes com risco moderado de embolia com FANV e não adequados para varfarina, o efeito do apixabano 5 mg duas vezes por dia na redução do risco de AVC ou embolia sistémica pode ser devido à aspirina (RRR 55, 1%), enquanto o risco de hemorragia é semelhante. Em doentes com FANV que não são candidatos a antagonistas da vitamina K, a combinação de clopidogrel e aspirina reduz o risco de eventos vasculares graves, especialmente AVC, em comparação com a aspirina isolada (RR 0, 72), mas aumenta o risco de hemorragia grave (RR 1, 57), incluindo hemorragia intracraniana (RR 1, 87). Anticoagulação em populações especiais: A anticoagulação pode também ser eficaz em doentes idosos e em doentes com DRC. Existe um risco acrescido de hemorragia em doentes com DRC que tomam varfarina. RECOMENDAÇÕES: Deteção de doentes com FANV criptogénica: A1. Para doentes com AVC criptogénico em que não é detectada FANV, os médicos podem realizar testes de ritmo cardíaco em ambulatório para detetar doentes com FANV criptogénica (Classe C). A2: Nos doentes com AVC criptogénico sem FAVNI detetável, os médicos podem realizar testes de ritmo cardíaco prolongados (por exemplo, 1 semana ou várias semanas) para identificar doentes com FAVNI oculta (classe C). B1 Os médicos devem informar os doentes com FANV de que correm um risco acrescido de AVC e que esse risco pode ser reduzido com medicamentos antitrombóticos. Os doentes devem também ser informados de que a utilização de medicamentos antitrombóticos aumenta o risco de hemorragias graves (grau B). B2: Os médicos devem aconselhar os doentes com AINV a considerarem medicamentos antitrombóticos apenas quando o benefício de uma diminuição do risco de AVC supera os danos do risco de hemorragia grave (Grau B). B3: Em doentes com AINV que têm uma história de AIT ou AVC, os médicos devem administrar anticoagulação de rotina para reduzir o risco de AVC isquémico subsequente (grau B). B4: Em doentes com FANV que não têm factores de risco adicionais (doentes com FANV “isolados”), os médicos não devem administrar anticoagulação. Os médicos podem aplicar aspirina com ou sem terapia antitrombótica (Grau C). B5 Para determinar quais os doentes com FANV que podem beneficiar de anticoagulação, os médicos devem aplicar um esquema de estratificação de risco para identificar os doentes com FANV que estão em risco elevado de AVC ou que não estão em risco clinicamente significativo (nível B). Seleção de anticoagulantes específicos: C1. Para reduzir o risco de AVC ou AVC recorrente em doentes com FANV, os médicos devem escolher um dos seguintes regimes (nível B): varfarina, INR alvo 2, 0-3, 0 dabigatrano 150 mg duas vezes por dia (se CrCl >30 mL/min) rivaroxabano 15 mg/d (se CrCl 30-49 mL/min) ou 20 mg/d apixabano 5 mg duas vezes por dia (se creatinina sérica <1,5 mg/dL) ou 2,5 mg duas vezes por dia (se creatinina sérica 1,5-2,5 mg/dL e peso <60 kg ou idade mínima de 80 anos [ou ambos]) trifluromelano 600 mg mais vinpocetina coumadinol com um INR alvo de 1,25-2,0 (em doentes com risco intermédio de AVC, mais frequentemente em Os médicos podem recomendar a continuação da terapêutica com varfarina em vez de mudar para um novo anticoagulante em doentes que já estejam a tomar varfarina e que estejam bem controlados (classe C). Risco de hemorragia intracraniana: C3: Os médicos devem recomendar dabigatrano, rivaroxabano ou apixabano para doentes com FANV que necessitem de anticoagulantes e que apresentem um risco elevado de hemorragia intracraniana (Grau B). Risco de hemorragia gastrointestinal: C4. Os médicos podem administrar apixabano (Classe C) quando são necessários anticoagulantes em doentes com FANV com elevado risco de hemorragia gastrointestinal. Outros factores que afectam os novos anticoagulantes orais: C5 Os médicos devem administrar dabigatrano, rivaroxabano ou apixabano a doentes que não queiram ou não possam monitorizar os seus níveis de INR em ciclos frequentes (Grau B). C6 Para os doentes que não são adequados ou que não querem aplicar varfarina, os médicos devem administrar apixabano (Grau B). C7 Se o apixabano não estiver disponível, os médicos podem administrar dabigatrano ou rivaroxabano (Grau C). C8. se os anticoagulantes não estiverem disponíveis, os médicos podem dar uma combinação de aspirina e clopidogrel (Grau C). C9. Se a trifluralina estiver disponível e o doente não puder ou não quiser tomar um novo anticoagulante oral (principalmente nos países em desenvolvimento), os médicos devem administrar vinpocetina (INR alvo 1,25-2,0) e trifluralina se o risco de hemorragia for elevado em doentes com FANV que estejam em risco intermédio de AVC (Grau B). POPULAÇÕES ESPECIAIS: D1. Em doentes idosos (idade >75 anos) com FANV sem hemorragia espontânea ou intracraniana recente, os médicos devem administrar anticoagulantes orais por rotina (Grau B). D2: Em doentes com FANV com demência ou quedas ocasionais, os médicos podem administrar anticoagulantes orais. No entanto, em pacientes com AINV com demência moderada a grave ou quedas frequentes, os médicos devem explicar ao paciente ou à família que a relação risco-benefício da anticoagulação oral é incerta (Grau B). D3 Porque a relação risco-benefício da anticoagulação oral em pacientes com AINV com doença renal em fase terminal é desconhecida, não existe evidência suficiente para fazer uma recomendação para a prática clínica (Grau U).