Um pneumotórax é uma condição em que o gás entra na cavidade pleural, causando uma acumulação de ar, chamada pneumotórax. Há geralmente três categorias principais: pneumotórax espontâneo, pneumotórax traumático e pneumotórax artificial. O pneumotórax espontâneo é causado pela ruptura do tecido pulmonar e pleura suja devido a doença pulmonar, ou pela ruptura de pequenas vesículas e bolhas perto da superfície do pulmão e a entrada de ar dos pulmões e brônquios na cavidade pleural.
Classificação das doenças
O pneumotórax espontâneo pode ser dividido em pneumotórax primário espontâneo (PSP) e pneumotórax secundário (SSP) de acordo com a presença ou ausência de doença pulmonar combinada antes do início do pneumotórax. Um pneumotórax traumático é um pneumotórax causado por trauma no peito ou durante o diagnóstico médico e procedimentos terapêuticos. O pneumotórax artificial é a injecção artificial de gás na cavidade pleural para o diagnóstico e tratamento da doença intra-torácica. De acordo com a relação entre o pneumotórax e o ar externo, pode ser ainda mais dividido em.
① pneumotórax fechado: a fissura pleural é pequena e fecha com atrofia pulmonar e exsudação plasmática, não há mais fugas de ar para a cavidade pleural, a pressão intratorácica aproxima-se ou excede a pressão atmosférica, e a pressão intratorácica cai depois de bombeada.
(ii) pneumotórax aberto: a fissura pleural está continuamente aberta, o gás flui livremente para dentro e para fora da cavidade pleural com a respiração, a pressão intratorácica flutua acima e abaixo da pressão atmosférica, e não há alteração na pressão após aspiração.
(iii) Pneumotórax de tensão: a fissura pleural é uma válvula ou pistão unidireccional, ao inalar a fissura abre-se, o ar entra na cavidade pleural; ao exalar a fissura fecha-se, o gás não pode ser descarregado, resultando na acumulação de cada vez mais ar na cavidade pleural, a pressão intratorácica sobe rapidamente para pressão positiva, e logo após bombear para pressão negativa torna-se novamente pressão positiva. Este tipo de pneumotórax causa as maiores alterações fisiopatológicas e pode levar à morte súbita se não for tratado a tempo de reduzir a pressão. Além disso, existem alguns pneumotóraxes especiais, tais como pneumotórax menstrual, gravidez combinada com pneumotórax e pneumotórax espontâneo de idosos.
Etiologia e patogénese
Em circunstâncias normais, não há gás na cavidade pleural porque a soma das pressões parciais dos vários gases no sangue capilar é apenas 706 mmHg, o que é 54 mmHg inferior à pressão atmosférica. a pressão negativa na cavidade pleural durante o ciclo respiratório é causada pela expansão externa do tórax e pela retracção elástica interna dos pulmões. A presença de gás na cavidade torácica ocorre em apenas três situações.
(i) é criada uma ruptura entre os alvéolos e a cavidade torácica e o gás entrará na cavidade torácica a partir dos alvéolos até que a diferença de pressão desapareça ou a ruptura se feche.
(ii) Trauma na parede torácica produzindo tráfego para a cavidade torácica.
(iii) A presença de microrganismos produtores de gás na cavidade torácica. As duas primeiras condições são observadas principalmente a nível clínico. O pneumotórax espontâneo é uma das emergências médicas mais comuns, com uma incidência anual de 18-28/100.000 em machos adultos saudáveis e 1,2-6/100.000 em fêmeas. a taxa de mortalidade do pneumotórax no Reino Unido entre 1991 e 1995 foi de 1,26 por milhão de machos adultos e 0,62 por milhão de fêmeas. O pneumotórax espontâneo é dividido em pneumotórax primário e secundário, dependendo da presença ou ausência de uma causa. O pneumotórax primário ocorre em indivíduos saudáveis sem doença pulmonar subjacente definida, mas a ruptura do pneumomediastino subpleural pode ser o principal mecanismo do pneumotórax, e o tabagismo é uma das causas do pneumomediastino em indivíduos saudáveis. O pneumotórax secundário ocorre em doentes com doença pulmonar subjacente. O início do pneumotórax não parece estar significativamente relacionado com a actividade somática. O pneumotórax primário ocorre geralmente em indivíduos mais elevados, com uma incidência mais baixa nas mulheres. A pressão pleural sobe progressivamente da base até ao ápice do pulmão, pelo que os indivíduos mais elevados têm uma pressão de expansão alveolar significativamente mais elevada no ápice do que na base do pulmão e são teoricamente mais susceptíveis de desenvolver pneumotórax subpleural. A taxa de recorrência do pneumotórax primário dentro de 4 anos é de 54% e os únicos factores de risco incluem o tabagismo, a altura em pacientes do sexo masculino e em pacientes com mais de 60 anos de idade. Os factores de risco que afectam a recorrência do pneumotórax secundário incluem a fibrose pulmonar e o enfisema.
Manifestações clínicas
(a) Sintomas: O aparecimento da doença é geralmente agudo, sendo os sintomas típicos o aparecimento súbito de dores no peito, seguido de aperto ou dispneia no peito, e uma tosse seca irritante. O início da doença pode ser lento ou mesmo assintomático. Alguns pacientes têm desencadeadores tais como tossir duramente, segurar objectos pesados, suster a respiração ou actividade extenuante antes do início da doença, enquanto muitos pacientes desenvolvem a doença durante a actividade normal ou repouso silencioso. A gravidade dos sintomas depende da urgência do início, do grau de atrofia pulmonar, da doença pulmonar primária e do estado da função cardiopulmonar pré-existente. Muitos pacientes (especialmente aqueles com pneumotórax primário) têm um pneumotórax vários dias antes do início dos sintomas, e quanto mais tempo durar esta fase, mais provável é que ocorra edema pulmonar de reexpansão (RPO). Em geral, os sintomas do pneumotórax secundário são mais graves do que os do pneumotórax primário, e o grau de desconforto respiratório não é proporcional ao grau de pneumotórax. A presença de um pneumotórax de tensão deve ser considerada quando um doente apresenta distúrbios hemodinâmicos.
(ii) Sinais: Os sinais de pneumotórax dependem da quantidade de acumulação de ar. Uma pequena quantidade de pneumotórax pode não ter sinais óbvios. Quando há uma grande quantidade de gás, o lado afectado do peito está cheio, os movimentos respiratórios estão diminuídos, a fibrilação palpatória está diminuída ou ausente, os sons de percussão são tocados, e os sons respiratórios auscultatórios estão diminuídos ou ausentes. Em doentes com enfisema complicado por pneumotórax, embora os sons respiratórios sejam diminuídos de ambos os lados, os sons respiratórios diminuídos são mais pronunciados no lado do pneumotórax, mesmo que a quantidade de pneumotórax não seja grande, pelo que se deve prestar atenção ao contraste entre esquerda e direita e para cima e para baixo durante a percussão e auscultação. O mediastino é deslocado para o lado saudável quando existe uma grande quantidade de pneumotórax. No pneumotórax maciço do lado direito, o limite nasal hepático é deslocado para baixo, e no pneumotórax do lado esquerdo ou enfisema mediastinal, ouve-se um clique ou um som metálico agudo consistente com um batimento cardíaco na borda esternal esquerda (sinal de Ham-man). A presença de um pneumotórax de tensão deve ser considerada quando o doente apresenta cianose, sudação profusa, falta de ar grave, taquicardia e hipotensão.
Investigações acessórias
(i) Imagiologia: o exame radiográfico é um método importante para o diagnóstico do pneumotórax. Se houver uma elevada suspeita clínica de pneumotórax e a radiografia de tórax anterior posterior for normal, deve ser realizada uma radiografia de tórax lateral ou uma radiografia de tórax recostado lateral. A maioria dos filmes de pneumotórax tem uma linha de pneumotórax clara, que é a linha de junção entre o tecido pulmonar atrofiado e o gás na cavidade pleural, com uma sombra de linha externamente convexa. O mediastino e o coração podem ser vistos a mudar para o lado saudável no caso de pneumotórax maciço. Na presença de uma efusão pleural, a superfície pneumo-líquida é visível. Uma radiografia de tórax lateral pode ajudar no diagnóstico de um pneumotórax restrito, o que é facilmente esquecido na radiografia póstero-anterior. Um enfisema mediastinal deve ser considerado se houver uma banda translúcida à volta da fronteira parietal do coração. A TC é mais sensível e precisa do que as radiografias de tórax de raio-X para diferenciar pequenas quantidades de pneumotórax, pneumotórax limitado e pneumomediastino do pneumotórax. A manifestação básica do pneumotórax por TC é o aparecimento de sombra gasosa de densidade extremamente baixa na cavidade pleural com graus variáveis de compressão e alterações de atrofia no tecido pulmonar.
(b) O volume de um pneumotórax, em termos de volume, é difícil de estimar com precisão a partir de uma radiografia de raio-X ao tórax. Além disso, há uma tendência para subestimar o volume do pneumotórax nas radiografias porque é uma imagem bidimensional, enquanto que a cavidade pleural é uma estrutura tridimensional. 1993 As directrizes da British Thoracic Society classificam o pneumotórax em três categorias[9]: pequeno volume: uma pequena quantidade de gás na periferia do pulmão; volume médio: o pulmão é comprimido a meio caminho da margem cardíaca; e grande volume: o pulmão não contém gás e é separado do diafragma. As directrizes da British Thoracic Society de 2003 afirmam que o volume do pneumotórax aproxima-se da razão entre o cubo do diâmetro do pulmão ao nível do hilar e o cubo do diâmetro do hemitórax; se o diâmetro do pulmão numa radiografia póstero-anterior for 9 cm e o diâmetro do hemitórax for 10 cm, então um pneumotórax de 1 cm representa aproximadamente: (103 C 93) ÷ 103 = 27% do volume do hemitórax. Da mesma forma, um pneumotórax de 2 cm representa 49% do volume do hemitórax. Se a distância aproximada da margem pulmonar à parede torácica no momento do pneumotórax for <1 cm, então a aspiração da agulha não é recomendada. Contudo, como o volume real de um pneumotórax com uma distância de 2 cm da margem do pulmão à parede torácica é aproximadamente 50% do volume unilateral do tórax, deve ser considerado um pneumotórax maciço e, se as circunstâncias o permitirem, a aspiração é segura. Por esta razão, a British Thoracic Society definiu recentemente um pneumotórax "pequeno" como uma distância de <2 cm da parede torácica lateral à margem do pulmão ao nível do hilar pulmonar, e um pneumotórax "grande" como uma distância de ≥2 cm da parede torácica lateral à margem do pulmão.
Se for necessária uma estimativa precisa do volume do pneumotórax, o melhor método é uma tomografia computorizada. Além disso, a tomografia computorizada é o único meio eficaz de diferenciar um pneumotórax de certos casos difíceis (por exemplo, enfisema cirúrgico com asfixia na ausência de compressão pulmonar significativa, doença pulmonar cística complexa com pneumomediastino suspeito, etc.).
(iii) Medição da pressão intratorácica: útil para o estadiamento e tratamento do pneumotórax.
(iv) Análise dos gases sanguíneos e testes de função pulmonar: A maioria dos doentes com pneumotórax tem análises anormais dos gases sanguíneos arteriais, com PaO2 inferior a 80 mmHg em mais de 75% dos doentes. 16% dos doentes com pneumotórax secundário têm PaO2 < 55 mmHg e PaCO2 > 50 mmHg. Os testes de função pulmonar não são muito úteis na detecção da ocorrência ou volume do pneumotórax, pelo que não são recomendados.
(v) Toracoscopia: Pode identificar o local da ruptura pleural e a lesão subjacente, e também pode ser utilizada para tratamento.
Diagnóstico de doenças
O diagnóstico do pneumotórax não é geralmente difícil com base em manifestações clínicas, sinais e imagens. Embora a apresentação clínica, incluindo o grau de dispneia, não seja um indicador fiável do tamanho do pneumotórax, pode muitas vezes ser detectada com base nos sintomas e no exame físico. Muitos pacientes, especialmente aqueles com pneumotórax primário, não vão ao hospital durante vários dias porque os seus sintomas são ligeiros, e 46% dos pacientes com pneumotórax são atendidos após 2 dias. Esta característica clínica é importante porque o edema pulmonar recorrente que ocorre após a reexpansão pulmonar pode estar relacionado com o período de tempo em que o pulmão foi comprimido.
O diagnóstico do tipo de pneumotórax (fechado, aberto, tensão) pode ser clarificado medindo a pressão intratorácica.
Diagnóstico diferencial
1. bolhas pulmonares: as bolhas pulmonares têm um início lento e um curso longo, enquanto que o pneumotórax tem frequentemente um início rápido e uma história curta. o exame radiográfico das bolhas pulmonares é uma área translúcida redonda ou oval, localizada dentro do campo pulmonar, que ainda tem uma textura estriada fina, enquanto que o pneumotórax é uma sombra listrada, localizada dentro do peito do campo pulmonar. O pneumomediastino é facilmente mal diagnosticado como pneumotórax na área pulmonar periférica, uma vez que a linha do pneumomediastino é côncava em direcção à parede torácica lateral nas radiografias do tórax, enquanto que o lado convexo de um pneumotórax é frequentemente em direcção à parede torácica lateral, e uma TC do tórax pode ajudar no diagnóstico diferencial. Após um período de observação mais longo, o tamanho da bolha pulmonar raramente muda, enquanto a forma do pneumotórax muda gradualmente e eventualmente desaparece.
2. Infarto agudo do miocárdio: existem manifestações clínicas semelhantes ao pneumotórax, tais como dor torácica aguda, aperto torácico, dispneia, choque e outras manifestações clínicas, mas o doente tem frequentemente um historial de doença coronária, hipertensão, alterações na natureza dos sons e ritmo cardíaco, ausência de sinais de pneumotórax, electrocardiograma ou exame radiográfico do tórax ajuda a diferenciar.
3. embolia pulmonar: doença subjacente com origem embólica, sem sinais pneumotorácicos, raio-X torácico ajuda a diferenciar.
4. doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC) e asma brônquica: a dispneia DPOC está a piorar lentamente durante um longo período de tempo e a asma brônquica tem um historial de ataques recorrentes de asma ao longo de muitos anos. Quando pacientes com DPOC e asma brônquica têm uma exacerbação súbita da dispneia com dores no peito, deve ser considerada a possibilidade de um pneumotórax complicador e um raio-X ao tórax pode ajudar a diferenciar.
Tratamento da doença
COPD é a doença mais comum em doentes com pneumotórax secundário e é importante estar atento a estes doentes e tratá-los de forma agressiva, uma vez que são tolerantes ao pneumotórax
Tratamento do pneumotórax espontâneo
mal. Os ensaios demonstraram que em doentes com mais de 50 anos de idade com pneumotórax, como em doentes com doença pulmonar pré-existente, o tratamento com sucção simples é frequentemente ineficaz. Portanto, o pneumotórax primário com mais de 50 anos de idade deve ser tratado como equivalente ao pneumotórax secundário ao considerar opções de tratamento. Outro factor a considerar é a presença ou ausência de dispneia. A taxa de absorção natural de gás da cavidade torácica é de 1,25% a 2,2% da metade do tórax por 24h. Portanto, se um pneumotórax for permitido absorver naturalmente, demorará mais de 6 semanas, e este tempo será mais longo se houver uma fuga de gás.
O tratamento do pneumotórax destina-se a promover a reabsorção do pulmão afectado, eliminando a causa e reduzindo a recorrência. As medidas básicas de tratamento incluem tratamento conservador, terapia de esgotamento, medidas de prevenção de recorrência, tratamento cirúrgico e prevenção de complicações.
Tratamento conservador
Isto inclui repouso na cama, oxigenoterapia e, quando apropriado, analgesia, sedação, supressão da tosse e laxantes para remover a causa. Deve ser dada terapia de apoio adequada àqueles que se encontram fragilizados ou em mau estado nutricional. A inalação de concentrações elevadas de oxigénio pode reduzir a pressão total do gás pleural capilar e aumentar a diferença de pressão entre a pressão pleural capilar e a pressão intratorácica, promovendo assim a absorção do gás pleural; além disso, pode também aumentar o PO2 sanguíneo e diminuir a pressão parcial de azoto (PN), aumentando assim a diferença PN entre a cavidade pleural e o sangue e promovendo a transferência de azoto da cavidade pleural para o sangue Isto aumenta a diferença PN entre a cavidade pleural e o sangue, o que incentiva a transferência de azoto da cavidade pleural para o sangue (troca de azoto-oxigénio) e promove a reabertura dos pulmões. Os doentes com pneumotórax espontâneo têm uma taxa de absorção de gás de 1,25% a 2,2% do volume de gás hemitórax a cada 24 h. São necessários 8-12 dias para uma compressão pulmonar de 15% para reabrir completamente, e a oxigenação de alto fluxo pode aumentar a taxa de absorção do pneumotórax em 4 vezes. Contudo, deve ser prestada atenção à ocorrência de toxicidade do oxigénio e para evitar a inalação contínua de altas concentrações de oxigénio. Para o método específico, o caudal de oxigénio é de 10 L/min, duas vezes por dia durante 20 minutos de cada vez.
1.Primary pneumotórax com sintomas ligeiros
Os pacientes com um pequeno volume fechado de pneumotórax espontâneo com sintomas ligeiros necessitam apenas de um tratamento conservador. A observação clínica é suficiente em mais de 80% dos doentes com volumes de pneumotórax inferiores a 15%, durante os quais a hipótese de fuga de ar sustentada é baixa. Além disso, a taxa de recorrência de casos de pneumotórax sob observação é mais baixa do que para aqueles que são submetidos a intervenção de toracocentese.
2. pneumotórax secundário com sintomas mínimos
O tratamento conservador pode ser considerado para pacientes com pneumotórax secundário pequeno (< 1 cm) ou pneumotórax apical isolado sem sintomas clínicos, mas recomenda-se a hospitalização para observação.
3. pneumotórax primário ou secundário sintomático
Estes pacientes não são adequados para tratamento conservador e requerem tratamento agressivo, incluindo sucção ou drenagem do tubo torácico. Os doentes com pequenas quantidades de pneumotórax (< 2 cm) que apresentam uma dispneia significativa podem sugerir um pneumotórax de tensão.
Terapia de evacuação pneumática
1. sucção simples
A aspiração com um cateter de pequeno diâmetro (14-16G) é comparável ao tratamento com um dreno torácico de grande diâmetro (>20F), que tem a vantagem de reduzir os índices de dor e encurtar o número de dias no hospital.
Após aspiração simples para pneumotórax secundário, o paciente deve ser internado no hospital para observação durante mais de 24 h. Se a condição não melhorar, deve ser inserido um tubo para drenagem. A sucção simples tem uma elevada taxa de falha no pneumotórax secundário maciço (≥2 cm), especialmente em doentes com mais de 50 anos de idade, e uma elevada taxa de recorrência, devendo a intubação e drenagem ser considerada desde o início. O tratamento agressivo da doença pulmonar subjacente também é necessário. A análise estatística tem mostrado uma taxa de sucesso de 30%-80% só para a bombagem. Se o volume total de ar bombeado for superior a 2 ou 5 L, então a presença de uma fuga de ar persistente com reabertura pulmonar é considerada menos provável e a canulação de pequenos cateteres deve ser escolhida para drenagem.
Mais de um terço dos pacientes com pneumotórax primário que falham a aspiração inicial simples pode ser reanimado com uma segunda aspiração. Após falha, deve ser considerada a canulação de pequenos cateteres.
2. drenagem de cânulas intercostais
Um pequeno tubo torácico (13F) ou um cateter maior é utilizado para drenagem, conforme o caso. Um estudo mostrou uma baixa taxa de sucesso no tratamento do pneumotórax com um pequeno cateter torácico (13F) e recomendou um cateter maior; contudo, estudos subsequentes não foram consistentes com isto e concluíram que um cateter torácico de menor diâmetro é mais eficaz e não é actualmente recomendado como o tratamento preferido, o que requer mais experiência. O tempo médio de drenagem com um sistema de drenagem de tubo torácico de pequeno diâmetro, em comparação com um sistema de drenagem de tubo torácico de grande diâmetro, variou de 2 a 4 dias. Não foram identificados problemas de obstrução de cateteres em nenhum destes estudos. A fixação pleural química ainda pode ser realizada através do sistema de cânulas integradas em pequenos cateteres. Se houver efusão pleural e grandes fugas de ar e exceder a capacidade de drenagem do pequeno cateter, então a utilização de um pequeno cateter é susceptível de falhar, enquanto que a escolha de um cateter maior é mais vantajosa.
A injecção local de anestésico intrapleural (20-25 ml a 1% de lidocaína, ou seja 200-250 mg) reduz significativamente a dor e não afecta os resultados da análise dos gases sanguíneos ou a utilização de fixação química pleural.
Não há provas de que o aperto melhore a taxa de sucesso ou evite a recorrência. A taxa de sucesso da ressuscitação pulmonar de 24 h é quase a mesma com ou sem pinça de pré-extracção. No entanto, muitos médicos ainda defendem a fixação de preextracção para observação directa de pequenas fugas de ar à beira do leito. Um raio-X ao tórax deve ser realizado algumas horas após a fixação para detectar fugas de ar pequenas ou intermitentes e para evitar a reintubação.
3. drenagem por pressão negativa do tórax
Não há provas que sustentem a preferência rotineira pela drenagem torácica em doentes com pneumotórax espontâneo. A drenagem intercostal negativa deve ser utilizada para fugas de ar persistentes, reabertura incompleta do pneumotórax ou falha completa de reabertura nas radiografias torácicas. A fuga persistente de ar é frequentemente definida como a fuga persistente de bolhas de ar do cateter intercostal 48 h após a intubação. Em indivíduos normais, a pressão intrapleural é -8 cmH2O durante a inspiração e -3 ou 4 cmH2O durante a expiração, e vários factores influenciam a pressão negativa no espaço pleural durante a drenagem intercostal da cânula. Dadas estas diferenças em factores fisiológicos, tem sido argumentado que um sistema de drenagem por pressão negativa de -10 a 20 cmH2O deve ser utilizado em todos os pacientes com pneumotórax de reabertura lenta, uma vez que este sistema aumenta a pressão negativa a uma taxa de fluxo de ar de 15 a 20 L/min.
A utilização prematura de drenagem de pressão negativa após entubação torácica, especialmente em pacientes com pneumotórax primário que estejam doentes há vários dias, pode induzir edema pulmonar pós-relaxamento e deve ser evitada. A maioria dos edemas pulmonares pós-relaxamento não aparece como edema pulmonar nas radiografias de tórax, mas a incidência de edema pulmonar pós-relaxamento chega a atingir 14%, o que é mais elevado do que no pneumotórax primário maciço e em pacientes mais jovens (<30 anos). Por conseguinte, deve ter-se especial cuidado ao tratar pacientes jovens com pneumotórax maciço e a drenagem de pressão negativa não deve ser realizada imediatamente em pacientes com pneumotórax espontâneo.
Fixação pleural química interna
Tanto os pneumotóraxes primários como os secundários têm uma elevada taxa de recorrência, que pode ser reduzida injectando vários agentes esclerosantes na cavidade pleural. A injecção química na cavidade pleural produz uma inflamação pleural asséptica causando aderências pleurais. Vários agentes esclerosantes foram investigados ao longo dos últimos 10 anos. A tetraciclina é actualmente recomendada como o agente esclerosante de primeira linha para o tratamento do pneumotórax primário e secundário. Minociclina e doxiciclina têm sido utilizadas como agentes esclerosantes em estudos em modelos animais.
A injecção de 500 mg de tetraciclina através de um tubo torácico não reduz significativamente a taxa de recorrência de pneumotórax em comparação com pacientes com pneumotórax drenados apenas por um tubo torácico. A alteração para 1500 mg de tetraciclina resultou numa redução significativa da taxa de recorrência do pneumotórax sem comorbilidades significativas. Portanto, esta dose pode ser utilizada como dose de rotina para fixação pleural médica. Se a fixação pleural tetraciclínica falhar, a fixação pleural farmacológica e cirúrgica ainda pode ser realizada usando talco.
Tratamento cirúrgico
O tratamento cirúrgico tem de ser considerado nos seguintes casos.
1.Recurrence do ipsilateral pneumotórax
2. Primeiro pneumotórax do lado oposto
3.Spontaneous pneumotórax de ambos os lados ocorrendo ao mesmo tempo
4. Fuga de ar persistente ou não reabertura do pulmão após 5-7 dias de drenagem intercostal
5.Spontaneous hemopneumotórax
6.High ocupação de risco (por exemplo, piloto, condutor, etc.)
7.Pregnancy
Os desejos do paciente são também um factor a considerar. Alguns pacientes com pneumotórax primário, mesmo que não devido a factores profissionais, escolhem a cirurgia depois de ponderarem o risco de recorrência contra os prós e os contras da dor crónica, do desconforto físico e dos custos médicos.
1. cirurgia de coração aberto
Para prevenir a recorrência de pneumotórax, cautério, ligadura ou sutura do pneumomediastino concomitante no local da fuga pleural é necessário para fechar a fuga. A taxa de recorrência do pneumotórax pós-operatório para cirurgia de coração aberto é muito baixa. As taxas de insucesso para ligadura/excisão de bolhas pulmonares, pleurodese aberta e pleurodese apical ou total da parede pulmonar são todas inferiores a 0,5%. A incidência combinada de complicações da toracotomia em doentes com pneumotórax é de 3,7%, na sua maioria retenção da expectoração e infecção pós-operatória. Em geral, a cirurgia de coração aberto é realizada utilizando ventilação pulmonar unilateral com uma toracotomia lateral para uma pleurodese suja, pneumonectomia, ligação pneumomediastino ou pleurodese.
2. fixação química cirúrgica pleural
Como o talco é barato e tem uma taxa de sucesso semelhante (85-90%) como tratamento toracoscópico para o pneumotórax complexo como agente esclerosante, existe actualmente um interesse renovado na fixação pleural do talco. A taxa de sucesso da fixação pleural do talco em pó para o pneumotórax é de 91%. Embora a fixação pleural de talco seja um procedimento menos difícil ou menos doloroso do que a fixação pleural de tetraciclina, e embora as doses de talco variem entre 2 g e 10 g, não existem ensaios controlados para demonstrar melhores resultados com doses mais elevadas. Até ser determinada a dose exacta, recomenda-se o tratamento com doses mais baixas (2 g a 5 g). O pó de talco e as suspensões têm taxas de sucesso semelhantes e qualquer um dos dois pode ser utilizado. A taxa de fracasso da fixação pleural do talco em pó (9%) é relativamente elevada em comparação com a pleurodese cirúrgica, pelo que a fixação pleural do talco em pó não deve ser utilizada como tratamento de escolha para o pneumotórax espontâneo primário que requer tratamento cirúrgico. Para pacientes que não desejam ser tratados cirurgicamente ou são demasiado fracos para tolerar a anestesia convencional, a fixação pleural por canulação intercostal com tetraciclina ou pó de talco pode ser considerada.
Os efeitos secundários da fixação pleural do talco em pó incluem.
(i) síndrome do desconforto respiratório do adulto, cuja ocorrência está relacionada com o tamanho das partículas de pó de talco utilizadas.
(ii) Pyothorax, uma complicação que raramente ocorre com o uso correcto de talco esterilizado em pó.
(iii) Pneumonia e insuficiência respiratória.
3. toracotomia de pequena incisão através da linha axilar anterior
Becker et al. propuseram nos anos 70 uma pequena toracotomia através da linha axilar anterior (a incisão tem cerca de 5-6 cm de comprimento), através da qual uma pleurectomia apical ou desnudação pode ser realizada, e o pneumomediastino subpleural no ápice do pulmão pode ser cuidadosamente examinado e, se necessário, ligado. A duração média da estadia para este procedimento é de 6 dias, com uma taxa de recidiva de 0,4% e uma taxa de complicações de 10%, sendo a grande maioria das complicações menores. As informações acima referidas tornam este procedimento uma opção ideal para o tratamento de pneumotórax espontâneo complexo.
4.TV-cirurgia toracoscópica assistida (VATS)
Há menos informação disponível sobre o VATS para o tratamento do pneumotórax espontâneo em comparação com a cirurgia. Em termos de complicações e duração da estadia hospitalar, o VATS tem vantagens sobre a cirurgia de coração aberto. A taxa de complicações para o procedimento menos invasivo é provavelmente semelhante à da cirurgia de tórax aberto, cerca de 8-12%. a taxa de recorrência do pneumotórax após o VATS é de 5-10%, superior ao 1% para a cirurgia de tórax aberto. Embora as taxas de sucesso da pneumonectomia toracoscópica, pleurectomia, pleurodese e fixação pleural cirúrgica sejam elevadas, há preocupações de que o VATS sob anestesia local com óxido nitroso inalado possa causar dificuldades progressivas de ventilação pulmonar unilateral e também tornar mais difícil examinar toda a superfície da pleura suja e aumentar o risco de faltar pneumomediastino.
Alguns estudos sugerem que o VATS pode ser mais adequado para pacientes jovens com pneumotórax primário complexo ou recorrente e menos adequado para pneumotórax secundário. Para pacientes com pneumotórax secundário, a cirurgia de coração aberto com reparação pleural continua a ser a abordagem recomendada, e o VATS deve ser usado como alternativa para pacientes que não podem tolerar a cirurgia de coração aberto devido à má função pulmonar.
Complicações e seu tratamento
1. hemopneumotórax: a hemorragia do pneumotórax é causada pelo rasgamento dos vasos sanguíneos dentro da zona de aderência pleural, e a hemorragia pára na sua maioria por si só após a reabertura do pulmão. Se a hemorragia persistir e a exaustão, hemostasia e transfusão de sangue forem ineficazes, deve ser realizada uma cirurgia de peito aberto para parar a hemorragia.
2. pneumotórax: Pneumonia caseosa, pneumonia necrosante e abscesso pulmonar causado por Mycobacterium tuberculosis, Staphylococcus aureus, Mycobacterium pneumoniae e bactérias anaeróbias podem complicar o pneumotórax, que deve ser tratado com drenagem e exaustão urgentes, e com uma selecção de medicamentos antibacterianos eficazes (sistémicos e locais). As fístulas broncopleurais necessitam de tratamento cirúrgico se persistirem.
3. enfisema mediastinal e enfisema subcutâneo: Após aspiração de tensão pneumotórax ou drenagem fechada, pode desenvolver-se enfisema subcutâneo da parede torácica ao longo do orifício ou incisão. O gás de alta pressão entra no espaço intersticial do pulmão, passa através da bainha vascular para o mediastino através do hilo pulmonar, e depois ao longo da fáscia para o tecido subcutâneo do pescoço e do tórax e abdómen subcutâneos. O resultado é dor atrás do esterno, falta de ar, cianose, diminuição da pressão arterial, estreitamento ou perda do turbinado, sons cardíacos distantes e sons de ruptura no mediastino, consistentes com um batimento cardíaco. O enfisema subcutâneo e o enfisema mediastinal são normalmente resolvidos pela descompressão do gás na cavidade pleural, mas se a tensão do enfisema mediastinal for demasiado elevada e afectar a respiração e circulação, pode ser realizada uma punção ou incisão da fossa suprasesternal para ventilar o enfisema.
Gestão de Complicações
1.Pneumothorax combinado com gravidez
Embora a incidência de pneumotórax nas mulheres seja inferior à dos homens, não é raro que as mulheres em idade fértil tenham pneumotórax. A taxa de recorrência do pneumotórax durante a gravidez e o parto é elevada, com os potenciais danos resultantes para a mãe e para o feto. A literatura inicial recomendava modalidades de tratamento agressivas tais como drenagem torácica prolongada, toracotomia, ou interrupção precoce da gravidez. Nos últimos anos, observou-se uma mudança de opinião, tendo as modalidades de tratamento conservadoras sido consideradas igualmente eficazes. Se a mulher não estiver em sofrimento respiratório, o feto não é desconfortável e o pneumotórax é <2 cm, então pode ser temporariamente observado. Se houver uma fuga de ar persistente, recomenda-se a drenagem do tubo torácico. Um procedimento toracoscópico menos invasivo assistido por televisão (VATS) pode ser escolhido após o parto para evitar a recorrência em gravidezes subsequentes.
Para evitar a recorrência do pneumotórax durante o parto espontâneo e a cesariana, a forma mais segura é extrair o feto antes do termo completo, utilizando fórceps ou sucção sob anestesia epidural. Se a cesariana for uma opção, a anestesia com agulha é mais apropriada.
2. pneumotórax catamenial (CPTX)
É um tipo específico de pneumotórax espontâneo, caracterizado clinicamente por episódios recorrentes de pneumotórax espontâneo em mulheres durante o ciclo menstrual. A patogénese é desconhecida e pode estar relacionada com endometriose e forame oval diafragmático. Predomina no lado direito, mas também ocorre no lado esquerdo ou bilateralmente. Os pacientes têm frequentemente uma combinação de endometriose nas cavidades pélvica, torácica e abdominal e a presença de um pequeno forame diafragmático oval. O derrame espontâneo de endométrio ectópico no diafragma e/ou pleura e pulmões, que ocorre durante o ciclo menstrual e causa pneumotórax espontâneo, é a principal causa de CPTX. Além disso, contracções irregulares durante a menstruação encorajam o gás a entrar na cavidade uterina e a entrar na cavidade abdominal através das trompas de falópio, ponto em que o endométrio ectópico, que exclui os microporos diafragmáticos, é derramado, os canais diafragmáticos abrem-se e o gás entra na cavidade torácica e desenvolve-se.
O tratamento do pneumotórax menstrual requer a colaboração de respiradores, torácicos e obstetras-ginecologistas. O tratamento é conseguido alterando o ciclo menstrual do paciente para que não ocorra o derrame endometrial. Este método é adequado para pacientes mais velhos que não precisam de ter filhos. O tratamento cirúrgico é a melhor opção para pacientes adolescentes com idades compreendidas entre os 10-19 anos, que têm um local claro de endometriose na CPTX, que tiveram resultados fracos com tratamento médico, que têm um pneumotórax de tensão, que têm um espessamento pleural significativo à insuficiência pulmonar, e que têm 10-19 anos de idade. As opções são reparação simples da entalhadura diafragmática, diafragmática parcial ou pleurodese, ressecção pulmonar parcial com suturas dobradas ou suturas simples. Para mulheres que não estejam em idade fértil, a cirurgia ginecológica, incluindo a ligação das trompas, a ooforectomia parcial e a histerectomia, também pode ser uma opção. A ressecção cirúrgica pode reduzir a taxa de recorrência do pneumotórax para menos de 2%, a mais eficaz é a cirurgia aberta do peito mais a cirurgia ginecológica (especialmente a histerectomia), quase sem recorrência.
3.AIDS combinado com pneumotórax
Mais de 5% dos doentes com SIDA têm um pneumotórax combinado, e 40% dos doentes têm um pneumotórax bilateral. Quase 25% dos doentes com pneumotórax espontâneo têm SIDA em combinação. A pneumoporidiose (Pneumocystis carinii pneumonia) é o factor de risco mais importante para o desenvolvimento do pneumotórax em doentes com SIDA, com manifestações de imagem como cistos, bolhas pulmonares ou pneumomediastino. Estudos demonstraram que a profilaxia do aerossol de pentamidina é um factor de risco independente para o desenvolvimento do pneumotórax. Além disso, a utilização de glicocorticóides sistémicos é também um factor de risco para o desenvolvimento de pneumotórax neste grupo de pacientes.
A infecção por Pneumocystis carinii em doentes com SIDA combinada com pneumotórax é frequentemente caracterizada por fuga de ar persistente, dificuldade de tratamento, recorrência e elevada mortalidade. Quanto maior o grau de imunossupressão e menor a contagem de CD4, menos eficaz é o tratamento do pneumotórax. As opções de tratamento incluem drenagem torácica fechada, pleurodese ou pleurodese parcial. A aspiração por si só não é muitas vezes eficaz.