A fibrilhação auricular (FA) é uma das arritmias clínicas mais comuns, com uma prevalência de cerca de 0,5 por cento na população e uma prevalência crescente com a idade, como referido no estudo de Framingham, e uma prevalência de mais de 6 por cento em pessoas com mais de 60 anos de idade. O tratamento dos doentes com fibrilhação auricular persistente ou permanente continua a basear-se no controlo da frequência ventricular e na prevenção do tromboembolismo. A fibrilhação auricular não tratada tem uma frequência ventricular média de 24 horas frequentemente mais rápida do que a do ritmo sinusal, o que pode provocar sintomas como palpitações e falta de ar, agravar a angina de peito ou a insuficiência cardíaca pré-existentes e levar a um aumento sustentado da frequência cardíaca, bem como a uma cardiomiopatia taquicárdica. Em doentes com fibrilhação auricular que não têm indicação para conversão sinusal, o controlo da frequência ventricular desempenha um papel crucial na melhoria dos sintomas e na prevenção da taquicardia. Os critérios para um controlo satisfatório da frequência ventricular na fibrilhação auricular são 60-80 batimentos/minuto em repouso e 90-115 batimentos/minuto durante o exercício. A monitorização electrocardiográfica ambulatória de 24 horas da tendência da frequência registada (Holter) é um método comummente utilizado para avaliar se o controlo da frequência ventricular é satisfatório. Com a utilização generalizada do exame Holter, verificou-se que os doentes com fibrilhação auricular, que são clinicamente considerados como tendo um controlo satisfatório da frequência ventricular, têm uma probabilidade significativamente maior de apresentar intervalos RR longos de gravidade variável durante o sono noturno. Como determinar corretamente o significado clínico da fibrilhação auricular com intervalos RR longos é frequentemente uma questão de confusão clínica. A questão que surge a partir daí é se a fibrilação atrial está presente com bloqueio atrioventricular de segundo grau. No passado, o critério para o diagnóstico de fibrilhação auricular com bloqueio atrioventricular de segundo grau foi proposto como intervalos RR >1,5S em registos Holter ou electrocardiogramas de mais de três vezes. Este critério de diagnóstico tem sido questionado à medida que o fenómeno da condução atrioventricular na fibrilhação auricular tem sido reconhecido, e tem sido defendido que este diagnóstico deve ser rejeitado. No entanto, não existe um critério universalmente reconhecido para o diagnóstico de fibrilhação auricular com bloqueio da condução atrioventricular. Por definição, o bloqueio atrioventricular deve ser definido como vários graus de distúrbios de condução na atividade eléctrica dos átrios à medida que passa pela zona de junção com os ventrículos. Se toda a atividade eléctrica auricular descer até aos ventrículos, mas com algum atraso, define-se como um bloqueio atrioventricular de grau I. Obviamente, esta condição não é adequada para a fibrilhação auricular. A fibrilhação auricular com bloqueio atrioventricular de grau III pode ocorrer de forma definitiva. A falha de alguma atividade atrial em descer para os ventrículos define o bloqueio AV de segundo grau. Normalmente, a atividade eléctrica dos átrios na fibrilhação auricular atinge 300-400 batimentos/min ou mesmo mais rápido, e certamente nem toda ela pode ser transmitida para o ventrículo, o que é determinado pelas características electrofisiológicas do miocárdio ventricular, e é um mecanismo de proteção fisiológica contra a provocação de uma frequência ventricular excessivamente rápida. Podemos dizer que o flutter atrial é acompanhado de um downbeat 2:1, mas não de um bloqueio 2:1. Com base nesta definição, parece ser difícil determinar na FA se a atividade eléctrica que não é transmitida a jusante faz parte de uma situação fisiológica normal ou se existe um bloqueio atrioventricular. A perceção de um RR longo torna-se uma questão crítica. O estudo dos fenómenos de condução auricular na fibrilhação auricular revelou que, em doentes com controlo satisfatório da frequência ventricular na fibrilhação auricular e sem sintomas desconfortáveis óbvios, a incidência de intervalos RR >1,5S era de 54,7%-79,23%, e os intervalos RR mais longos, 1,5-4,6S, apareciam mais frequentemente durante o sono noturno e desapareciam durante a vigília e a atividade. Pitcher et al. analisaram o desempenho do Holter de 24 horas de um grupo de doentes assintomáticos com FA crónica persistente sob controlo clínico satisfatório, e verificaram que existia uma ampla gama de variações fisiológicas da frequência ventricular nas 24 horas. O mesmo paciente poderia ter uma frequência ventricular rápida de mais de 140 batimentos/min, uma bradicardia de menos de 50 batimentos/min e um intervalo RR longo de até 4S à noite durante o dia. Um estudo eletrofisiológico de um grupo de 20 pacientes mostrou que os intervalos RR mais longos associados à fibrilação atrial eram de 2,10-3,04 S. Após a reversão elétrica para o ritmo sinusal, o exame eletrofisiológico foi realizado em todos os 20 pacientes, exceto em um paciente que apresentava bloqueio atrioventricular de primeiro grau com um intervalo AH de 160 ms e os 19 pacientes restantes que apresentavam função de condução do nó atrioventricular, incluindo intervalos AH, tempo do feixe de Hipple, intervalos HV, períodos ativo e inativo do nó atrioventricular e ponto de Vinzsche. As funções de condução do nó AV, incluindo o intervalo AH, o tempo limite de Hippocampal, o intervalo HV, a duração efectiva do nó atrioventricular, o ponto de Vinzel e o ponto de bloqueio 2:1, estavam dentro dos limites da normalidade nos outros 19 casos. O mecanismo da fibrilhação auricular com intervalos RR longos pode não ser atribuível a uma única causa. Alterações patológicas no nódulo atrioventricular do coração é um fator possível, mas é mais provável que haja as seguintes razões: (1) fibrilação atrial no átrio dos distúrbios rápidos da atividade elétrica da área de junção atrioventricular causada por distúrbios fisiológicos na área de junção atrioventricular e a continuidade da condução oculta para produzir um longo intervalo RR, não é um bloqueio patológico; (2) o aumento do tônus do nervo vagal, que pode fazer com que a atividade elétrica miocárdica da condução seja retardada, prolongamento da ocdinâmica miocárdica, resultando em diminuição da frequência ventricular, a resposta ventricular diminui; (3) algumas drogas que afetam o tônus autonômico do coração podem ser usadas para reduzir a freqüência miocárdica. Certas drogas que afetam o tom autonômico cardíaco podem causar dominância vagal relativa ou absoluta, e drogas com freqüência negativa podem tornar a condução insidiosa atrioventricular mais óbvia. Os intervalos RR longos devidos a disfunção AV não patológica na fibrilhação auricular são geralmente caracterizados pelo uso de medicamentos para controlar a frequência ventricular, uma distribuição global normal da frequência cardíaca de 24 horas, uma frequência cardíaca média no intervalo normal e a coexistência de uma frequência ventricular rápida durante a atividade e bradicardia em repouso. Os intervalos RR longos ocorrem com um ritmo circadiano distinto, aparecendo principalmente à noite no estado de repouso e desaparecendo nos estados de vigília e atividade. Embora este RR longo possa atingir 4-5 segundos, normalmente não é acompanhado por sintomas clínicos correspondentes a bradicardia, especialmente sintomas de isquémia cardiogénica. Existe um grau de variabilidade, por vezes significativo, nos intervalos RR antes e depois do aparecimento do intervalo RR longo e, geralmente, não existem intervalos RR longos consecutivos e relativamente regulares, pelo que uma frequência cardíaca de 1 minuto no momento do RR longo não é inaceitavelmente lenta se for calculada. As características acima mencionadas deste RR longo não se alteraram significativamente após um determinado período de acompanhamento. A hipótese é que o aumento da condução insidiosa devido a alterações da função autonómica cardíaca deve ser a principal causa do intervalo RR longo nestes doentes. A fibrilhação auricular com disfunção patológica da condução atrioventricular caracteriza-se geralmente pelas seguintes características. Para além dos fármacos e de outros factores desencadeantes: (1) a frequência cardíaca média de 24 horas é lenta, especialmente lenta persistente. (ii) A presença de múltiplos intervalos RR longos que não estão relacionados com o sono e não têm regularidade temporal. Os intervalos RR longos ocorrem frequentemente durante o dia, especialmente durante o exercício. (iii) Intervalos RR longos frequentes com múltiplos intervalos longos iguais ou mesmo consecutivos num curto período de tempo, que são considerados batimentos de escape juncionais ou ritmos de escape juncionais. (4) Pessoas que apresentam sintomas clínicos causados por uma frequência cardíaca lenta evidente. (5) Se houver uma base para lesão do nó atrioventricular ou nó sinusal patológico antes da ocorrência de fibrilação atrial. Portanto, o significado clínico da fibrilação atrial com um longo intervalo RR deve ser julgado pela combinação de dados clínicos e outros. É claro que não devemos perder pacientes com bloqueio atrioventricular verdadeiro, mas agora é mais importante ter cuidado para não confundir pacientes que foram tratados satisfatoriamente para bloqueio atrioventricular. Intervalos RR longos e bradicardia em repouso e durante o sono são comuns em pacientes com FA que têm um controlo satisfatório da frequência ventricular. Se a frequência cardíaca global estiver bem distribuída, não há sintomas correspondentes à bradicardia. A frequência cardíaca lenta e os intervalos RR longos num determinado momento não devem ser uma preocupação na terapêutica clínica, e os medicamentos de frequência negativa para controlo da frequência ventricular devem ser facilmente reduzidos ou descontinuados, resultando num controlo inadequado da frequência ventricular e numa série de sintomas. Também não se deve estabelecer um critério artificial de intervalo RR para determinar a necessidade de um marcapasso, causando prejuízos desnecessários e ônus financeiro ao paciente. A idéia de se utilizar um marcapasso para “salvar” o uso de drogas controladoras da freqüência ventricular nesta situação não é aconselhável. A bradicardia verdadeiramente irreversível e clinicamente significativa está presente e deve ser considerada a utilização de um pacemaker, mas RR longo e bradicardia não são o mesmo conceito, e a frequência cardíaca de um minuto e a frequência cardíaca média de 24 horas são muito mais importantes do que alguns RR longos. Uma maioria significativa dos doentes com fibrilhação auricular persistente ou permanente tem doença cardíaca orgânica concomitante e insuficiência cardíaca. No caso de fibrilhação auricular, a única solução para o RR longo é a instalação de um pacemaker VVI. A dissincronia da contração ventricular que daí resulta pode, no entanto, ser a causa do agravamento da insuficiência cardíaca, algo que deve ser tido em conta na tomada de decisões.