A substituição do disco cervical é um procedimento cirúrgico para o tratamento da espondilose cervical discogénica, que preserva o alinhamento e o movimento dos segmentos cervicais e reduz a degeneração dos segmentos adjacentes. A discectomia e fusão anteriores (ACDF) é o principal procedimento clássico para o tratamento da espondilose cervical e raiz nervosa e mielopatia devido à hérnia discal aguda. A utilização de placas cervicais anteriores melhorou a taxa de sucesso das fusões cervicais não-implantais de um e dois segmentos, e a combinação de placas com enxerto ósseo autólogo intervertebral ou alogénico preserva a curvatura e a altura do disco do segmento cervical.
Os estudos clínicos centraram-se na degeneração discal em segmentos adjacentes após cirurgia da coluna cervical, e os estudos cadavéricos demonstraram uma maior mobilidade e pressão discal interna na proximidade do segmento fundido na coluna cervical normal. Contudo, antes de o CDR poder ser utilizado clinicamente, é necessário esclarecer se a substituição do disco cervical e o ACDF podem alcançar resultados semelhantes e prevenir a degeneração cervical no segmento adjacente. Neste documento, analisamos o desenvolvimento, aplicação e prognóstico do CDR à luz das últimas provas de investigação e comparamo-lo com o ACDF.
Indicações e contra-indicações para o CDR
As indicações actuais para CDR aceites pelos cirurgiões ortopédicos incluem: reconstrução pós-operatória da compressão do nervo medular cervical devido à hérnia de disco; tratamento cirúrgico da compressão do nervo devido à ossificação do forame intervertebral C3-T1; as contra-indicações absolutas para a sua utilização são: deformidade cervical, dor unilateral no pescoço, imobilidade do segmento de movimento, instabilidade, degeneração sinovial, infecção, etc. As contra-indicações relativas incluem artrite reumatóide, insuficiência renal, osteoporose, tumores e uso pré-operatório de glucocorticóides, etc. Auerbach et al. analisaram retrospectivamente 167 pacientes submetidos a cirurgia eletiva da coluna cervical e descobriram que aproximadamente 43% dos pacientes cumpriram as indicações para RDC, subindo para 47% se a degeneração da coluna vertebral adjacente fosse tida em conta.
História do CDR
Desde a introdução da primeira geração de próteses de disco, houve avanços significativos na sua concepção e tecnologia. Os primeiros modelos das próteses de 2 partes não restritas de ouro em ouro e prótese de encaixe exigiam rebitagem de parafusos ao corpo vertebral e foram abandonados devido à tendência para causar dificuldades de deglutição pós-operatória e afrouxamento dos parafusos. Ao longo dos anos, a prótese de disco cervical mais clássica é agora a quinta geração (Fig. 1, Medtronic), que consiste num composto cerâmico de titânio coberto com uma membrana plasmática perfurada de titânio para facilitar o crescimento ósseo para dentro da prótese. Cada prótese de disco tem um desenho específico e, portanto, cada uma tem uma técnica diferente de inserção, e há muita investigação sobre as várias próteses, mas estas são normalmente comparadas com o ACDF. Outros tipos de próteses incluem a BryanCDR (Medtronic, Fig. 2), a prótese ProDisc-C (síntese, Fig. 3), a prótese PCM (Nuvasive, Fig. 4) e a prótese CerviCore (stryker, Fig. 5). Independentemente do tipo de desenho da prótese, deve ter características tais como movimento intersegmental, manutenção da altura do disco e da curvatura fisiológica da coluna, bem como estabilidade a longo prazo, desgaste lento para reduzir possíveis reacções inflamatórias e osteólise, nenhuma alteração da mecânica do movimento segmentar adjacente da coluna, e preço e complicações reduzidas em comparação com o ACDF.
Figura 1: Prótese Medtronic, Prestige LP, prótese não restrita de superfície estruturada de titânio-cerâmica.
Figura 2: Medtronic, Prótese de Bryan, prótese de titânio sem restrições com uma película perfurada de polietileno cobrindo a superfície da prótese.
Fig. 3: Síntese, prótese tipo ProDisc-C, metal para articulação UHMWPE, que pode ser rebitada até à placa terminal vertebral por meio de uma quilha.
Fig. 4: Nuvasive, prótese PCM, constituída por duas próteses metálicas com uma forma de placa plana e uma superfície ondulada presente, cobertas com uma membrana perfurada de polietileno.
Fig. 5: Stryker, prótese CerviCore, prótese semi-restrita, desenho em forma de sela, interface metal-metal, com uma quilha para rebitar a prótese para o corpo vertebral.
Características biomecânicas e cinemáticas do CDR
A utilização do CDR na prática clínica baseia-se no pressuposto de que as características cinemáticas da coluna vertebral mudam após a fusão cervical, acelerando assim a degeneração dos discos sintomáticos no segmento adjacente e exigindo uma intervenção recirúrgica. Diangelo et al. mostraram um aumento no movimento compensatório do segmento adjacente após a fusão cervical, mas não foram encontradas tais alterações mecânicas em doentes com CDR. degeneração do segmento proximal, com um paciente a necessitar de tratamento cirúrgico.
Foi mais amplamente demonstrado que as pressões discal no segmento proximal são mais elevadas do que o normal em pacientes submetidos a fusão vertebral, enquanto que em pacientes com CDR não há aumento da pressão discal. Além disso, um estudo de Chang et al. encontrou pressões aumentadas nas articulações sinoviais durante a extensão espinal pós-operatória em doentes com RDC. Tanto os estudos in vitro como in vivo demonstraram que o CDR é eficaz na preservação da posição sagital do segmento substituído e da amplitude de movimento da coluna cervical em termos de rotação e flexão lateral. Em contraste com o CDR e ACDF, os doentes com CDR reduziram o movimento intervertebral no segmento proximal, enquanto o ACDF mostrou uma redução do movimento intervertebral no segmento proximal com 1 mês e 3 meses após o CDR, e um regresso aos níveis pré-operatórios de movimento intervertebral no segmento proximal com 2 anos de pós-operatório. Aos 2 anos de pós-operatório, a curvatura da curva cervical foi melhor mantida nos doentes após o CDR do que no ACDF.
Prognóstico clínico e imagiológico
Dados de estudos clínicos recentes mostraram que pacientes com ACDF submetidos a enxertos ósseos autólogos ou alogénicos podem melhorar as taxas de fusão intervertebral e melhorar o prognóstico clínico funcional, mesmo em pacientes fumadores. A taxa de fusão diminui progressivamente à medida que o número de segmentos ACDF aumenta. Num estudo randomizado controlado, verificou-se que tanto pacientes com ACDF como com CDR tinham uma função neurológica da coluna cervical significativamente melhor do que no pré-operatório, com o CDR a mostrar uma melhoria mais significativa na função global e uma menor probabilidade de necessitar de revisão.
Num estudo comparativo de seguimento pós-operatório de 51 doentes com CDR e 54 ACDF ao longo de um período de 19 meses, Kim et al. descobriram que os doentes com ACDF tinham 3,5 vezes mais probabilidades do que os doentes com CDR de apresentarem degeneração segmentar adjacente (por exemplo, formação óssea, estreitamento do espaço discal, calcificação do ligamento longitudinal anterior, etc.) em imagens, e que o movimento pós-operatório do espaço intervertebral era significativamente maior nas extremidades cefálica e caudal da fusão em ambos os segmentos de doentes com ACDF do que nos doentes com CDR. a amplitude era significativamente maior do que nos doentes com CDR. Um estudo comparativo de 223 pacientes com CDR e 198 pacientes com ACDF não mostrou diferença significativa na taxa de alívio dos sintomas do membro superior e pescoço entre pacientes com ACDF e CDR no seguimento pós-operatório de 2 anos, mas o grupo CDR teve melhores resultados do que o grupo ACDF em termos de melhoria neurológica global e de tempo para voltar ao trabalho. Há também outros estudos na literatura que indicam que o CDR é melhor que o ACDF em termos de melhoria funcional global, que não estão aqui listados.
Num estudo randomizado controlado aprovado pela FDA dos EUA, 103 pacientes com CDR e 106 pacientes com ACDF foram acompanhados durante até dois anos e o grupo CDR mostrou uma melhor recuperação neurológica aos 6 meses de pós-operatório. No entanto, as diferenças na recuperação neurológica, no índice de função cervical, na pontuação de dor VAS, no regresso ao trabalho e na satisfação do paciente aos 2 anos após a cirurgia não foram significativas. A taxa de sucesso da colocação de próteses (sem revisão, sem deslocamento, sem reoperação ou fixação adicional, etc.) foi melhor no grupo CDR do que no grupo ACDF. A análise do período de tempo clinicamente importante revelou melhores resultados no grupo do CDR do que no grupo de fusão. Embora não houvesse diferença estatisticamente significativa na função entre os dois grupos aos 2 anos de pós-operatório, o grupo CDR recuperou a função nervosa mais rapidamente do que o grupo de fusão no período pós-operatório.
As lesões multi-segmentares podem ser tratadas com CDR multi-segmentares. Goffin et al. relataram que um estudo controlado de 89 pacientes com CDR de um segmento e 9 pacientes com CDR multi-segmentares tratados durante 4 e 6 anos encontrou uma boa continuação do SF-36, índice funcional cervical, e uma melhoria na dor cervical e nos membros superiores de 4 a 6 anos de pós-operatório. Reportaram uma taxa de revisão de aproximadamente 6,1% e uma taxa de 4,1% para a cirurgia do segmento proximal.
CDR em pacientes reoperados e técnicas híbridas de fixação interna
O CDR pode beneficiar pacientes que tenham degeneração proximal sintomática do segmento após falha de fusão cervical ou descompressão posterior. Philips et al. relataram os resultados de um estudo de seguimento de 2 anos de 25 pacientes tratados com CDR para degeneração segmentar adjacente após fusão e compararam-nos com 126 pacientes tratados com CDR pela primeira vez, e constataram que houve uma melhoria significativa no índice funcional da coluna cervical e nos escores VAS em ambos os grupos. As taxas de eventos adversos pós-operatórios e de reoperação foram de 1,6% e 7,7% respectivamente.
Os doentes com espondilose cervical multisegmentária sintomática não são uma população adequada para a substituição do CDR em cada segmento, mas a utilização combinada de ACDF e CDR pode evitar as consequências adversas da fusão cervical de segmento longo. barbagallo et al. relataram, num estudo de 24 doentes cervicais multisegmentários tratados com uma combinação de CDR e ACDF, que aos 23 meses de seguimento pós-operatório, 21 doentes com SF-36, funcionais cervicais e não foram observadas complicações relacionadas com próteses no final do seguimento, com uma incidência de 8,3% de ossificação heterotópica não-sintomática.
Shin et al. realizaram um estudo controlado em grupos de 40 pacientes com espondilose cervical multi-segmentar C3-C7, com um grupo (20 pacientes) submetidos a ACDF de dois segmentos e um grupo submetido a ACDF de um segmento combinado com CDR de um segmento. O grupo de tratamento combinado mostrou uma melhor recuperação dos índices funcionais cervicais com 1 e 2 anos de pós-operatório e uma melhor recuperação dos escores VAS com 1 e 12 meses de pós-operatório, mas ambos tiveram resultados comparáveis em termos de melhoria da dor no membro superior. A recuperação da função motora cervical foi mais rápida no grupo combinado para o segmento C2-C7, e não houve complicações pós-operatórias tais como ossificação heterotópica ou falha protética em nenhum dos grupos.
Complicações
Fountas et al. analisaram retrospectivamente 1015 doentes com ACDF de segmento simples, duplo e triplo e fixação de placas e constataram que a mortalidade operatória devida à perfuração do esófago ocorreu em 0,1%, disfagia em 9,5%, paralisia recorrente do nervo laríngeo em 3,1%, exigindo a remoção cirúrgica do hematoma em 2,4%, laceração dural em 0,5%, perfuração do esófago em 0,3%, falha da fixação interna em 0,1%, síndrome de Horner 0,1% e infecção incisional 0,1%.
Do estudo prospectivo, randomizado e controlado do CDR pela IDE da FDA, verificou-se que a maioria das complicações eram complicações pós-operatórias comuns, tais como eventos gastrointestinais ou urinários, e não se correlacionavam significativamente com o dispositivo de fixação interna do CDR, mas que os pacientes do grupo CDR tinham uma maior incidência de eventos adversos (disfagia em 10% dos pacientes e infecção incisional em 2,8% dos pacientes) e uma menor incidência de eventos neurológicos perioperatórios. Os grupos CDR e ACDF tinham taxas de incidência semelhantes, mas o grupo CDR tinha uma taxa de reoperação mais baixa. Em contraste, Riley et al. reportaram uma taxa de 28% de disfagia 2 anos após o ACDF em comparação com 21% no grupo CDR, e McAfee et al. reportaram uma taxa mais baixa de disfagia no grupo CDR em comparação com o grupo ACDF. A pressão esofágica era mais elevada do que no segmento C3-C4 ACDF e C5-C6 CDR, os investigadores sugeriram que a necessidade de puxar o esófago e expor os orifícios dos parafusos ao colocar parafusos na placa do lado oposto da cirurgia durante a fixação do ACDF + placa pode ter tido um efeito sobre a alta pressão esofágica.
Goffin et al. avaliaram 102 pacientes com RCD para complicações. As complicações pós-operatórias incluíram: um caso de deslocamento protético; um caso de hematoma vertebral anterior que requer desbridamento do hematoma; 10 casos de comprometimento neurológico; um caso de paralisia da medula vocal; e um caso de remoção do dispositivo protético 6 anos de pós-operatório devido a um inchaço ósseo recorrente e compressão da medula espinhal. quatro pacientes ainda tinham sintomas neurológicos persistentes no segmento operado original no pós-operatório, e quatro pacientes tinham novos sintomas neurológicos nos segmentos restantes. Um estudo de acompanhamento de 229 pacientes com CDR encontrou um total de 4 lágrimas duras e 5 casos que necessitavam de reoperação.
Um inquérito a 54 pacientes (65 próteses) com CDR que não tinham NSIAD para prevenir a ossificação heterotópica constatou que a incidência de ossificação heterotópica de grau III ou IV não-sintomática aos 4 anos de pós-operatório era de 63%, embora a maioria dos pacientes estivesse satisfeita com o resultado do procedimento. Num estudo de seguimento de 2 anos com 72 pacientes, verificou-se que a incidência de ossificação heterotópica foi de 9,4% e a taxa de degeneração visível por imagem do segmento adjacente foi de 12,5%. O movimento reduzido do segmento de movimento intervertebral devido à ossificação heterotópica foi encontrado em 11-44% dos pacientes com CDR. Alguns investigadores sugeriram que a ossificação heterotópica representa um importante mecanismo patológico de degeneração de segmentos adjacentes, mas o seu impacto no prognóstico funcional clínico é limitado.
Sekhon et al. relataram 15 pacientes reoperados que foram submetidos a substituição do CDR e aproximadamente 6,7% tiveram complicações pós-operatórias tais como disfagia persistente, reoperação, subluxação ou novo aparecimento de sintomas neurológicos. A utilização de dispositivos de fixação híbridos pode reduzir a incidência de ossificação heterotópica não-sintomática com menos complicações relacionadas com os dispositivos.
O foco actual da atenção académica deslocou-se da exposição espinal e nervosa para o desgaste das próteses CDR. Estudos com animais demonstraram que a exposição da dura-máter de coelho a partículas metálicas como o cobalto e o titânio resulta no aumento de macrófagos na efusão das aves, e o exame histológico da dura-máter revela alterações tais como fibrose dural, alterações inflamatórias, e grânulos de macrófagos. A exposição local ao aço inoxidável, titânio e UHMWPE pode levar à upregulação dos níveis de expressão de IL-6 na medula espinal e tecido dural. As reacções alérgicas de corpo estranho de início tardio após a inserção do CDR foram relatadas na literatura.
Análise da eficácia
A análise de mercado informa que, por volta de 2010, os procedimentos do CDR foram responsáveis por aproximadamente 47,9% dos procedimentos de fusão vertebral, com uma despesa médica anual de aproximadamente 2,18 mil milhões de dólares, e tiveram um impacto profundo no tratamento de doenças da coluna vertebral nos Estados Unidos. As próteses CDR custam aproximadamente $4.000 e o ACDF custa $2.500 nos EUA, mas a elevada taxa de reoperação e degeneração do segmento adjacente após o ACDF pode, em certa medida, aumentar o custo potencial do ACDF.
Em resumo
O procedimento CDR proporciona alívio sintomático definitivo, preserva a amplitude de movimento dos segmentos da coluna cervical, reduz a pressão discal nos segmentos vertebrais adjacentes, e a prótese de substituição permanece em bom estado de funcionamento durante 2-4 anos de pós-operatório. A taxa de complicações relacionadas com próteses é baixa e comparável ao ACDF. Embora o custo da prótese seja ligeiramente superior ao da fusão, os benefícios obtidos mais tarde no procedimento podem compensar em certa medida os custos iniciais. Todos os estudos clínicos disponíveis relataram um período de seguimento elevado, sendo 2 e 4 anos os mais comuns, e são necessárias mais amostras grandes com períodos de seguimento mais longos.