Fibrilhação auricular Contração auricular rápida e desorganizada Resposta ventricular rápida e irregular Condução cardíaca – fibrilhação auricular Epidemiologia A fibrilhação auricular (FA) é uma das perturbações taquiarritmicas crónicas ou recorrentes mais comuns na prática clínica Zongquan Sun, Departamento de Cirurgia Cardíaca, Peking Union Medical College Hospital, Wuhan, China Prevalência na população: 0,15-1,0% Pessoas com mais de 60 anos: 8-17% Doentes com doença da válvula mitral: 79 Doentes com doença da válvula mitral: 79% Entre os doentes com tromboembolismo cerebral, 33% sofrem de FA. 60% morrem ou ficam com incapacidade permanente Epidemiologia Número mundial de pessoas com FA Em meados da década de 1990, cerca de 5,5 milhões de pessoas em todo o mundo sofriam de FA, com uma taxa de novos diagnósticos de 720 000 pessoas/ano. Estima-se que o número de pessoas com FA duplicará na maioria dos países industrializados até 2050, com mais de metade destas pessoas com 80 anos ou mais. Existem duas teorias consensuais – um ou mais focos ectópicos (hipótese do gatilho) – refractariedade múltipla por micro-ondas Mecanismos Electrofisiológicos (i) Observações experimentais de Garrey nos anos 20 e conclusões: deve haver um pedaço de tecido auricular que é essencial para o desencadeamento da FA A raiz da FA é a refractariedade e não a autorregulação. Lewis propôs a teoria do “foldback” 4 anos antes de Garrey, sugerindo que a FA era desencadeada por um anel de foldbacks ao redor do orifício supraquiasmático, mas a teoria errônea persistiu por 35-40 anos até a década de 1950 Mecanismos Eletrofisiológicos (II) Teoria dos focos únicos Garrey refutou experimentalmente a teoria dos focos múltiplos No final dos anos 50, Moe fez um estudo experimental notável e propôs: Teoria das Subondas Múltiplas Dica: A FA pode ser induzida por estimulação eléctrica (a taquicardia supraventricular espontânea não pode ser induzida por um estímulo controlado). Perda do tempo de enchimento ventricular – hemodinâmica prejudicada – retenção de sangue na aurícula esquerda – trombose Fisiopatologia e consequências clínicas Classificação clínica da FA (abordagem 3P) Paroxística: início súbito, recuperação espontânea, geralmente com menos de uma semana de duração, recuperação farmacológica ou eléctrica. Persistente: a fibrilhação auricular dura mais de 7 dias, mas menos de 1 ano Permanente: dura mais de 1 ano Tratamento da fibrilhação auricular Medicação Ablação por cateter Tratamento cirúrgico Medicação Controlo do ritmo ou controlo da frequência ventricular Alguns doentes podem ser reanimados clinicamente; o controlo da frequência ventricular mantém a função cardíaca Anticoagulação Previne a trombose e eventos vasculares graves Limitações: apenas controla a frequência ventricular na maioria dos doentes, mantendo-se o maior risco de FA Ablação por cateter Indicações: FA paroxística com episódios frequentes e sintomáticos que não respondem à medicação Limitações: não aplicável à FA crónica e permanente Elevada taxa de reablação Alvo de ablação impreciso Impacto na função auricular esquerda Constrangimentos técnicos (elevada exigência de competência e experiência do operador) Tratamentos cirúrgicos Início em Início da cirurgia Início da década de 1980: Cirurgia do corredor Isolamento da veia pulmonar Labirinto I, II, III (inventado pelo Dr. James Cox) O padrão-ouro atual é o labirinto III A cirurgia é a única opção de tratamento que pode aliviar as 3 anomalias fisiológicas da fibrilhação auricular: taquicardia Tromboembolismo Anomalias hemodinâmicas História do tratamento cirúrgico (I) Isolamento da aurícula esquerda (década de 1980, Williams) Problema: A aurícula esquerda continua a fibrilhar, pode formar-se trombo na aurícula esquerda História da Cirurgia (II) Cirurgia do Corredor (Guiraudon, ’85): libertar tecido auricular do nó sinusal para o nó AV, ligar os dois tecidos num corredor, sem fibrilhação auricular no corredor Problemas: a fibrilhação auricular continua presente, pode formar-se trombo na aurícula esquerda Dissincronia aurículo-ventricular, função hemodinâmica prejudicada História da Cirurgia (III) Cirurgia Labiríntica Cirurgia labiríntica I, II (Cox, 89) Cirurgia labiríntica III (Cox, 92) Outras cirurgias modificadas baseadas na cirurgia labiríntica III Comparação dos efeitos terapêuticos de três métodos cirúrgicos Base electrofisiológica da cirurgia labiríntica Cox descobriu experimentalmente que a fibrilhação auricular é o resultado da metamorfose de um único laço dobrado em ondulações em torno de uma área de obstáculo anatómico ou área de bloqueio funcional, o que levou Cox a concluir que: a fibrilhação auricular é o resultado da transformação de um único laço dobrado em ondulações em torno de uma área de obstáculo anatómico ou área de bloqueio funcional. Cox concluiu que a base electrofisiológica da fibrilhação auricular é constituída por múltiplos loops de dobragem grandes e sustentados. Isto sugere que a única forma eficaz de prevenir a refratariedade é manter a distância entre as incisões mais curta do que o comprimento de onda da grande refratariedade, de modo que a refratariedade não possa se formar no espaço entre as incisões; além disso, o impulso sinusal e a transmissão sincrônica atrial devem ser preservados, de modo a eliminar o risco de tromboembolismo. O seguimento pós-operatório revelou dois grandes problemas: a incapacidade de produzir uma taquicardia sinusal correspondente e a hipoplasia da aurícula esquerda. O Cox Experimental Group verificou que, no ser humano, existe um “complexo de pacemaker auricular”, englobando o nódulo sino-atrial, que se distribui ao longo da junção da aurícula direita com a veia cava superior e ao longo da crista terminal entre a aurícula direita e as câmaras superior e inferior, com uma amplitude de 2,5 cm. There is an “atrial pacemaker complex” in humans, which is distributed along the connection between the right atrium and superior vena cava and between the upper and lower cavities, with a range of 2×5cm, and the agitation from the top to the bottom ranges from fast to slow, and the labyrinthine Ⅰ and Ⅱ surgeries damaged this complex to different degrees. The maze Ⅲ surgery made two improvements on the basis of the labyrinthine Ⅰ and Ⅱ surgeries: not to make the top of right atrium incision of the labyrinthine Ⅰ type, to avoid the damage of the sinus node, its arteries and the sinusogenic area of right atrium, and to make a cup-like incision around the opening of the 4 pulmonary veins to narrow down the area of the right atrium as much as possible. As zonas de isolamento do labirinto I e II são minimizadas para manter a transmissão auricular esquerda Cirurgia do labirinto III (ilustração) Cirurgia do labirinto III: objectivos Lesão cirúrgica do labirinto: bloqueio da via refractária Direção da condução do nódulo sinoatrial para o nódulo AV Criação de pequenas áreas de tecido demasiado pequenas para gerar impulsos eléctricos Eficácia da cirurgia do labirinto III O risco de acidente vascular cerebral na cirurgia do labirinto é o mesmo que em pessoas em ritmo sinusal. Procedimento Maze III: vantagens e desvantagens Vantagens Elevada taxa de sucesso devido à permeabilidade da parede: a incisão e a sutura garantem uma cicatriz permeável à parede, assegurando o bloqueio das vias refractárias que causam a fibrilhação auricular. Cria muitas áreas pequenas de tecido que podem receber impulsos eléctricos (assegura a função contrátil auricular) Desvantagens Não é muito utilizada porque: Não é segura; incisões e suturas complexas implicam um tempo de operação mais longo, tempo de circulação extracorporal e mais complicações, como hemorragias. Procedimentos labirínticos direito e esquerdo As partes direita e esquerda do procedimento labiríntico tipo III são realizadas para doentes com malformações atrioventriculares e tricúspides direitas e lesões combinadas da válvula mitral simples, respetivamente Resultados satisfatórios, mas não tão bons como os do procedimento labiríntico tipo III Procedimentos cirúrgicos versus ablação por radiofrequência baseada em cateter Outras modificações O procedimento cirúrgico COX-Maze é complexo, moroso e arriscado, embora possa ser eficaz no tratamento da FA. Embora a cirurgia de COX-Maze seja eficaz no tratamento da FA, ela é complexa, demorada e arriscada, e tem sido usada com moderação. Várias formas de procedimentos de ablação por energia foram concebidas com base nos princípios do procedimento de COX-Maze e da via cirúrgica. Existem vários tipos de cateteres de ablação por radiofrequência, sondas de ablação de extremidade única e sondas bipolares ajustáveis comummente utilizadas, sondas tipo lápis com infusão de soro fisiológico frio na ponta e sondas bipolares tipo pinça. A sonda pode ser colocada no epicárdio sob visão direta. A manipulação epicárdica pode ser efectuada sem parar o coração. A técnica da pinça de ablação bipolar é adequada para a ablação do epicárdio e permite a avaliação atempada da permeabilidade da parede, o que a torna um avanço importante no tratamento cirúrgico da FA Crioablação A aplicação de azoto líquido ou gás dióxido de carbono no músculo auricular através de uma sonda a uma temperatura de -60°C durante 2 a 3 minutos produz fibrose e cicatrização do tecido, impedindo a transmissão da excitação eléctrica. As vantagens são o facto de a estrutura do tecido se manter em grande parte e de a trombose ser mínima. Desvantagens A congelação é extensa e afecta a função de transmissão da aurícula esquerda. Ablação por micro-ondas Energia de micro-ondas de 40-45 W, frequência de 50-60 Hz, temperatura de 50 ℃, tempo de 20-30 segundos, produzindo queimaduras musculares atriais, a desvantagem é que a aplicação clínica do tempo é relativamente curta, o efeito a ser observado Outras fontes de energia de ablação Incluindo laser e ultrassom confocal. A caraterística mais importante do laser é a capacidade de penetração, mas a desvantagem é que o dano intra-operatório não pode ser avaliado diretamente, pelo que não é propício à aplicação da visão direta cirúrgica. Os ultra-sons confocais são semelhantes ao laser em termos de capacidade de penetração dos danos, sendo a sua gama de danos e o seu grau de danos mais controláveis, e a sua gama de danos pode ser avaliada através de uma inspeção visual intra-operatória, pelo que pode ser uma nova fonte de energia promissora. A incisão no átrio esquerdo, que geralmente está localizada no sulco interatrial, revela a válvula mitral e se estende ligeiramente acima da entrada do V pulmonar superior direito e ligeiramente abaixo da entrada do átrio esquerdo do V pulmonar inferior direito. Depois de ventilar as câmaras, abre-se a pinça da aorta ascendente. Fechamento com sutura da incisão atrial direita durante a fase de reaquecimento O Futuro da Terapia Minimamente Invasiva e da Fibrilação Atrial