Visão geral da doença
O medulloblastoma é o tipo mais comum de tumor neuroectodérmico e pode ser dividido em dois grupos principais, dependendo do tecido em que ocorre: um é o remanescente de células da camada granular externa do cérebro em desenvolvimento;
O outro tipo de tumor é uma célula anormal que tem origem na zona germinal medular posterior do cerebelo, principalmente em crianças. O tumor tem tendência a metástase ao longo do líquido cefalorraquidiano, quer para os ventrículos laterais e o terceiro ventrículo, quer para o espaço subaracnoideo, invadindo a medula espinal e causando sintomas neurogénicos ou paraplegia.
Apresentação clínica
O curso do medulloblastoma é curto, com quase metade dos doentes a terem uma duração da doença inferior a um mês e alguns até vários anos, com a duração habitual de quatro a cinco meses relatada na literatura, tornando-se mais longo à medida que o doente envelhece. Os primeiros sintomas são dor de cabeça (68,75%), vómitos (53,75%) e marcha instável (36,25%). Mais tarde, pode ocorrer diplopia, ataxia e perda de visão.
1. aumento da manifestação de pressão intracraniana
À medida que o tumor na minhoca cerebelar cresce, comprime o quarto ventrículo e/ou o aqueduto cerebral médio, levando a hidrocefalia obstrutiva, resultando em aumento da pressão intracraniana. As manifestações clínicas incluem dores de cabeça, vómitos e edema de disco óptico fundus. O vómito é o mais comum e pode ser a única manifestação clínica precoce. Para além do aumento da pressão intracraniana, a estimulação directa do núcleo vagal na base do quarto ventrículo pelo tumor é também uma causa importante de vómitos.
O vómito é mais frequentemente visto pela manhã e é frequentemente acompanhado por hiperventilação. O edema do disco óptico é menos comum nas crianças do que nos adultos, provavelmente porque o aumento da pressão intracraniana na infância pode ser parcialmente compensado pela separação das suturas cranianas, enquanto que nos adultos o edema do disco óptico está quase sempre presente.
2. danos Cerebelar
A principal manifestação é a ataxia do tronco. Os pacientes podem ter diferentes graus de marcha, aumento da distância entre os pés a pé, ou mesmo desequilíbrio em pé e sentado. O tumor invade a minhoca cerebelar superior e o paciente inclina-se para a frente, enquanto que o tumor na minhoca cerebelar inferior inclina-se para trás. Como os tumores que invadem o cerebelo inferior são mais comuns, há também mais inclinação posterior.
O desenvolvimento tumoral de um dos lados pode causar vários graus de sintomas do hemisfério cerebelar, principalmente perturbações do movimento atáxico do membro afectado. Mais de metade dos pacientes apresentam ataxia dos músculos dos olhos, na sua maioria nistagmo horizontal.
3. outras manifestações
Diplopia: A paralisia bilateral incompleta do nervo adutor devido ao aumento da pressão intracraniana é manifestada pelo estrabismo interno e pelo rapto limitado de ambos os olhos. A presença de paralisia unilateral do nervo adutor com paralisia facial periférica ipsilateral indica frequentemente que o tumor invadiu o tálamo do nervo facial na base do quarto ventrículo.
Paralisia facial: É menos comum que o tumor invada directamente o tálamo do nervo facial na base do quarto ventrículo.
Posição cefálica forçada: Quando o tumor ou amígdalas cerebelares subduzidas penetram profundamente no canal espinhal, irritam e comprimem as raízes nervosas cervicais, causando uma resposta posicional protectora no paciente.
Alargamento craniano e sinal de McCewen: mais comumente visto em crianças mais novas devido ao aumento da pressão intracraniana e separação das suturas cranianas.
Sinal de feixe cónico: causado pelo aumento do tumor e pela pressão para a frente empurrando no tronco cerebral, com reflexos patológicos mais comuns em ambos os membros inferiores.
Asfixia e tosse: Ocorre quando o tumor comprime o tronco cerebral e/ou os pares Ⅸth e Xth de nervos cerebrais, e o reflexo da mordaça é enfraquecido ou ausente no exame clínico.
Crise cerebelar: Perda de consciência, respiração retardada e pressão sanguínea elevada devido a uma deficiente circulação do líquido cerebrospinal, hérnia das amígdalas cerebelares inferiores ou aumento da compressão directa do tronco cerebral pelo tumor, acompanhada de reflexos patológicos bilaterais positivos e até de decorticação. A morte pode ocorrer num curto período de tempo devido a uma rápida paragem respiratória.
Hemorragia subaracnoídea: A hemorragia tumoral do meduloblastoma é uma das principais fontes de hemorragia no recesso craniano posterior não traumático da hemorragia subaracnoídea em crianças.
4. sintomas metástáticos de tumores cerebrais
A metástase tumoral é a principal característica do medulloblastoma. Depois de as células tumorais terem sido derramadas, podem ser disseminadas e implantadas ao longo do espaço subaracnoideo através da circulação do líquido cefalorraquidiano. A medula espinal, especialmente a cauda equina, é um local comum de envolvimento. A base anterior do crânio é também um local comum de metástase, com algumas metástases em várias partes do cérebro. As metástases podem ocorrer tanto no pré-operatório como no pós-operatório, mas esta última é significativamente mais comum. Os locais comuns das metástases distantes são os pulmões e ossos, mas também foram relatadas lesões metastáticas localizadas à ferida.
Investigações acessórias
Testes laboratoriais: A punção lombar pré-operatória é indicada com precaução, uma vez que a maioria dos doentes com meduloblastoma aumentou a pressão intracraniana, e o líquido cefalorraquidiano pode ser procurado para além dos testes laboratoriais de rotina para células caducifólias. A punção lombar pós-operatória para exame de células tumorais é importante e sugere a necessidade de radioterapia pós-operatória do cérebro inteiro e da medula espinal.
Outros testes complementares.
1.Cranial Raio-x
A hipertensão intracraniana, tal como o alargamento das suturas cranianas, pode ser vista na radiografia craniana.
2.CT exame
Um meduloblastoma típico é geralmente maior que 3,5 cm de diâmetro e localiza-se nas minhocas cerebelares no recesso craniano posterior, na linha média. O tumor envolvendo o verme de terra superior estende-se acima do entalhe da cortina cerebelar. 87% dos tumores aparecem como imagens uniformes de alta densidade na TC craniana e 10% como lesões isointensas.
As lesões são bem definidas e localizam-se principalmente nas minhocas cerebelares, mas em pacientes adultos podem ser mais frequentemente vistas nos hemisférios cerebelares. O melhoramento é uniforme e consistente. Por vezes, uma fina faixa de edema hipointenso rodeia a lesão. O quarto ventrículo é frequentemente empurrado para a frente e pode estar associado a sinais de hidrocefalia obstrutiva. Quando estão presentes metástases ventriculares subventriculares, podem aparecer imagens completas ou incompletas ligeiramente densas numa banda em redor dos ventrículos, que podem ser significativamente melhoradas. A principal diferenciação do meningioma ventricular é que a calcificação e as alterações císticas no medulloblastoma são raras e as lesões são mais uniformes em densidade.
3.MRI exame
Como a intensidade do sinal da parte parenquimatosa do medulloblastoma é menos proeminente, a localização do tumor e os sinais indirectos resultantes são mais importantes para compreender a relação com o tronco cerebral, pelo que as varreduras sagitais medianas são particularmente críticas, e as varreduras coronais podem ser usadas como uma referência de imagem tridimensional. Em 74% das imagens sagitais de RM, observa-se uma banda de sinal muito fina e baixa que separa o tumor da base do quarto ventrículo.
Ao contrário dos meningiomas ventriculares, os meningiomas medulares raramente se estendem para a fossa safena lateral do quarto ventrículo e para o corno pontocerebelar. Numa minoria de doentes, a RM revela metástases ao longo do espaço subaracnoideo, mostrando as bordas embaçadas dos lóbulos cerebelares, que são mais valiosas na RM sagital ou coronal, e as lesões implantadas são também significativamente melhoradas por Gd-DTPA. 97,5% têm hidrocefalia moderada a grave.
No medulloblastoma, a porção parenquimatosa do tumor é significativamente e anormalmente aumentada por Gd-DTPA, enquanto que as áreas císticas ou necróticas não mostram realce nas varreduras não retardadas. O medulloblastoma é raramente cístico, e os tumores localizados no forame cerebelar superior podem estender-se para a região pineal através do forame oval. Os tumores localizados na minhoca cerebelar superior comprimem frequentemente, deslocam anteriormente ou estreitam o aqueduto do meio do cérebro.
Em tumores localizados no topo do quarto ventrículo, a placa tetralobasal e as velas anteriores medulares mudam da sua posição vertical normal para uma posição quase horizontal, e os aquedutos dilatam e movem-se para cima. O medulloblastoma pode mostrar nas imagens T1 um líquido cefalorraquidiano em forma de crescente em torno da periferia do tumor, que é o resto do quarto ventrículo que não está completamente ocupado pelo tumor.
Diagnóstico diferencial
Diagnóstico: Em crianças, especialmente rapazes dos 4-10 anos de idade, com dores de cabeça inexplicáveis, vómitos e andar instável, a possibilidade de medulloblastoma deve ser considerada em primeiro lugar. Se for encontrado edema de disco óptico, ataxia truncal, nistagmo ou posição forçada da cabeça, a doença deve ser altamente suspeita e é necessária uma neuroimagem adicional.
O Medulloblastoma distingue-se principalmente das seguintes doenças.
1. meningioma ventricular ventricular tem origem no quarto ventrículo e provoca vómitos na fase inicial devido à irritação do quarto ventrículo. O curso da doença é mais longo do que o do medulloblastoma, e os danos substanciais no cerebelo são menos graves do que os do medulloblastoma.
2. os astrocitomas cerebelares são mais frequentemente vistos nos hemisférios cerebelares e podem ter um longo curso, manifestando-se principalmente como aumento da pressão intracraniana e distúrbios do movimento ataxico dos membros. As calcificações por raios-X cranianos são mais comuns, e nas crianças mais pequenas pode haver escamas occipitais salientes e desbaste ósseo no lado do tumor; o tumor é maioritariamente cístico, com nódulos tumorais na parede e um deslocamento lateral do quarto ventrículo.
A idade do tumor é geralmente inferior a 50 anos, com cerca de 1/3 das crianças com menos de 10 anos de idade. O CT mostra uma massa densa e irregularmente delimitada, na sua maioria calcificada, com um aumento significativo.
Opções de tratamento
O tratamento do medulloblastoma é principalmente a ressecção cirúrgica e radioterapia pós-operatória, que em alguns casos pode ser complementada por quimioterapia. Devido à natureza altamente maligna do tumor e às fronteiras mal definidas, é propensa a recidiva após a cirurgia. A maioria dos neurocirurgiões advoga a cirurgia para remover o máximo possível do tumor, pelo menos para restaurar a obstrução da circulação do líquido cefalorraquidiano, seguida de radioterapia pós-operatória.
A ressecção cirúrgica é o principal método de tratamento para esta doença. O tumor é removido tão suavemente quanto possível ao longo da interface aracnóide da superfície do tumor. As artérias cerebelares inferiores posteriores bilaterais podem frequentemente ser encontradas lateralmente ao tumor quando o pólo inferior do tumor é separado. Como muitas vezes têm ramos que fornecem o tronco cerebral, devem ser estritamente protegidos de danos durante a cirurgia. Antes de lidar com as artérias que fornecem o tumor, deve ser excluído que o vaso a ser tratado não seja uma artéria reentrante da artéria cerebelar inferior posterior ou artéria cerebelar superior no tronco cerebral para evitar isquemia inadvertida do tronco cerebral e falha funcional.
Ao lidar com o pólo superior do tumor, é crucial abrir a saída do aqueduto do meio do cérebro, mas este passo deve geralmente ser feito depois das outras partes do tumor terem sido removidas para evitar o refluxo de sangue do campo bloqueando o aqueduto e o terceiro ventrículo. Se o tumor for severamente aderente ao tronco cerebral, deve ser evitada a separação forçada para evitar danificar o tronco cerebral e causar consequências adversas. Se o tumor for largamente ressecado e a conduta não puder ser aberta, deve ser deixada uma drenagem extra-ventricular intra-operatória para posterior derivação ventriculoperitoneal ou derivação intra-operatória para aliviar a hidrocefalia supratentorial.
A prática convencional actual na selecção de opções de tratamento pós-operatório é dividir as crianças em grupos de alto e baixo risco de acordo com a idade do paciente, a extensão da ressecção cirúrgica e a presença de metástases, e tomar medidas apropriadas para os diferentes grupos. No grupo de baixo risco (idade >3 anos, ressecção tumoral total e sem metástases), o principal tratamento pós-operatório visa prevenir a recorrência de tumores e metástases subaracnoidais.
Em crianças de alto risco (idade <3 anos, tumor residual >1,5 cm ou disseminação metastática), a radioterapia local pós-operatória do tumor residual e das metástases e a radioterapia profiláctica da espinal medula cerebral inteira (CSI) são essenciais. Contudo, a maioria das crianças <3 anos de idade são susceptíveis de comprometer o sistema neurológico e endócrino, pelo que os estudos sobre como utilizar a quimioterapia precoce de alta dose para atrasar o início da radioterapia formal sem comprometer o resultado global são agora o foco da investigação, mas também foi sugerido que a recorrência e as metástases já ocorrem em 74% das crianças durante a quimioterapia, que os csi subsequentes não fornecem um remédio completo para a deterioração, e que a hematologia resultante da quimioterapia supressão, que também permite uma radioterapia posterior, recomenda o início precoce da quimioterapia regular.
Devido ao rápido crescimento do medulloblastoma, ao seu elevado índice de citocinese e à sua localização próxima dos ventrículos e do espaço subaracnoideo, existem muitas condições que favorecem a radioterapia à qual o medulloblastoma incipiente é sensível. Para abordar a natureza metastática do medulloblastoma, a radioterapia deve cobrir todo o sistema nervoso central (cérebro inteiro, fossa craniana posterior e medula espinal).
A dose de radioterapia depende da idade do paciente e deve ser adequada, com uma dose de 35-40 Gy para todo o cérebro e 50-55 Gy para o crânio posterior com mais de 4 anos. A dose deve ser reduzida adequadamente entre os 2 e 4 anos de idade, e não deve ser administrada radioterapia abaixo dos 2 anos de idade. A radioterapia deve geralmente ser administrada no prazo de 4 semanas após a cirurgia. Tem sido sugerido que não há diferença na sobrevivência entre a irradiação de baixa dose da medula espinal inteira do cérebro e a irradiação de alta dose, e que a chave da radioterapia para o medulloblastoma é a irradiação de alta dose para a fossa craniana posterior. Portanto, as recomendações actuais são 30-35 Gy para todo o cérebro, 50 Gy para a fossa craniana posterior e 30 Gy para a medula espinal, e deve ser dada atenção ao desenvolvimento de complicações a longo prazo (por exemplo, atraso no desenvolvimento devido a hipoplasia endócrina em crianças).
O medulloblastoma é eficaz com quimioterapia, mas a eficácia não é duradoura, especialmente com a quimioterapia monofármaco, que é frequentemente utilizada em combinação com outros medicamentos. Benzilhidrazina), hidroxiureia, cisplatina, ciarabina, arabinosida e ciclofosfamida demonstraram ser eficazes em crianças pequenas com meduloblastoma que não podem ser submetidas a radioterapia ou cuja dose de radioterapia é limitada.
Alguns autores também sugeriram que a quimioterapia pós-operatória completa em três fases é importante para o prognóstico, ou seja, VM26, metotrexato e procarbazina durante 1 semana após a cirurgia, vincristina 3-4 semanas depois, e lomustina e vincristina mais uma vez às 8 semanas após a cirurgia.
Complicações
Se for realizado um tratamento cirúrgico, podem ocorrer as seguintes complicações.
1. hemorragia Hemorragia Pós-operatória de tumores nos quatro ventrículos e de minhocas cerebelares pode facilmente causar hidrocefalia obstrutiva aguda ou compressão directa do centro respiratório medular resultando em paragem respiratória. Se houver uma drenagem externa ventricular lateral antes da cirurgia, pode ajudar a identificar se há hemorragia pós-operatória. Uma pequena quantidade de hemorragia pode ser aliviada por drenagem ventricular externa; se a hemorragia for grande, é necessária uma segunda operação para a parar.
2. a paragem respiratória pode ser causada por puxar ou ferir directamente o centro respiratório da medula oblongata durante a cirurgia, ou por sangramento ou edema que comprime a medula oblongata após a cirurgia. As lesões no tronco da artéria cerebelar inferior anterior ou inferior posterior, causando embolia retrógrada resultando em enfarte do tronco cerebral, podem também causar paragem respiratória.
3. pneumoperitôneo intracraniano está associado a perda excessiva de líquido cefalorraquidiano e elevação intra-operatória da cabeça. Em casos graves, pode formar-se pneumotórax de tensão. O gás pode estar localizado na fenda subdural, na fenda longitudinal, na piscina fúndica ou nos ventrículos laterais. Em casos ligeiros, o gás pode ser absorvido por si só, enquanto que em casos graves, são necessários furos e deflação.
4. hidrocefalia é causada principalmente pela remoção incompleta do tumor, aderências pós-operatórias da conduta, aderências e fluido na área cirúrgica, infecção pós-operatória e edema do tecido cerebral. Podem ser tomadas medidas para aliviar a obstrução ou para realizar derivações ventrículo-abdominais laterais para abordar as causas da hidrocefalia.
Prognóstico e prevenção
Prognóstico: O prognóstico para o medulloblastoma é pobre, mas tem havido uma melhoria marcada no tratamento de pacientes com medulloblastoma na última década ou assim. A taxa de sobrevivência actual de 5 anos para o medulloblastoma é de 50-60%, e a taxa de sobrevivência de 10 anos é de 28-33%. Em alguns relatórios, a taxa de sobrevivência de 5 anos chegou mesmo a atingir 80 a 100 por cento. A melhoria dramática nos resultados do tratamento foi atribuída a três factores: técnicas microcirúrgicas que levaram a um aumento adicional da ressecção tumoral; radioterapia formal (local + cérebro inteiro + medula espinal); e uma compreensão renovada do papel da quimioterapia.
A radioterapia pós-operatória adequada de cérebro inteiro e medula espinal + quimioterapia múltipla combinada é agora considerada essencial para prolongar a sobrevivência e reduzir a recorrência e a metástase. A idade do paciente na apresentação, a fase clínica do tumor e as medidas de tratamento estão relacionadas com o prognóstico do paciente. Quanto mais jovem for a idade, pior será o prognóstico. A taxa de sobrevivência de 5 anos para crianças é significativamente inferior à dos adultos, com 34% e 79% respectivamente, enquanto que a taxa de sobrevivência de 10 anos é semelhante, com 25% a 28%, sem diferença significativa. A extensão da ressecção cirúrgica do tumor afecta directamente o prognóstico do paciente.
Não há diferença significativa entre a ressecção total e subtotal do tumor, com taxas de sobrevivência a 5 anos que variam entre 82% e 100%, enquanto que a ressecção principal reduz significativamente as taxas de sobrevivência para 42%. O medulloblastoma é mais sensível à radioterapia, especialmente em pacientes com ressecção subtotal, e uma repetição da ressonância magnética ou da TAC após um tratamento pode revelar o desaparecimento do tumor residual. Alguns estudos demonstraram que as taxas de sobrevivência de 5 anos de pacientes tratados com radioterapia da medula espinal do cérebro inteiro versus radioterapia do cérebro inteiro são de 64,29% e 46,61%, e as taxas de sobrevivência de 10 anos são de 41,84% e 27,01%.
A quimioterapia pós-operatória deve ser administrada a crianças com menos de 2 a 3 anos de idade antes da radioterapia da medula espinal do cérebro inteiro ser administrada após os 4 anos de idade. A recorrência e metástase são factores importantes que afectam o prognóstico. O medulloblastoma é geralmente considerado “curado” se não houver recorrência dentro de 10 anos, mas há casos de recorrência ectópica (metástase) quase 30 anos após a cirurgia. A recidiva local ocorre frequentemente 2 a 4 anos após o tratamento.
A cirurgia e radioterapia para o medulloblastoma recorrente são menos eficazes do que para o primeiro tumor. A recorrência não é normalmente seguida por mais de 2 anos, excepto para alguns pacientes que sobrevivem por mais de 5 anos. A TC ou RM deve ser repetida uma vez por ano durante os primeiros 5 anos após a cirurgia mais a radioterapia para que os casos de recidiva ou metástases possam ser detectados precocemente. Os factores clínicos de mau prognóstico em doentes com meduloblastoma são: crianças com menos de três anos de idade, as que apresentam sintomas de disseminação ao longo do líquido cefalorraquidiano, e as que apresentam ressecção parcial do tumor.
Prevenção: nada de específico.
Epidemiologia
O medulloblastoma é responsável por aproximadamente 1,5% dos tumores intracranianos e 3,7% dos tumores intracranianos neuroepiteliais, sendo mais comum em crianças, representando 20% a 35% dos tumores intracranianos em crianças. As crianças representam aproximadamente 80% dos doentes com medulloblastoma, com uma idade máxima de início antes dos 10 anos de idade e 68,8% antes dos 8 anos de idade, sendo as crianças dos 6 aos 15 anos de idade responsáveis por 56% de todos os doentes.
A idade média de início em crianças com menos de 15 anos é de 7,3 a 9,1 anos. Entre os doentes adultos (>15 anos), 26-30 anos são mais comuns, representando 43% dos doentes adultos. É mais comum nos machos, com uma relação homem-mulher de 1,5:1 para 2:1. A incidência de astrocitoma é a segunda maior depois do astrocitoma, representando 25% dos tumores intracranianos em crianças. 75% dos doentes têm menos de 15 anos de idade, ocasionalmente em adultos, e há mais homens do que mulheres (2-3:1).