Para pacientes com carcinoma renal limitado e localmente progressivo, a cirurgia continua a ser o tratamento de escolha para uma possível cura. Para pacientes com carcinoma renal avançado electivo, se o paciente for capaz de tolerar a cirurgia, a nefrectomia de redução para além da terapia sistémica e a remoção de metástases isoladas também pode melhorar a sobrevivência.
1.

RN

Os princípios básicos do RN foram estabelecidos por Robson et al em 1963 e estabeleceram o RN como o padrão de ouro para a gestão cirúrgica do carcinoma limitado de células renais. O âmbito clássico da ressecção do RN incluía o rim afectado, fáscia perirrenal, gordura perirrenal, glândulas supra-renais ipsilaterais, gânglios linfáticos desde o pé do diafragma até à bifurcação da aorta abdominal, e o ureter acima da bifurcação dos vasos ilíacos. Os conceitos actuais mudaram e a adrenalectomia intra-operatória e a dissecção dos gânglios linfáticos regionais não são rotineiramente recomendados.
2.

Cirurgia para preservar a unidade renal

Os doentes que ficam com apenas um rim após o RN podem estar em risco aumentado de insuficiência renal crónica e de diálise devido à diminuição da função renal. A insuficiência renal crónica aumenta o risco do doente de eventos cardiovasculares e aumenta a mortalidade global. Para pacientes com carcinoma renal limitado, recomenda-se a cirurgia de nefrónio poupador (NSS) para pacientes com estágio clínico T1a, se tecnicamente viável. A espessura do parênquima renal normal que envolve o tumor a ser removido durante a cirurgia não é uma questão crítica, desde que a peça cirúrgica final seja negativa para as margens. Embora haja um risco aumentado de recidiva local após nefrectomia parcial, a taxa de mortalidade específica do paciente é semelhante à do RN. A localização do tumor (exófito ou endófito) é mais importante do que o tamanho do tumor para a viabilidade de uma nefrectomia parcial. Um tumor demasiado grande ou demasiado profundo aumenta o tempo de isquemia térmica durante a cirurgia renal e o risco de complicações decorrentes de hemorragias pós-operatórias e perdas urinárias é também aumentado. Por conseguinte, a indicação de ENA depende também, em certa medida, da experiência e capacidade cirúrgica do cirurgião.
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questões relacionadas com a cirurgia(1)

Abrir cirurgia / cirurgia laparoscópica / tecnologia assistida por robô

: Em comparação com a cirurgia aberta convencional, as vantagens da cirurgia laparoscópica são pequenas incisões cirúrgicas, menos lesões, menos sangramento, recuperação pós-operatória mais rápida, menos comorbilidades, internamento hospitalar mais curto, e nenhuma diferença significativa nas taxas de controlo de tumores recentes em comparação com a cirurgia aberta. As desvantagens são instrumentos dispendiosos, uma técnica mais complexa, uma curva de aprendizagem mais longa para a proficiência e tempos operacionais mais longos nas fases iniciais. À medida que a técnica se torna mais proficiente, o tempo operatório é significativamente reduzido e o grau de ressecção completa pode ser alcançado na mesma medida que na cirurgia aberta. A introdução do robô da Vinci tornou várias etapas-chave da nefrectomia parcial laparoscópica muito mais fáceis de dominar e a curva de aprendizagem muito mais rápida. A escolha entre cirurgia aberta, cirurgia laparoscópica ou técnicas robotizadas pode agora ser utilizada na gestão cirúrgica de pacientes com carcinoma de células renais onde tecnicamente possível, dependendo em grande parte do tamanho e da localização do tumor renal e da experiência do cirurgião.
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Ipsilateral adrenalectomia

O âmbito clássico do RN inclui a glândula adrenal ipsilateral. Contudo, dado o baixo risco de envolvimento adrenal ipsilateral em carcinomas de células renais menores, a preservação intra-operatória da glândula adrenal ipsilateral deve ser considerada na ausência de uma glândula adrenal anormal no TAC. Se forem encontradas anormalidades ipsilaterais adrenais durante a cirurgia, estas devem ser removidas.
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Dissecção dos gânglios linfáticos regionais

A necessidade de dissecção retroperitoneal dos gânglios linfáticos regionais no contexto do RN é também controversa. Não há provas de que a dissecção dos gânglios linfáticos seja benéfica para os pacientes. A organização europeia de investigação e tratamento do cancro (EORTC), um estudo clínico de fase III randomizado e controlado de 20 anos, mostrou que a dissecção dos gânglios linfáticos para o carcinoma limitado ressecável das células renais (N0M0) versus nenhuma dissecção dos gânglios linfáticos estava associada a uma maior taxa de sobrevivência sem progressão, tempo de progressão da doença e sobrevivência global em ambos os grupos. Não houve diferença estatisticamente significativa no tempo para a progressão da doença e sobrevivência global entre os dois grupos. Portanto, a dissecção regional ou extensa dos gânglios linfáticos não é rotineiramente realizada em doentes com carcinoma de células renais na altura do RN. Se a imagem pré-operatória mostrar gânglios linfáticos regionais aumentados ou se os gânglios linfáticos aumentados forem palpados intra-operatoriamente, a dissecção ou ressecção dos gânglios linfáticos regionais pode ser realizada para clarificar a fase patológica.
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Gestão de margens tumorais positivas

(4) Gestão das margens positivas do tumor

Nefrectomia parcial: A principal preocupação dos doentes submetidos a nefrectomia parcial é a recidiva do tumor. A taxa de recorrência do tumor renal ipsilateral após nefrectomia parcial é ∼1-6, principalmente devido às margens multifocais ou positivas do carcinoma primário de células renais. Há um debate sobre se uma margem cirúrgica positiva para nefrectomia parcial aumenta o risco de recorrência do tumor e o seu impacto prognóstico. Estudos demonstraram que mesmo com margens positivas na nefrectomia parcial, não há aumento na recorrência de tumores em pacientes no acompanhamento provisório. Mesmo alguns estudos não revelaram indícios de tumor residual na grande maioria dos pacientes que foram submetidos a nefrectomia correctiva imediatamente após a cirurgia ou mais tarde. A literatura relata margens patológicas pós-operatórias positivas em ∼3-8 NSS, mas apenas os pacientes com classificação patológica mais elevada (graus III-IV) estão em maior risco de recidiva pós-operatória.
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Gestão da trombose do tumor venoso

Aproximadamente 10 dos doentes com carcinoma de células renais estão associados a aneurismas de veia cava renal ou inferior, e a classificação do carcinoma de células renais aneurismas venosos baseia-se frequentemente na classificação de cinco níveis do Centro Médico Mayo (Tabela 8). Como o tratamento cirúrgico dos embolias de aneurisma venoso acarreta riscos e complicações significativas, é necessária uma avaliação pré-operatória minuciosa, um planeamento detalhado do tratamento e uma equipa experiente.

Avaliação

Isto envolve uma ressonância magnética ou TAC e angiografia pré-operatórias melhoradas para compreender a extensão e grau de trombose venosa e a presença de invasão da parede venosa, a fim de desenvolver um plano de tratamento cirúrgico posterior.

Cirurgia

: A abordagem cirúrgica do carcinoma de células renais localmente avançado com trombose venosa varia de acordo com a extensão da trombose venosa. O primeiro passo na cirurgia é dissecar o vaso. A artéria renal do lado do tumor é ligada na raiz da aorta, seguida de controlo da veia e remoção do trombo aneurismático. Para um melhor controlo da hemorragia e exposição a tumores, os vasos dos ramos da veia cava inferior (veias lombares, pequenos ramos das veias hepáticas, etc.) podem ser ligados. É importante não ligar todos os ramos a fim de assegurar um retorno venoso suave. O rim e o tumor devem ser tocados o menos possível durante a operação para reduzir o risco de desalojamento do tumor. A cirurgia do carcinoma de células renais com um trombo tumoral confinado à veia renal ou um trombo tumoral que acaba de entrar na veia cava inferior é semelhante à nefrectomia radical convencional. Quando o trombo está entre a abertura da veia renal e a veia hepática, a veia cava inferior é bloqueada acima e abaixo do trombo, e a veia renal contralateral precisa de ser bloqueada. Normalmente, não é necessária uma técnica de derivação do sangue. O vaso é incisado antes da veia cava inferior e o rim e tumor, a veia renal ipsilateral e a veia aneurismática são removidos juntos. O revestimento da veia cava inferior é cuidadosamente inspeccionado e enxaguado para evitar tumores residuais. Quando o trombo está entre a veia hepática e o diafragma, é necessária uma técnica de derivação do sangue, que é determinada pela extensão da veia cava inferior a ser bloqueada e pelas alterações hemodinâmicas que provoca.

Prognóstico

: A relação entre o grau de embolia do aneurisma venoso e o prognóstico de sobrevivência não está bem estabelecida. Um estudo retrospectivo de 422 casos mostrou que os pacientes com aneurismas de veia cava inferior tinham um pior prognóstico de sobrevivência do que aqueles com aneurismas confinados às veias renais. Blute et al. relataram um tempo médio de sobrevivência de 3,1 anos e uma taxa de sobrevivência de 5 anos de 59% em doentes com carcinoma de células renais aneurismáticas venosas sem metástases distantes ou metástases linfonodais e sem terapia adjuvante pós-operatória.
Tabela 8 Classificação clínica de trombose tumoral de cinco níveis(6)

Gestão do carcinoma de células renais estágio T4

Fase T4 do tumor: Um carcinoma de células renais é uma fase T4 do tumor quando invade fora da fáscia renal e envolve os órgãos circundantes. Pode envolver o cólon ascendente, duodeno, cólon descendente, pâncreas, diafragma, fígado, baço, glândulas supra-renais e ureteres. Os primeiros estudos demonstraram que os tumores da fase T4 têm resultados cirúrgicos fracos e a cirurgia não é recomendada. No estudo MDACC, 30 pacientes com estágio clínico pré-operatório T4NxM0 foram tratados com cirurgia e o tumor e órgãos adjacentes invadidos foram removidos com margens negativas.
Em 60 pacientes, houve uma redução, com dois pacientes a terem uma fase patológica T2. A análise de regressão multifactorial mostrou que a pT4 e as metástases dos gânglios linfáticos eram preditores independentes do prognóstico de sobrevivência. A taxa de sobrevivência global de 3 anos foi de 66 para pacientes com gânglios linfáticos negativos e 12 para pacientes com metástases linfonodais. Este estudo sugere que o estadiamento pré-operatório e intra-operatório não é inteiramente exacto e que uma proporção significativa de pacientes está ultrapassada. O estudo MSKCC relatou que em pacientes com carcinoma de células renais em fase T3 ou T4 combinado com ressecção de órgãos adjacentes, aproximadamente um quarto dos pacientes tinham metástases linfonodais e a maioria tinha margens negativas (36 margens positivas). O tempo de sobrevivência dos pacientes com margens positivas foi significativamente mais curto. O tempo médio de sobrevivência para todo o grupo foi de 11,7 meses.Capitanio analisou retrospectivamente a base de dados SEER de carcinomas de células renais com estágio clínico T4N0 a 2M0, 246 foram submetidos a cirurgia e 64 não o foram. O tempo médio de sobrevivência dos pacientes do grupo operado foi de 48 meses, em comparação com 6 meses para os pacientes do grupo não operado. Nos 125 pacientes do grupo cirúrgico com estádio patológico T4N0, a taxa de mortalidade específica do tumor de 10 anos foi de 40. No entanto, não se observaram benefícios significativos nos pacientes com metástases linfonodais. Na gestão de pacientes com carcinoma de células renais T4 em fase clínica, é importante uma abordagem multidisciplinar, pois envolve a ressecção e reconstrução de órgãos adjacentes. Concluindo, a cirurgia agressiva em doentes com carcinoma de células renais T4N0M0 clínico pode oferecer benefícios significativos se as condições o permitirem.