I. Critérios de selecção de casos
Doentes com enfarte cerebral primário ou hemorragia cerebral diagnosticados pelos pontos de diagnóstico de vários tipos de doenças cerebrovasculares adoptados na Quarta Conferência Académica Nacional sobre Doenças Cerebrovasculares em 1995[3] e confirmados por TC ou RM craniana. Pacientes com 39-78 anos, dentro de 1 semana após a estabilização dos sinais vitais, com disfunção de deglutição, capazes de compreender as instruções, com alguma retenção de atenção, e dispostos a assinar um termo de consentimento informado. Foram excluídas as que apresentavam as seguintes condições: doença neuronal motora, demência grave, atraso mental grave, problemas de comportamento graves após traumatismo craniano ou delírio [4].
II. informações gerais
Foram seleccionados sessenta pacientes com AVC agudo que preencheram os critérios de selecção acima mencionados e foram admitidos no Centro de Reabilitação do Departamento de Neurologia do Hospital Shandong Jiaotong de Maio de 2004 a Julho de 2008. Havia 36 homens e 24 mulheres, com 39-78 anos, com uma idade média de 65±11 anos. Os pacientes foram estratificados de acordo com o enfarte cerebral (ICA) e hemorragia cerebral (HCA), e depois cada estrato foi aleatorizado para o grupo de reabilitação e o grupo de controlo por aleatorização de grupo regional. Havia 30 casos em cada um dos dois grupos. O grupo de reabilitação recebeu um tratamento de reabilitação de deglutição terciária e o grupo de controlo recebeu um tratamento geral de reabilitação de deglutição.
Métodos de tratamento
(i) Reabilitação em três fases de deglutição
Uma equipa de tratamento colaborativa foi formada por um médico de reabilitação, um médico, um terapeuta da fala (ST), um fisioterapeuta (PT), um terapeuta ocupacional (OT), um dietista clínico e pessoal de enfermagem.
A primeira fase do tratamento dos doentes do grupo de reabilitação, desde o início (V0) até ao final da 2ª semana após o início (V1), foi realizada principalmente na ala de neurologia, onde os doentes foram submetidos a uma reabilitação precoce à cabeceira do leito após a estabilização da sua condição, ou seja, no prazo de 1 semana imediatamente após a estabilização dos seus sinais vitais, paralelamente ao tratamento neurológico convencional; a segunda fase do tratamento, desde o final da 2ª semana após o início até ao final do 1º mês (V2), foi realizada na reabilitação A terceira fase, desde o final do primeiro mês até ao final do segundo mês (V3), tem lugar na casa do paciente sob a supervisão de um terapeuta ou num centro de saúde comunitário. A “reabilitação primária” refere-se ao tratamento convencional precoce e à reabilitação precoce num hospital ou departamento de neurologia aguda, a reabilitação numa ala/centro de reabilitação, e a “reabilitação terciária” refere-se à reabilitação contínua na comunidade ou em casa [5,6 ].
(ii) Métodos de tratamento de reabilitação
Para a reabilitação da deglutição primária, são usadas terapias indirectas como exercícios de lábios e língua, juntamente com acupunctura e, para aqueles que são adequados, treino de alimentação, que é dado duas vezes por dia durante 20 minutos de cada vez. No nível 2 de reabilitação da deglutição, é utilizada uma combinação de terapia indirecta, treino alimentar e métodos compensatórios, juntamente com treino cognitivo e biofeedback, terapia de diagnóstico da fala t-swallowing, terapia de acupunctura. Para a reabilitação da deglutição terciária, a prática de exercícios de reabilitação doméstica e vários métodos de prevenção da misofaringe são o foco principal, duas vezes por dia durante cerca de 30 minutos de cada vez.
(iii) Grupo de controlo
Os pacientes do grupo de controlo receberam o mesmo tratamento médico de rotina que o grupo de reabilitação, e não foram submetidos a uma reabilitação de deglutição terciária sistemática. Alguns pacientes realizaram a auto-activação sob conselho médico verbal do médico, outros foram ajudados a mover-se de acordo com os seus próprios conhecimentos, e não foi excluído que os pacientes tivessem alta para outras unidades de reabilitação, incluindo o treino de funções de deglutição. Os familiares do paciente foram informados da situação e tinham assinado um termo de consentimento informado.
IV. Principais indicadores de observação e métodos de avaliação
Após observação clínica, a função de deglutição foi classificada de acordo com o método de classificação Saedo do erudito japonês [7]; Grau 7: gama normal, Grau 6: problema ligeiro, Grau 5: problema oral, Grau 4: misofaríngea casual, Grau 3: misofaríngea de água, Grau 2: misofaríngea alimentar, Grau 1: saliva misofaríngea.
A pontuação correspondente à disfagia também foi dada de acordo com a classificação acima indicada numa escala de 1-7, sendo 7 equivalente à classificação 7, indicando a deglutição normal, e 1 equivalente à classificação 1 da classificação Jaito, indicando o grau mais severo de disfagia.
Todas as avaliações foram feitas pelo mesmo profissional de reabilitação, e o avaliador não estava envolvido no tratamento e não sabia se a avaliação se destinava ao grupo de reabilitação ou ao grupo de controlo, e estava cego à avaliação.
V. Análise estatística
O software estatístico SAS 9.0 foi utilizado para análise estatística. o teste t foi utilizado para comparação de dados de medição e o teste qui-quadrado foi utilizado para comparação de dados de contagem.
Resultados
I. Comparação da função de deglutição entre os 2 grupos em cada fase do tratamento
Os resultados da função de deglutição do grupo de reabilitação foram significativamente superiores aos do grupo de controlo em todas as fases (P<0,05 ou P<0,01), com diferenças significativas. Antes do tratamento (V0), no final do tratamento 2 (V1), em comparação com 41,0%, 55,9%, 60,4% e 63% no grupo de controlo; a função de deglutição dos pacientes no grupo de reabilitação era equivalente à do grupo de controlo antes do tratamento, no final do tratamento 2, no final de Janeiro e no final de Fevereiro, respectivamente.
Comparação do tempo de formação e eficácia entre os 2 grupos
A taxa efectiva do grupo de reabilitação foi de 53,3% com 2 semanas de tratamento e aumentou 20,0% com 2 semanas de tratamento continuado, e apenas aumentou 10,0% com mais de 1 mês de tratamento continuado. No grupo de reabilitação, a taxa efectiva foi de 86,7% com 2 semanas de tratamento, 6,6% com 2 semanas de tratamento continuado, e apenas 3,4% com mais de 1 mês de tratamento continuado. Isto sugere que o efeito do tratamento de reabilitação é evidente dentro de 2 semanas e depois entra num período de lento aumento. Ver quadro 5.
Discussão
Os distúrbios de deglutição devidos a doença cerebrovascular são causados por disfunção das vias de condução nervosas no cérebro, resultando em disfunção motora dos músculos que governam a faringe, laringe e língua, impedindo o transporte de alimentos da boca para o estômago. Neste estudo, utilizámos a escala de classificação da função de deglutição para medir a alteração da função de deglutição dos pacientes e descobrimos que, após o tratamento de reabilitação, os resultados da função de deglutição dos pacientes e as diferenças de pontuação em todas as fases eram significativamente superiores aos do grupo de controlo; a função de deglutição dos pacientes do grupo de reabilitação era equivalente a 102,1%, 126,6%, 134,8% e 140,8% da do grupo de controlo antes do tratamento, no final de 2 semanas, no final de Janeiro e no final de Fevereiro, respectivamente. Por outras palavras, a função de deglutição dos pacientes melhorou significativamente após a reabilitação do que no grupo de controlo. Todos estes indicam que a terapia de reabilitação por deglutição terciária pode melhorar significativamente a função de deglutição dos pacientes.
Os resultados do estudo mostraram que houve um processo de recuperação natural significativo nos pacientes, como evidenciado pela mudança na percentagem de pacientes do grupo de controlo que funcionaram como equivalentes ao normal em cada fase.
A diferença na pontuação da função de deglutição dos pacientes do grupo de reabilitação foi superior à do grupo de controlo em 0,98, 0,43 e 0,33 pontos durante o mesmo período. O efeito da recuperação da função de deglutição foi mais rápido nas primeiras 2 semanas de início e tornou-se mais lento nas fases posteriores, e os pacientes do grupo de reabilitação ainda mostraram uma recuperação mais significativa nas fases posteriores em comparação com o grupo de controlo. Em termos da relação entre a duração do tratamento e a eficácia, a recuperação foi evidente dentro de 2 semanas após o tratamento e entrou num lento aumento após 1 mês.
O tratamento de reabilitação para as doenças de deglutição visa a fase cognitiva como o início até que os alimentos entrem no esófago. Os tratamentos indirectos tais como exercícios labiais e de língua visam melhorar os movimentos neurais e musculares necessários para o processo de deglutição. A terapia indireta funciona através do mecanismo da neuroplasticidade. O objectivo dos exercícios de alimentação é melhorar a capacidade real de deglutição, utilizando alimentos de natureza diferente e permitindo ao paciente fazer exercícios de deglutição. A terapia da fala por deglutição destina-se a estimular as fibras nervosas e músculos paralisados com pulsos para aliviar a discinesia dos músculos de deglutição, regenerar e reorganizar as células cerebrais do sistema motor e sensorial, e manter os músculos para prevenir a atrofia da utilização a longo prazo. Além disso, a acupunctura pode melhorar a circulação sanguínea local e activar o sistema reticular do tronco cerebral a montante para estimular e promover o sistema nervoso central, promovendo assim a reconstrução e recuperação do arco reflexo de deglutição.
Em conclusão, o grupo de reabilitação pode ter acelerado o estabelecimento da circulação colateral cerebral, promovido a reparação ou reconstrução do tecido em redor da lesão, e a compensação da área correspondente do tecido cerebral contralateral, exercendo grandemente a plasticidade do cérebro, devido à avaliação rigorosa e ao tratamento de acordo com os três níveis de reabilitação da deglutição [8-10]. Os pacientes do grupo de controlo podem aprender e treinar determinadas funções espontaneamente, mas muitas vezes não de forma atempada e correcta, e com actividade insuficiente. Estes irão afectar seriamente o processo de recuperação neurológica no grupo de controlo de pacientes.