Com o envelhecimento da população, o número de fracturas da anca nos idosos está a aumentar gradualmente, e as fracturas da anca tornaram-se um dos principais problemas que afectam a saúde dos idosos. O tratamento adequado das co-morbilidades e complicações tornou-se um factor importante para o sucesso do tratamento da fractura da anca e da reabilitação e para a melhoria da qualidade de vida dos pacientes.
De Junho de 2001 a Fevereiro de 2005, operámos 217 pacientes idosos com mais de 75 anos de idade com fracturas da anca.
1. dados e métodos clínicos
1.1 Dados gerais: 217 casos de fractura da anca, 219 quadris (dois casos de fractura bilateral sucessiva do colo do fémur e fractura intertrocantérica). Entre eles, 86 casos eram do sexo masculino e 131 casos do feminino. A idade variou de 75 a 99 anos, com uma idade média de 82,3 anos.
①Type de fractura: 121 fracturas do colo do fémur e 98 fracturas intertrocantéricas da anca.
Causa da lesão: 95 ancas ficaram feridas ao caminhar sobre uma superfície plana, 63 ancas ficaram feridas ao escorregar e cair no banho, 27 ancas ficaram feridas ao subir e descer escadas, 22 ancas ficaram feridas ao entrar e sair de um carro, e 12 ancas ficaram feridas num acidente de carro.
Tempo de admissão: 2h a 5d após o ferimento, em média 27h. O tempo de operação é normalmente de 48 a 72h após o ferimento.
④Surgical métodos: fractura do colo femoral: 107 casos de substituição artificial da cabeça femoral e 14 casos de tratamento de fixação interna. Fracturas do trocânter femoral: 35 casos tratados com fixação interna ou externa, 63 casos com substituição artificial da cabeça femoral.
⑤Anesthesia métodos: anestesia local em 16 casos, anestesia epidural em 47 casos, anestesia geral em 156 casos.
1.2 Análise estatística de doenças combinadas e complicações pós-operatórias: 137 casos (63,1%) tinham combinado doenças crónicas do cérebro, coração, pulmão, fígado e rim antes da fractura, 47 casos (21,7%) tinham 2 doenças combinadas, 26 casos (12,0%) tinham 3 doenças combinadas e 10 casos (4,6%) tinham 4 ou mais doenças combinadas.
A maioria das doenças cardiovasculares eram hipertensão, vários tipos de doença arterial coronária e arritmia; as doenças respiratórias eram bronquite senil, enfisema, bronquiectasia, silicose e tuberculose; as doenças endócrinas eram diabetes mellitus, hiper- ou hipotiroidismo; as doenças do aparelho digestivo eram colecistite, pancreatite e insuficiência hepática; as doenças do aparelho urinário eram infecções do tracto urinário e insuficiência renal; doenças neuropsiquiátricas: doença de Parkinson As doenças do sistema neuropsiquiátrico incluem doença de Parkinson, doença de Alzheimer, sequelas de acidentes cerebrovasculares, etc. A hipertensão, diabetes mellitus, demência senil e sequelas de acidentes cerebrovasculares são mais comuns.
Alguns dos doentes tiveram uma fractura traumática da anca com fractura concomitante do pulso, fractura do falcão ulnar e fractura da costela.
Um total de 30 casos de complicações ocorreram no período pós-operatório precoce no nosso grupo, com uma incidência de 13,7%. As complicações relacionadas com infecções representaram 4,6%, incluindo uma infecção articular (0,5%), quatro infecções pulmonares (1,8%), cinco infecções de incisão ou cicatrização deficiente (2,3%); e duas úlceras gastrointestinais de emergência (0,9%). Houve 3 casos (1,4%) de trombose venosa profunda nos membros inferiores, 2 casos (0,9%) de recorrência de trombose cerebral pós-operatória, 7 casos (3,2%) de distúrbio mental geriátrico transitório pós-operatório, e 6 casos (2,7%) de morte precoce pós-operatória.
1.3 Medidas peri-operatórias.
1.3.1 Preparação geral pré-operatória: fazer um historial médico pormenorizado, saber pelo doente e familiares sobre a capacidade de vida e o estado mental do doente antes da lesão; descobrir se existem doenças médicas; melhorar o exame de rotina pré-operatório: sangue, urina de rotina, equilíbrio hidro-electrolito e ácido-base, função hepática e renal, açúcar no sangue, raio-X torácico, electrocardiograma e outros exames. Em caso de suspeita de insuficiência respiratória, realizar testes de função respiratória para compreender plenamente a condição física do paciente. O risco cirúrgico é avaliado de acordo com a pontuação da American Society of Anesthesiologists (ASA), e o método anestésico e cirúrgico são seleccionados de acordo com as características da condição do paciente.
1.3.2 Gestão das co-morbidades: Consultar os departamentos relevantes para gerir activamente as co-morbidades e ajustar o estado do paciente à cirurgia o mais cedo possível. Para pacientes diabéticos, controlar a dieta e ajustar a glicemia de acordo com a glicemia antes e depois de três refeições e à hora de dormir, utilizando drogas hipoglicémicas ou insulinoterapia, e controlar a glicemia em jejum entre 5,6 e 9,4 mmol/L, com um valor ligeiramente superior ao normal (6,4 mmol/L);
Para pacientes com hipertensão, aplicar medicamentos anti-hipertensivos e controlar a tensão arterial a cerca de 21,3/13,3KPa (160/100mmHg); para pacientes com infecções combinadas do tracto respiratório e urinário e má função hepática e renal, controlar activamente a infecção e melhorar a ventilação pulmonar, a função hepática e renal. Para pacientes com doença arterial coronária e outras doenças cardíacas, a avaliação pré-operatória da função cardíaca deve ser realizada para ajustar a frequência cardíaca e melhorar a função cardíaca de acordo com diferentes condições.
Contudo, salienta-se que o estado geral do paciente deve ser melhorado o mais rapidamente possível, e o tempo de preparação antes da cirurgia deve ser encurtado tanto quanto possível, para que o paciente possa atingir ou aproximar-se do nível normal de todos os índices de exame e ser capaz de tolerar anestesia e cirurgia, e o tempo de preparação antes da cirurgia não deve ser prolongado para atingir o nível completamente normal e faltar o tempo para o tratamento.
A gestão das co-morbilidades pós-operatórias baseia-se geralmente no protocolo pré-operatório, enquanto o plano de tratamento é ajustado de acordo com os indicadores laboratoriais em revisão. As alterações nos sinais vitais tais como temperatura corporal, pressão arterial, frequência de pulso, respiração e saturação de oxigénio devem ser observadas de perto após a cirurgia em pacientes idosos, e os indicadores de rotina e bioquímicos do sangue devem ser revistos a tempo de orientar o tratamento.
1.3.3 Gestão intra-operatória: o anestesista deve prestar atenção ao estado geral do paciente e às alterações dos sinais vitais durante a operação, e para pacientes com diabetes combinada, hipertensão, distúrbios pulmonares e outras doenças, testar de perto o açúcar no sangue e observar alterações na pressão arterial, saturação de oxigénio e electrocardiograma, e comunicar atempadamente com o cirurgião quando forem encontrados problemas; a operação deve ser minimamente invasiva e qualificada, e o tempo de operação deve ser encurtado tanto quanto possível para que a interferência fisiológica da operação com o corpo seja reduzida ao mínimo, e a recuperação pós-operatória seja facilitada. A operação deve ser minimamente invasiva e qualificada, para que a perturbação fisiológica do corpo seja minimizada e a recuperação pós-operatória seja facilitada;
O cirurgião deve prestar atenção à prevenção de complicações intra-operatórias tais como embolia pulmonar, hipotensão, acidentes cardiovasculares e cerebrovasculares, etc. durante o processo de colocação de cimento ou expansão medular da cavidade de fixação interna; prestar atenção às feridas de pressão e lesões nervosas devido à posição inadequada do corpo; aplicar antibióticos durante a cirurgia para assegurar uma concentração eficaz de sangue antibiótico; após a conclusão da cirurgia, parar completamente a hemorragia, lavar a ferida, colocar um tubo de drenagem para evitar resíduos de tecido, acumulação de sangue, bactérias intra-operatórias A contaminação leva à infecção dentro da incisão após a cirurgia.
1.3.4 Prevenção e tratamento de complicações pós-operatórias: as complicações comuns incluem trombose vascular, principalmente trombose venosa profunda, seguida de trombose cerebral, várias infecções, úlceras de emergência, úlceras de decúbito, etc.
As medidas de prevenção e tratamento de doenças embólicas vasculares incluem: para pacientes com sangue hipercoagulável ou historial prévio de trombose, não devem ser utilizados medicamentos coagulantes após a cirurgia. Os pacientes devem ser encorajados a realizar exercícios funcionais dos membros e extensão activa e flexão das articulações do pé e tornozelo para promover o retorno venoso dos membros e reduzir o inchaço e trombose dos membros. Se o diagnóstico de trombose venosa profunda for claro, tomar medidas activas tais como travar o membro afectado para prevenir o embolismo, aplicar dextrose molecular baixa para reduzir a viscosidade do sangue e heparina de baixo peso molecular para dissolver o embolismo.
Prevenção e controlo de infecções: devem ser aplicados antibióticos e devem ser tomadas medidas preventivas adequadas para as diferentes infecções que possam ocorrer.
(1) Infecção incisional: Operação intra-operatória minimamente invasiva, hemostasia completa, e enxaguamento antes da sutura são a base para a prevenção da infecção; aplicação pré-operatória e intra-operatória de antibióticos; drenagem de pressão negativa pós-operatória da incisão, e remoção do tubo de drenagem quando o fluxo de drenagem é inferior a 50 ml/24h. Alterar a medicação a tempo e observar o estado da ferida. O hemograma, sedimentação do sangue e proteína C reactiva são indicadores precoces de infecção pós-operatória, e são normalmente reverificados 1, 3 e 7 dias após a cirurgia para observar as suas mudanças dinâmicas.
② Infecção pulmonar: uma complicação pós-operatória comum. Os pacientes devem ser encorajados a mudar de posição ou posição semi-sentada, encorajados a respirar profundamente e a tossir para expelir a expectoração, ajudados a bater nas costas para expelir a expectoração, e, se necessário, a receber inalação nebulizada ultra-sónica. Após o início da pneumonia, seleccionar antibióticos eficazes para tratamento com base em testes de sensibilidade bacteriana da expectoração.
Infecção do tracto urinário: remover o cateter imediatamente após a cirurgia e encorajar o paciente a beber mais água e urinar mais frequentemente. As infecções ocorrem principalmente em doentes com infecções urinárias anteriores e dispareunia no aumento da próstata. Após a ocorrência, seleccionar medicamentos sensíveis com base na cultura bacteriana da urina. Em geral, os antibióticos cefalosporinos são utilizados profilaticamente durante 7 dias após a cirurgia. A temperatura do paciente, o estado da ferida, o hemograma, a sedimentação e a proteína C reactiva são utilizados como indicações para a presença ou ausência de infecção e descontinuação dos antibióticos.
Para o tratamento de complicações infecciosas, os antibióticos são seleccionados com base em cultura bacteriana e testes de sensibilidade aos medicamentos. A indicação para a descontinuação dos antibióticos deve ser baseada nos resultados da cultura bacteriana de filmes torácicos, secreções de feridas e excreções (expectoração e urina), para além dos indicadores acima referidos. Em suma, a dosagem de antibióticos não deve ser demasiado elevada e a duração não deve ser demasiado longa para evitar a disbiose secundária, que pode levar ao agravamento da condição ou mesmo à morte.
Úlceras de emergência: aplicar análogos de ranitidina para profilaxia 3-7 d após cirurgia. Após ulceração, reidratar activamente e transfundir sangue para expandir o volume de sangue; aplicar medicamentos hemostáticos para parar a hemorragia; aplicar inibidores da bomba de H-receptor ou de sódio-potássio para suprimir a secreção de ácido gástrico; aplicar antibióticos de forma apropriada para prevenir infecções. Este grupo de doentes com úlceras de emergência foi curado pelas medidas acima referidas.
A doença geriátrica geriátrica transitória pós-operatória pode estar relacionada com a estimulação cirúrgica e traumática; foi aplicado tratamento sintomático com medicamentos sedativos e os sintomas foram gradualmente resolvidos.
Úlceras de decúbito: reforçar os cuidados de pele pós-operatórios, encorajar os pacientes a mudarem de posição e a moverem-se para o chão cedo é a chave para a prevenção, e para os pacientes que são difíceis de se moverem cedo, as camas de ar são aplicadas.
2. resultados
Neste grupo de casos, 63,1% dos pacientes tinham comorbilidades médicas pré-operatórias e 38,2% tinham duas ou mais comorbilidades, pontuação ASA: Grau I: 80 casos, Grau II: 108 casos, Grau III: 27 casos e Grau IV: 2 casos. Todos os pacientes passaram pela operação com sucesso. 30 casos de complicações ocorreram no pós-operatório precoce, com uma incidência de 13,7%.
Houve 6 mortes durante a hospitalização, com uma taxa de incidência de 2,7%, incluindo 2 casos de fractura do colo femoral e 4 casos de fractura do trocanter femoral, 1 caso de enfisema, 2 casos de sequelas de acidentes cerebrovasculares e 3 casos de doença coronária. A causa de morte foi uma infecção pulmonar pós-operatória induzida por falência orgânica do cérebro, coração e rins de múltiplos sistemas. Para além dos casos fatais, foram curadas outras complicações. Tempo operatório médio, perda de sangue médio e transfusão de sangue para diferentes procedimentos cirúrgicos.
O acompanhamento pós-operatório variou de 6 a 24 meses, com uma média de 13 meses. Todas as fracturas com fixação interna cicatrizaram ósseas, excepto num caso que não cicatrizou e foi substituído por uma substituição da articulação. Três casos foram perdidos para seguimento. Os resultados das fracturas do colo do fémur e do trocânter femoral são apresentados no Quadro 2. 86,3% e 78% das fracturas foram excelentes, e a taxa global excelente foi de 82,7%.
3. discussão:
Não existem estatísticas claras sobre as fracturas da anca neste país. Segundo os Estados Unidos, 250.000 fracturas da anca ocorrem nos Estados Unidos todos os anos agora e até 2050 estima-se que o número será duas vezes maior do que é hoje [2]. Uma proporção crescente destes pacientes é de idade avançada. Embora a maioria dos pacientes idosos com fracturas da anca tenham insuficiência cardíaca, pulmonar, cerebral, hepática e renal e apresentem maior risco de cirurgia, não são contra-indicações absolutas à cirurgia.
A taxa de mortalidade do tratamento conservador das fracturas da anca é de 34% e a do tratamento cirúrgico é de 17,5%, enquanto a taxa de mortalidade do tratamento conservador das fracturas do rotor femoral no Hospital de Pequim é de 3,6% e a do grupo cirúrgico é de 0,83%, pelo que é necessária uma cirurgia precoce [3].
Em comparação com outros pacientes com fractura, a população de fractura da anca tem as seguintes características: idade avançada de início, osteoporose grave; maior proporção de doenças crónicas combinadas, algumas doenças crónicas são elas próprias factores de risco de fractura, tais como pacientes com trombose cerebral com membros inflexíveis, fáceis de cair; função reduzida do sistema auto-imune, a resistência do corpo é fraca; viscosidade elevada do sangue, traumatismo e stress cirúrgico levam a um estado hipercoagulável do sangue, o trauma e a actividade pós-operatória dos membros é reduzida, e o sangue encontra-se num estado elevado de coagulação. Os doentes com diferentes tipos de doenças combinadas têm anomalias correspondentes nos índices de exame, tais como glicemia elevada e electrocardiograma anormal.
Os pacientes com diferentes tipos de co-morbilidades têm anomalias correspondentes nos seus indicadores de exame, tais como hiperglicemia e ECG anormal. Por conseguinte, são propensos a complicações tais como infecção pós-operatória, trombose e agravamento de co-morbilidades. O tratamento perioperatório é um factor importante para o sucesso ou fracasso da cirurgia da fractura da anca na velhice e vários aspectos devem ser notados.
Focar no ajustamento do estado geral, tratar activamente as co-morbilidades pré-operatórias e operar o mais cedo possível. A cirurgia precoce é de grande importância. O estudo de Zuckerman mostrou que o atraso da cirurgia para as fracturas da anca nos idosos em 3 d ou mais estava associado a um aumento de 1 ano na mortalidade [4]. A cirurgia precoce e as actividades precoces de emagrecimento no terreno podem reduzir significativamente as complicações pulmonares, veias profundas e úlceras de decúbito, e aumentar a confiança dos pacientes no tratamento da doença, o que é benéfico para a sua recuperação [5, 6].
A prevenção e controlo da aplicação baseia-se na prevenção, detecção precoce, tratamento precoce e eficaz, e uma ênfase na terapia básica de apoio. Observação pós-operatória do estado e tratamento das fracturas e co-morbilidades, bem como a prevenção de complicações. Seymour et al. relataram que a doença pulmonar foi responsável por 40% das complicações pós-operatórias e 20% das mortes evitáveis nos idosos [7], sendo a pneumonia o principal factor de mortalidade pós-operatória. O presente caso é consistente com isto.
O procedimento deve basear-se nos princípios de trauma mínimo, tempo operatório mais curto, perturbação mínima do corpo e melhor resultado, e o plano cirúrgico apropriado deve ser seleccionado com base no tipo de fractura e na pontuação da ASA do paciente. A fractura é tratada por fixação interna.
Nos últimos dois anos, temos vindo a utilizar a técnica de “reconstrução do esporão femoral” para substituir a cabeça femoral em fracturas instáveis do fémur, o que permite ao paciente mover-se numa fase precoce após a cirurgia, com uma baixa taxa de complicações e melhores resultados de tratamento. Este método é menos invasivo do que o DHS ou PFN, com menos perda de sangue e tempo operacional mais curto [8]. Em doentes com mau estado geral, muitas doenças médicas e ASA grau III ou superior, é utilizada a fixação externa com anestésico conservador ou local de fixação com cinta.
Nas fracturas do quadril de idosos, a taxa de excelência cirúrgica é relativamente baixa em comparação com as fracturas do colo femoral porque os pacientes com fracturas do trocanter femoral têm uma idade média de início mais elevada do que as fracturas do colo femoral, tendem a ter mais doenças comórbidas, condição física deficiente, e têm um elevado grau de cominuição das fracturas.
Como a anestesia geral com intubação traqueal tem a vantagem de poder garantir eficazmente os níveis de oxigénio no sangue, manter a pressão arterial estável e facilitar a reanimação, os pacientes com ASA que podem tolerar anestesia geral são seleccionados para cirurgia sob anestesia geral. Contudo, para pacientes com doenças respiratórias combinadas, a estimulação da intubação pode aumentar as secreções traqueais, depressão respiratória após anestesia, má evacuação da expectoração e outros factores que podem facilmente levar a complicações pulmonares, pelo que a anestesia geral com intubação traqueal não deve ser escolhida e deve ser utilizada anestesia local ou anestesia peridural.
A reabilitação é uma parte importante do tratamento perioperatório das fracturas da anca em idosos, e desempenha um papel importante para ajudar os pacientes a passar com sucesso o período perioperatório e a restaurar as suas condições de vida pré-operatórias. Inclui tanto a reabilitação funcional como a psicológica dos membros. Por um lado, devem ser utilizadas medidas de exercício funcional para permitir ao paciente mover-se no terreno e restaurar a função articular o mais rapidamente possível, de modo a que o paciente possa retomar o autocuidado numa fase posterior. Por outro lado, os profissionais de saúde devem trabalhar em conjunto com os membros da família para fazer bom uso do trabalho ideológico do paciente e ajudar o paciente a ajustar o seu estado mental.
Em conclusão, para pacientes idosos com fractura da anca, preparação activa antes da cirurgia, encurtando o tempo passado na cama antes da cirurgia; operação minimamente invasiva durante a cirurgia, encurtando o tempo da operação; medidas de reabilitação pós-operatória e atenção à prevenção e tratamento de doenças e complicações combinadas, movimento precoce para o chão e outras medidas podem receber resultados de tratamento satisfatórios.