O carcinoma de células renais localmente progressivo é definido como carcinoma de células renais que atravessou o tegumento perinefrórico e envolveu a gordura perinefrórica ou gordura sinusal, mas permanece confinado à fáscia renal, e pode estar associado a metástases linfonodais regionais ou/e trombose tumoral venosa sem metástases distantes. O RN é preferido para o carcinoma renal localmente progressivo e a nefrectomia parcial só é realizada em doentes seleccionados quando tecnicamente viável e clinicamente indicado. Alguns estudos retrospectivos ou prospectivos da fase II mostraram que a terapia pré-operatória neoadjuvante orientada para o carcinoma de células renais de fase T2 a T3 tem algum efeito de contracção e pode ser experimentada em tumores de fase cT3 que são difíceis de ressecar localmente, mas faltam estudos de alto nível para confirmar isto. Nos últimos anos, o tratamento neoadjuvante com inibidores do ponto de controlo imunitário, isoladamente ou em combinação, também tem sido amplamente investigado.
A escolha de remover os gânglios linfáticos regionais ou os tampões angiomatosos baseia-se na extensão da lesão e na condição física do doente. (1) Dissecção dos gânglios linfáticos: A dissecção regional ou prolongada dos gânglios linfáticos em doentes com carcinoma renal localmente progressivo só é útil para determinar a fase do tumor e não melhora a sobrevivência naqueles com gânglios linfáticos de imagem negativa (cN0). Em contraste, a dissecção dos gânglios linfáticos é possível em pacientes com gânglios linfáticos positivos (cN+), mas só é benéfica em alguns pacientes e a extensão da dissecção dos gânglios linfáticos permanece controversa. (ii) Tratamento cirúrgico da trombose das veias renais e/ou veias cavas: Em doentes com carcinoma de células renais com trombose venosa sem metástases distantes, a remoção cirúrgica do rim afectado e a trombose devem ser prosseguidas se tecnicamente viável. O comprimento do carcinoma de células renais trombo venoso e se o trombo se infiltra na parede da veia cava estão estreitamente relacionados com o prognóstico do doente. Os pacientes com imagens pré-operatórias ou exploração intra-operatória para tumores adrenais devem também ter a glândula adrenal afectada removida.
Terapia adjuvante após cirurgia para carcinoma de células renais localmente progressivo: Não existe um regime padrão de terapia adjuvante para carcinoma de células renais localmente progressivo após cirurgia; recomenda-se a inscrição num ensaio clínico em primeira instância, caso contrário é dado um acompanhamento observacional. Em doentes com carcinoma de células renais claras de alto risco limitado, um estudo clínico aleatório, duplo-cego, controlado por placebo fase III (ensaio S-TRAC) inscreveu 615 carcinomas de células renais claras de alto risco (fase III-IV e/ou metástases linfonodais regionais) em solitinibe (50 mg/d, regime 4/2) ou placebo durante 1 ano. Em comparação com placebo, o adjuvante sunitinib prolongou a sobrevivência sem doenças em pacientes com carcinoma renal claro de alto risco limitado após cirurgia (6,8 anos vs. 5,6 anos, HR 0,76, p=0,03), mas não conseguiu melhorar a sobrevivência global, enquanto que os pacientes estavam sujeitos a toxicidade e carga financeira claras relacionadas com drogas. Por conseguinte, nesta fase apenas para pacientes com carcinoma de células renais claras com elevado risco de recorrência, a manutenção de adjuvantes pós-operatórios adequados (dose completa), adequados (interrupção de dose reduzida) e prolongados (pelo menos 1 ano), a terapêutica com sunitinibe orientada pode ser uma opção, com pleno conhecimento dos riscos e possíveis benefícios associados à terapêutica com adjuvantes. O Consenso de Peritos chinês (2020) sobre terapia adjuvante após cirurgia para carcinoma de células renais não-metastáticas de alto risco declara que as provas médicas disponíveis baseadas em provas não apoiam a terapia adjuvante com citocinas após cirurgia para carcinoma de células renais. Estão em curso ensaios clínicos de imunoterapia adjuvante com inibidores de ponto de controlo imunitário e combinação imunológica direccionada após cirurgia para carcinoma de células renais não-metastáticas de alto risco e os resultados são promissores.