A primeira metade do ano viu um fluxo constante de novos fármacos com uma eficácia excepcional ser aprovada para comercialização. Para o carcinoma de células renais (doravante referido como cancro do rim), a US Food and Drug Administration (FDA) alargou a indicação para 2 medicamentos imunológicos. No mesmo período não foram comercializados na China novos medicamentos para o cancro do rim.
Table 1 Novas indicações para o cancro do rim expandidas pela FDA dos EUA
Tipo de droga Nome do medicamento ou regime Below, descrevemos a aplicação destas novas indicações. O tratamento do cancro renal avançado é muito complicado e não pode ser curado por cirurgia ou radioterapia. A grande maioria dos cancros renais são carcinomas celulares evidentes, para os quais a quimioterapia é também largamente ineficaz. Os agentes alvo são agora utilizados principalmente, e nove agentes alvo estão agora disponíveis nos EUA para o cancro renal avançado, como o sunitinibe e o pegaptanibe. Prognóstico para cancro renal avançado é estratificado de acordo com factores de risco, e normalmente para pacientes de baixo risco que respondem bem à terapia orientada, metade sobrevive normalmente por mais de 30 meses. No entanto, 60-70% dos doentes são clinicamente intermediários a doentes de alto risco e não respondem tão bem à terapia orientada como os doentes de baixo risco, especialmente os doentes de alto risco, com sobrevida muito mais curta. Após o lançamento dos inibidores do ponto de controlo imunitário em 2015, esta nova classe de medicamentos está também a ser utilizada para explorar o tratamento do cancro renal avançado. No ano passado, a FDA aprovou um regime de combinação de medicamentos dual-imune – “navulizumab + ipilimumab” – para o tratamento de primeira linha do cancro renal avançado de risco intermédio-alto (mal direccionado). Após isso, outro regime de combinação imunitária, “atezolizumab + bevacizumab (um agente anti-angiogénese visado)”, demonstrou ser mais eficaz do que agentes visados em doentes com cancro renal avançado com expressão PD-L1 ≥1% em estudos sem O PFS é uma medida de eficácia e representa o tempo de melhoria estável sem progressão, o que é muito positivo para os pacientes. É fácil ver pela tabela acima que os regimes com indicações alargadas para o tratamento do cancro renal este ano são também todos os regimes de combinação imunitária, e todos são anticorpos monoclonais PD-1/PD-L1 combinados com agentes anti-angiogénicos (axitinibe). A aprovação do pabrolizumab + axitinib foi baseada nos resultados do estudo KEYNOTE-426. No estudo, este regime de combinação teve uma sobrevivência global (OS) quase 50% mais longa a 1 ano do que os agentes visados, quase duplicou a taxa de remissão objectiva (ORR), e alcançou uma PFS mediana de 15,5 meses. Este é o primeiro regime a resultar num PFS de mais de 12 meses em todas as populações de cancro do rim. Isto significa que os pacientes podem beneficiar deste tratamento, independentemente do seu estatuto de expressão PD-L1 e classificação de risco. Outros regimes de combinação imunitária anteriores não visaram a população total de cancro do rim em todos os riscos. Um outro regime de combinação imunitária aprovado este ano, Alevumab + axitinib, foi clinicamente estudado em doentes com cancro renal avançado com expressão PD-L1 ≥1%, e esta combinação sobrevida prolongada sem progressão (PFS) por mais de 5 meses em comparação com o agente visado, proporcionando uma opção de tratamento de primeira linha eficaz para este grupo de doentes Esta combinação proporciona uma opção de tratamento de primeira linha eficaz para estes pacientes. Com a aprovação destas duas novas opções, existem agora muitos tratamentos de primeira linha para o cancro do rim avançado. Então, qual destas opções de primeira linha é a melhor? Table 2 Regimes de primeira linha para cancro renal avançado, população alvo e eficácia Os agentes alvo têm sido utilizados como tratamento de primeira linha para o cancro renal avançado há quase 10 anos. A partir do ano passado, as combinações de agentes imunológicos começaram a entrar na primeira linha, e é fácil ver através da expansão da indicação da FDA deste ano que as combinações imunológicas de agentes alvo (anti-angiogénicos) se tornarão gradualmente mainstream. Mas a questão é se todas as populações são adequadas para a imuno-combinação de agentes anti-angiogénicos alvo. Primeiro, vamos olhar para pacientes com diferentes riscos de cancro renal. Para doentes de risco intermédio a elevado, uma combinação de agentes imunológicos duplos, ou agentes imunológicos + direccionados (anti-angiogénicos), são ambos mais eficazes do que apenas a terapia direccionada. Então, qual é a escolha para os pacientes de baixo risco? Estes pacientes têm uma pontuação IMDC de baixo risco ou apenas têm metástases pulmonares com um bom prognóstico geral. Neste grupo de pacientes, o estudo Checkmate 214 demonstrou claramente que a combinação imunitária dupla era menos eficaz do que os agentes visados isoladamente. Então, será a imunoterapia + anti-angiogénica (anti-angiogénica) adequada para eles? Todos os estudos acima referidos confirmam que o tratamento de primeira linha do cancro renal avançado, mesmo em grupos de baixo risco, a combinação imunológica com terapia orientada supera a terapia medicamentosa orientada apenas, mas pode não ser um benefício tão significativo como nos grupos intermédios e de alto risco. Por conseguinte, para grupos de baixo risco, não há nenhuma vantagem clara em combinar a imunoterapia com anticorpos monoclonais PD-1 com imunoterapia com anticorpos monoclonais CTLA-4, mas pode haver alguma vantagem em combinar a imunoterapia com terapia orientada versus terapia orientada. No entanto, os regimes combinados são mais dispendiosos e têm efeitos adversos mais elevados do que a monoterapia orientada. Por conseguinte, as considerações clínicas devem ser tidas em conta. Nos 2 regimes aprovados para a imunocombinação (anti-angiogénese) – pabrolizumab + axitinibe, e Avelumab + axitinibe – apenas o pabrolizumab + axitinibe beneficiou todos os doentes, e para Avelumab em combinação com axitinibe, quanto mais elevada for a expressão PD-L1, mais quanto melhor for o efeito. Para além da expressão PD-L1, serão necessários biomarcadores mais eficazes no futuro para ajudar os médicos a rastrear os pacientes para um tratamento mais preciso com regimes de combinação imunológica.
Immunologics
Pabrolizumab + axitinib
Avelumab + axitinib
O que há de melhor no novo regime desta vez?
Pabrolizumab + axitinibe para todos os doentes com cancro renal avançado
Alevumab + axitinib, outra nova opção para doentes com cancro renal PD-L1 expressão-positivo avançado
Quais são as opções de primeira linha para o cancro do rim avançado?
Target agents (sunitinib etc)
Todos os cancros renais avançados
Median PFS time 7.7 to 8.4 months
Navulizumab + ipilimumab
Medium to high risk advanced renal cancer
Median PFS time of 11.6 months
Pabrolizumab + axitinib
Todos os cancros renais avançados
Median PFS time of 15.1 months
Câncer renal avançado, particularmente cancro renal avançado com expressão PD-L1 ≥1% (a indicação legal não é restrita e as directrizes não limitam a expressão PD-L1)
Median PFS time of 13.8 months
Como escolher o tratamento de primeira linha para diferentes riscos de cancro renal avançado
Como escolher o tratamento de primeira linha para cancro renal avançado com diferentes perfis de expressão PD-L1