Há um ano, a família de três filhos do Sr. Zhang entrou na minha clínica, sobretudo a sua filha adolescente, magra e magra, com olhos profundos afundados e uma tez pálida. O casal parecia ter mais de cinquenta anos, mais velho que os pais de crianças da mesma idade. Pareciam vulgares e claramente vestidas, não como se tivessem vindo da grande cidade; a filha estava vestida na moda, sofisticada, bem cuidada e parecia bem cuidada, e apesar de tão desnutrida, ela ainda não conseguia esconder a sua beleza original. À primeira vista, teria ficado surpreendido que pais tão comuns pudessem ter produzido uma filha tão refinada.
Uma vez sentado, abri perguntando-lhes: “Quem me pode dizer primeiro porque me vieram ver hoje?
A mãe começou a falar do estado da sua filha: “A minha filha Annie é uma rapariga tão infeliz, com apenas 16 anos de idade, apenas no seu auge, e no entanto tem esta ‘doença estranha’ que lhe tornou os ossos finos …… “Ela é uma mulher intelectual de meia-idade que ensina matemática numa grande escola secundária local. Ela expressa a condição da sua filha de uma forma muito organizada e sempre com um sorriso no rosto. É evidente que ela é uma mulher racional com muita contenção e paciência.
Aprendi com a sua mãe que, embora ela tivesse apenas 16 anos, sofria de uma doença estranha durante três anos e não podia ir à escola por causa dela.
Perguntei à Annie: “Podes dizer-me que tipo de ‘doença estranha’ a tua mãe diz que tens”? Ela sorriu e disse-me: “A minha doença estranha é que tenho medo de ganhar peso, por isso ou não como ou não consigo controlar o meu excesso de comida e vomito depois. Mas ficar em casa fez-me sentir ainda mais vazio, sem nada para fazer, e eu comi e vomitei de manhã à noite”. Fiquei intrigado com o facto de, com um impacto tão grande na sua vida, ela dever estar a sofrer profundamente, mas ela estava a falar de outra pessoa, por isso não consegui sentir a sua dor, e perguntei-me: “Onde está a sua dor? Porque não consigo vê-lo”?
Apesar de ter compreendido a estranha doença de Annie, ainda estava curiosa e perguntei ao casal: “Como poderia a sua filha, que é tão bem criada, bonita, inteligente e talvez ainda mais bonita se fosse mais gorda, ter-se tornado tão magra e ossuda e não ter melhorado durante mais três anos?
A sua mãe respondeu imediatamente, dizendo orgulhosamente: “É verdade que a nossa Annie nasceu com todos a elogiar a sua beleza e inteligência. O seu pai tinha um negócio de comércio estrangeiro, e o nosso plano era treiná-la bem, mandá-la para o estrangeiro para estudar depois do liceu, e depois voltar a trabalhar para o seu pai. Quando era jovem, era sempre muito boa e obediente, tinha sempre grandes expectativas em relação a si própria, era sempre muito conscienciosa e controlada nos seus estudos, e estava sempre no topo da sua classe. No liceu, havia muitos rapazes a persegui-la, doentes há algum tempo, ela também falou com um rapaz, o seu pai e eu opomo-nos firmemente a isto, com medo de que ela atrasasse o seu futuro, pois isto começou a ignorar-nos, a discutir e até a fugir ……”.
Foi o pai, que não tinha falado, que suspirou: “Tenho de culpar os meus maus genes por esta doença, tenho diabetes, e a minha Annie infelizmente herdou a minha diabetes cedo ……”. O pai falou com imensa culpa sobre a viagem da sua filha desde a descoberta da sua O pai fala sobre a viagem da sua filha desde que descobriu a sua diabetes. Annie era gorducha e gira há três anos, mas quando um exame físico da escola detectou um aumento do açúcar no sangue, os seus pais levaram-na ao hospital para um check-up e o médico disse que ela infelizmente tinha “diabetes tipo II”, cuja causa estava provavelmente relacionada com a história familiar. O médico garantiu-lhes que, uma vez que o tinham apanhado cedo e que o seu açúcar no sangue não era demasiado elevado, poderiam ser tratados sem medicação e que uma dieta controlada com ingestão limitada de calorias seria suficiente. Os estudantes disseram que ela era mais bonita e ficava melhor com uma cara mais pequena, e até lhe pediram conselhos sobre como perder peso. Ela queria perder ainda mais peso, e até consumia muito menos do que as recomendações do seu médico. Após dois meses, ficou magra e até parou de menstruar. A partir daí, a questão de comer ou não comer tornou-se um tema de discussão à mesa de jantar, e a casa tornou-se um campo de batalha, mas nesta batalha, Annie foi absolutamente vitoriosa, e os seus pais nada puderam fazer, vendo-a perder peso. Seis meses mais tarde, a Annie desenvolveu a alimentação e o vómito, e eles ainda não conseguiram ajudá-la a parar este comportamento que era tanto prejudicial fisicamente como ameaçador até ela estar agora fora da escola, pelo que tiveram de vir ao médico para pedir ajuda.
Após mais de meia hora de estabelecer uma relação de aconselhamento com o Sr. Zhang, tive uma compreensão básica do estado da Annie e das razões da sua doença. Pode dizer-se que Annie tem um distúrbio alimentar devido à sua diabetes e à necessidade de controlar a sua dieta. O seu “distúrbio alimentar (anorexia nervosa)” manifestou-se das seguintes formas
1. problemas de comportamento alimentar: controlo excessivo da alimentação, alternando entre jejum e sobrealimentação e vómitos.
2. medo de ganhar peso.
3. desperdício: peso inferior a 85% do peso padrão correspondente à altura, com um índice de massa corporal de apenas 14,5, bem abaixo do limite inferior de 17,5 para pessoas saudáveis
4. A presença de amenorreia durante mais de 3 meses.
Contudo, descobrimos que os diabéticos que sofrem de distúrbios alimentares são raros, e de facto não existe uma ligação necessária entre a diabetes e os distúrbios alimentares. Então, que tipo de pessoa é susceptível de desenvolver problemas de distúrbios alimentares numa dieta controlada? De Annie, descobrimos que ela tinha algumas das seguintes características.
1. uma grande procura para si própria, uma necessidade excessiva de perfeição, não só para se destacar na escola mas também para ser ainda mais bela quando é bela no exterior.
2. necessidade excessiva de ganhar uma sensação de realização e satisfação.
3. sendo obediente desde cedo, mas quando chega à adolescência, quando começa a desenvolver as suas próprias opiniões (por exemplo, apaixonando-se), é firmemente oposta pelos seus pais e começa a tornar-se caprichosa, usando as suas acções para “falar” e confrontá-los (por exemplo, ignorando-os, fugindo) em vez de comunicar e negociar.
4. o problema do comportamento alimentar é exacerbado quando existe um vazio.
Nas entrevistas seguintes com a família, descobri que a família do Sr. Zhang também tinha as seguintes características.
1. pais superprotectores que cresceram com a sua filha: o amor excessivo fez Annie sentir-se controlada, pelo que ela começou a agir contra o controlo durante a sua adolescência rebelde. o controlo excessivo sobre comer e não comer foi também uma das formas que ela inconscientemente utilizou para lutar contra o controlo parental, e foi também a forma mais forte de resistência.
2. relações enredadas entre os membros da família: os limites dos membros da família são confusos, estão demasiado envolvidos e demasiado reactivos uns com os outros, e a autonomia pessoal de Annie é severamente limitada pelo sistema familiar.
3. evitar conflitos: os pais negam a existência de qualquer conflito na família, para além do conflito sobre a doença da filha, e a família mantém uma imagem de “boa família” para os estranhos, enquanto a percepção da filha é que os pais não são tão “afectuosos” como dizem ser. Desde os problemas de comportamento alimentar de Annie, tem sido dada toda a atenção dos pais à sua filha e a sua relação parece ter melhorado, como se a doença de Annie tivesse tido o efeito de aliviar o conflito parental.
4. rigidez familiar: Annie deixou claro que não queria mudar. Embora os pais se tenham apercebido de que a sua abordagem superprotectora à sua filha era problemática, continuaram a manter a sua comunicação com Annie de uma forma super mimada e superprotectora, satisfazendo-a com o que ela queria por receio de que ela ficasse chateada e agravasse o seu comportamento alimentar excessivo.
Das observações e entrevistas acima mencionadas com a família da Annie, e do que aprendi sobre os problemas pessoais e familiares da Annie, trabalhei com a família para desenvolver um plano de tratamento.
1. Annie tem problemas somáticos graves, tais como desnutrição e amenorreia, e o tratamento psicológico exigirá também um trabalho conjunto com vários médicos. Os pais precisam de a levar ao internista para acompanhamento regular da sua condição somática, para corrigir possíveis desordens electrolíticas, desordens endócrinas e vários outros tratamentos sintomáticos; para consultar um ginecologista, especialmente para amenorreia até seis meses, de preferência durante vários meses de ciclos artificiais; e para consultar regularmente um nutricionista para orientação nutricional sobre alimentação. A normalização gradual do peso de Annie (IMC de 17,5 ou mais) é o objectivo principal do tratamento inicial.
2. tratar os problemas emocionais de Annie, problemas de sono e comportamento alimentar excessivo com medicação psicotrópica apropriada baseada numa boa relação médico-paciente.
3. Annie é tratada individualmente numa base semanal. Annie é ajudada a reconhecer a relação entre os seus traços de personalidade, história de vida passada e doença; é ajudada a compreender o papel que os seus problemas de comportamento alimentar tiveram na sua vida nos últimos três anos, a compreender o significado psicológico e a função por detrás dos seus problemas de comportamento alimentar e a compreender melhor a razão pela qual não quer mudar; é-lhe também dada educação sanitária sobre o impacto físico e psicológico do desenvolvimento dos seus problemas de comportamento alimentar e o impacto da manutenção do comportamento no seu futuro perspectivas futuras. Isto irá ajudá-la a desenvolver e manter uma motivação genuína para o tratamento dentro de si mesma. A Annie também recebe ajuda, orientação e apoio contínuo para os seus problemas pessoais à medida que cresce.
4. Sessões de 2 semanas de terapia familiar com a família de Annie. Cada membro da família é ajudado a compreender que a doença de Annie não é o seu problema pessoal, mas é de facto uma metáfora para os problemas das relações familiares, e que todos têm um papel a desempenhar na manutenção da doença de Annie.
Durante os três meses de tratamento seguintes, trabalhei de perto com a família e eles chegaram à conclusão de que a dieta controlada não era a verdadeira causa do distúrbio alimentar da Annie após a diabetes, era apenas um gatilho, e que a verdadeira causa era tanto os problemas pessoais como familiares da Annie. Cada um deles começou a enfrentar os seus problemas e lentamente tentou fazer mudanças, com o meu apoio e encorajamento, e gradualmente provaram os bons resultados das mudanças.
Após três meses, os problemas de controlo do excesso de comida, sobreaquecimento e vómitos de Annie reduziram-se consideravelmente para uma ou duas vezes por semana, e ela desenvolveu gradualmente um estilo de alimentação saudável, parou de comer em excesso e desenvolveu novas alternativas comportamentais ao sobreaquecimento e ao vómito, tais como comer com os outros tanto quanto possível, comer refeições regulares, desenvolver passatempos de que gostava depois das refeições como alternativa ao vómito, desenvolver amizades na sua vida, estabelecer relações de curto prazo objectivos e metas a longo prazo para eliminar sentimentos de vazio. O peso de Annie aumentou 10 libras em três meses e embora o seu IMC tenha aumentado de 14,5 para 16,6, ela ainda não atingiu 17,5, mas existe uma boa tendência de crescimento. O seu nível de açúcar no sangue também se encontra, em grande parte, na faixa normal. Claro que os pais de Annie também são beneficiários, dizendo: “Ao ajudar Annie a curar juntos, vimos e reparámos questões e conflitos subjacentes na nossa família e crescemos no processo, pelo que devemos agradecer à nossa Annie por nos dar a oportunidade de discutirmos juntos questões familiares”.
Na verdade, a mudança na família é fundamental para mudar a doença, e a consciência da família irá mantê-los conscientes, reflectindo e discutindo nas suas vidas futuras. Acredito que a família do Sr. Cheung irá utilizar os seus próprios recursos para mudar numa direcção positiva, pois acredito que cada família tem a sua própria energia, e nós, terapeutas, somos apenas um perturbador e acompanhante quando a família está bloqueada no seu progresso.