A hepatite autoimune é uma doença inflamatória crónica progressiva do fígado, mediada por uma resposta autoimune, que se caracteriza clinicamente por graus variáveis de transaminases séricas elevadas, hipergamaglobulinemia, auto-anticorpos positivos e características histológicas de hepatite interfacial com infiltração predominantemente linfocítica e plasmocitária, que pode progredir rapidamente para cirrose e insuficiência hepática nos casos graves. A doença ocorre em todo o mundo, com uma incidência relativamente elevada na Europa e nos Estados Unidos, não se conhecendo a sua incidência e prevalência exactas na China, mas o número de casos notificados na literatura nacional tem vindo a aumentar acentuadamente. A hepatite autoimune é uma das doenças recentemente identificadas nos últimos anos, com uma incidência elevada na Europa e nos Estados Unidos, representando, por exemplo, 10-15% das doenças hepáticas crónicas nos Estados Unidos, e há cada vez mais relatos desta doença na China. A hepatite autoimune é um grupo de síndromes de hepatite crónica causada por autoimunidade e é frequentemente confundida com a hepatite viral, porque a sua apresentação é muito semelhante à da hepatite viral, mas o tratamento das duas é muito diferente. A hepatite autoimune foi descrita pela primeira vez em 1950 e foi inicialmente referida como “hepatite lúpica” devido a certas semelhanças nas manifestações clínicas e nos auto-anticorpos do LES. Mais tarde, verificou-se que existiam diferenças significativas nas manifestações clínicas e nos auto-anticorpos entre a doença e os doentes com LES. Recentemente, as conferências internacionais referiram-se à “doença hepática autoimune” e à “hepatite crónica ativa autoimune” coletivamente como “hepatite autoimune” e eliminaram a restrição de uma duração da doença superior a 6 meses. A restrição de 6 meses ou mais foi eliminada e a doença é definida como uma doença autoimune não viral. A doença é geneticamente predisposta e pode ser desencadeada por factores ambientais, medicamentosos e infecciosos em pessoas com predisposição para a doença. Os doentes têm uma deficiência na regulação imunitária, o que resulta numa resposta aos antigénios dos seus próprios hepatócitos, caracterizada por citotoxicidade mediada por células e uma resposta imunitária resultante da ligação de antigénios específicos da superfície dos hepatócitos a auto-anticorpos, predominando estes últimos. 2. etiologia O desenvolvimento da doença hepática autoimune (HIA) está associado à necessidade de um ambiente de nutrição adequado. A ativação de antigénios é necessária para o desenvolvimento da HI. A patogénese da AIH induzida por factores ambientais também ainda não foi elucidada. Os vírus (por exemplo, HBV, HCV, EBV, vírus do sarampo, etc.) são mais certos na estimulação da resposta imunitária. Os epítopos antigénicos virais são “mímicos moleculares” de certos antigénios hepáticos que partilham os mesmos grupos de determinantes, levando a uma reatividade cruzada e a uma doença hepática autoimune. Por exemplo, pode ser detectada uma variedade de auto-anticorpos não específicos no soro de alguns doentes com infeção pelo VHC. Características clínicas A doença caracteriza-se por uma predominância de mulheres com hepatite crónica ativa. As alterações patológicas são caracterizadas por necrose lamelar e em ponte dos hepatócitos, com infiltração de plasmócitos, linfócitos e monócitos. O diagnóstico desta doença exige a exclusão de outras doenças hepáticas de apresentação semelhante, nomeadamente hepatites virais. A hepatite autoimune tem um início lento em cerca de 70% dos casos e um início agudo numa minoria de casos, em cerca de 30% dos casos. Os doentes apresentam frequentemente sintomas como mal-estar, iterícia, hepatoesplenomegalia, comichão na pele e perda de peso insignificante. Quando a doença evolui para cirrose, pode ocorrer ascite, encefalopatia hepática e hemorragia varicosa do esófago. Os doentes com hepatite autoimune também têm frequentemente doenças imunitárias sistémicas extra-hepáticas, mais frequentemente tiroidite e colite ulcerosa. Os testes laboratoriais são mais notáveis pela elevação da gamaglobulina, predominantemente igg, que é geralmente mais do dobro do valor normal. As provas de função hepática bilirrubina sérica, aminotransferase glutâmico-oxalacética, aminotransferase glutâmico-alanina e fosfatase alcalina podem estar elevadas e a albumina sérica e os ésteres de colesterol estão reduzidos, reflectindo o dano predominantemente hepatocelular caraterístico da hepatite autoimune. Hepatite autoimune O princípio principal do tratamento da hepatite autoimune é a supressão da resposta autoimune anormal e a indicação para o tratamento baseia-se no grau de atividade inflamatória e não no grau de comprometimento da função hepática. O tratamento com corticosteróides pode ser considerado se o doente apresentar sintomas significativos, progressão rápida ou gamaglobulina ≥ 2 vezes o normal, bem como transaminase glutâmico-oxalacética ≥ 5 vezes o normal e transaminase glutâmico-alanina ≥ 10 vezes o normal. A remissão clínica, bioquímica e histológica é alcançada em 65% dos doentes após o tratamento com fármacos imunossupressores. As taxas de sobrevivência a 10 anos para doentes com e sem cirrose são de 89% e 90%, respetivamente, o que torna necessário regular rigorosamente o uso de medicamentos. 4. diagnóstico Exames laboratoriais 1 A atividade das transaminases está frequentemente muito elevada, sendo a ALT frequentemente mais de 10 vezes superior ao normal e a ALT superior à AST. A hepatite autoimune é tipicamente caracterizada por uma hipergamaglobulinemia proeminente. 2 Os testes imunológicos são caracterizados por uma variedade de auto-anticorpos positivos. (1) Os anticorpos anti-nucleares (ANA) estão presentes em 80% dos doentes e os seus títulos são consistentes com os níveis séricos de 7-monoglobulina. (2) O anticorpo anti-músculo liso (SMA) é positivo em cerca de 70% dos casos e é IgM. O seu antigénio está relacionado com a S-actina do músculo liso e esquelético e também está presente nos componentes contrácteis da membrana e do citoesqueleto dos hepatócitos, pelo que o SMA também pode ser observado como resultado de danos nos hepatócitos. (3) Os anticorpos antigénio hepático solúvel (anti-SLA) são anticorpos não específicos de um órgão contra um antigénio hepático solúvel e encontram-se principalmente em casos de mulheres jovens, que respondem bem à terapêutica com hormonas esteróides. (4) Anticorpos anti-microssomais mono-renais hepáticos (LKM), que são a principal caraterística da AIH tipo II. O citocromo P450 II D6 é o antigénio alvo do LKMl e encontra-se principalmente em doentes jovens ou jovens do sexo feminino, na sua maioria com títulos positivos elevados. Estes doentes apresentam sintomas graves e respondem melhor aos corticosteróides. (5) Os anticorpos mitocondriais (AMA) são positivos em 30% dos casos. 3 Tipagem serológica da hepatite autoimune Os auto-anticorpos são um marcador específico da hepatite autoimune. A hepatite autoimune pode ser classificada em três tipos com base nos auto-anticorpos. Critérios de diagnóstico (a) Critérios de diagnóstico gerais para a AIH Dado que os antigos critérios de diagnóstico já não são aplicáveis e os novos critérios de diagnóstico internacionais são pesados. Segue-se uma síntese das indicações de diagnóstico japonesas revistas em 1996 para a AIH e das normas ocidentais. 1 Critérios principais (l) γ-Glemia elevada ou IgG elevada acima de 2g/dl. (2) Marcadores de vírus da hepatite negativos (por exemplo, HBV, HCV, etc.) (ocasionalmente acompanhados de hemoglobina de HCV ou marcadores de infeção viral anterior). (3) Autoanticorpos sanguíneos positivos (ANA, SMA, SLA, LKM, ASGPR). Especialmente ANA e SMA. (4) HLA-B8, DR3, DR4 positivos (os tipos de HLA não brancos não constituem o principal critério de diagnóstico, mas podem basear-se numa boa resposta a agentes imunossupressores). (5) Evidência histológica de fígado (hepatite crónica ou cirrose com necrose hepatocelular e necrose semelhante a detritos. É comum um infiltrado claro de células plasmáticas, por vezes com sinais de hepatite aguda). 2 Critérios complementares (l) Prevalente em mulheres abaixo da meia-idade. (2) Frequentemente associada a características patogénicas de doenças auto-imunes ou afecções relacionadas. (3) Artralgia. (4) Elevação persistente ou recorrente das transaminases séricas. A evolução da doença é flutuantec (5) São excluídas outras doenças hepáticas, como as alcoólicas, as relacionadas com drogas e as metabólicas. A AIH pode ser considerada se estiverem preenchidos 1 a 4 critérios principais e se for efectuada uma histologia hepática adicional. O diagnóstico é confirmado se estiverem preenchidos os 5 critérios principais. Os critérios auxiliares podem ser utilizados como referência. Para os casos difíceis, devem ser consultadas as seguintes normas internacionais para o diagnóstico. (b) Critérios de diagnóstico internacionais para a AIH Em 1992, realizou-se em Brighton, no Reino Unido, um simpósio internacional sobre a AIH, que propôs critérios de diagnóstico para a AIH e um sistema de pontuação. Esta norma internacional de diagnóstico melhorou significativamente o diagnóstico de casos difíceis de AIH e a diferenciação de outras doenças hepáticas. Os casos provisoriamente classificados como “prováveis” podem ser actualizados para “confirmados” assim que os indicadores necessários forem observados ou se mostrarem uma boa resposta à terapêutica hormonal. A AIH e o método de pontuação dos “elementos mínimos essenciais” dos critérios de diagnóstico podem ser úteis na ausência de amostras de biopsia hepática ou de indicadores sensíveis específicos (por exemplo, RNA-PCR do VHC). No entanto, para um diagnóstico “confirmado”, a pontuação total não deve ser considerada sem a histologia hepática. Este facto demonstra a importância do método de pontuação “add-on”, especialmente em casos difíceis. Este critério de diagnóstico exclui, em princípio, a hepatite viral, mas, em alguns casos, a presença de marcadores serológicos de co-infeção incidental ou de infeção anterior é avaliada subtraindo pontos, conforme necessário. Recentemente, Labrecque et al. referiram que o anticorpo citoplasmático antineutrófilo (ANCA) pode estar presente em 90% dos doentes com AIH-I e que é útil no diagnóstico dos doentes com AIH-I que são negativos para os auto-anticorpos convencionais. 5. Diagnóstico diferencial Hepatite viral As características clínicas desta doença são semelhantes às da AIH, mas as manifestações multissistémicas extra-hepáticas são menos comuns, com mais homens do que mulheres, e a população prevalente é amarela no sudeste e leste da Ásia. Os testes laboratoriais caracterizam-se pela deteção de antigénios de marcadores virais no soro. A diferença na apresentação clínica é que a AIH é mais comum em mulheres e é mais comum em caucasianos da Europa do Norte e Ocidental. A AIH caracteriza-se por hipogamaglobulinemia e pela presença de títulos elevados de auto-anticorpos como ANA, SMA, LKM e anti-SLA no soro, ao passo que nos doentes com hepatite viral o soro é principalmente positivo para marcadores do vírus da hepatite. Em ambos os casos, a AIH responde bem aos corticosteróides, enquanto a hepatite viral responde mal aos corticosteróides. Doença hepática alcoólica A maioria dos doentes com doença hepática alcoólica tem uma história de abuso de álcool, bebendo mais de 40 g de álcool por dia durante mais de 5 anos, sendo mais homens do que mulheres. Os sinais clínicos incluem fadiga, perda de apetite, distensão abdominal, náuseas, vómitos, desnutrição, etc. Os sinais incluem aumento do fígado, que pode evoluir para cirrose com esplenomegalia, ascite, hemorragia digestiva alta, etc. Os testes laboratoriais incluem AST>ALT e GGT elevada. A diferença entre as duas é que os doentes com doença hepática alcoólica têm testes negativos para vários auto-anticorpos, como ANA, SMA, IKM e anti-SLA. Cirrose biliar primária (CBP) Esta doença ocorre em mulheres de meia-idade e caracteriza-se clinicamente por mal-estar, prurido e, em fases mais avançadas, iterícia e verrugas amarelas. As investigações laboratoriais caracterizam-se por uma ALP e uma globulina Y I elevadas, uma IgM sérica elevada, bilirrubina, transaminases (ALT ou AST) apenas ligeiramente elevadas na maioria dos doentes, anticorpos anti-mitocondriais (AMA) positivos e, histologicamente, uma colangite crónica não supurativa, principalmente nos ductos biliares interlobulares e na placa de fronteira. Colangite esclerosante primária (CPE) Esta doença ocorre em homens com idades compreendidas entre os 25 e os 40 anos e apresenta-se clinicamente com iterícia obstrutiva progressiva, frequentemente associada a colite ulcerosa, doença de Crohn ou fibrose retroperitoneal; os testes laboratoriais caracterizam-se por uma ALP elevada; transaminases elevadas; e lesões segmentares difusas das vias biliares, tipicamente do tipo cândida, observadas na ERC37 e na PTC. A doença é caracterizada por uma ALP elevada, transaminases elevadas e lesões segmentares difusas das vias biliares no ERC37 e no PTC. Doença hepática relacionada com medicamentos A doença hepática relacionada com medicamentos caracteriza-se por uma história de utilização de medicamentos prejudiciais para o fígado, como o paracetamol, a rifampicina, a metildopa, a furantadina, etc., nas 1 a 4 semanas anteriores ao início da doença, com sintomas clínicos como febre, erupção cutânea, prurido, mal-estar, falta de apetite e iterícia. As análises laboratoriais podem revelar uma elevação da ALT e da AST, se a causa principal for a lesão do parênquima hepático, ou da ALP, se a causa principal for a colestase, e os eosinófilos podem estar elevados no sangue periférico. Todos os marcadores séricos do vírus da hepatite são negativos. A diferença entre os dois em termos de manifestações clínicas é que os pacientes com galpão são mais frequentemente vistos no sexo feminino e geralmente apresentam prurido, dor nas articulações e iterícia, com o início e a resolução dos sintomas não relacionados à medicação sendo o principal ponto de diferenciação; a diferença entre os dois em termos de testes bioquímicos é que a AIH possui múltiplos auto-anticorpos, como ANA, SMA, LKM e anti-SLA. 6.Tratamento Através de um tratamento abrangente e de cuidados razoáveis, as doenças auto-imunes podem ser controladas de uma forma que não afecte a vida normal. No entanto, ainda não é curável, e pacientes de qualquer idade precisam de medicação a longo prazo, mas é difícil de curar. Os doentes com doença hepática autoimune existem em todos os grupos etários e o tratamento varia de idade para idade. Segue-se um resumo dos diferentes tratamentos disponíveis para cada grupo etário, de acordo com os especialistas. Por conseguinte, deve ser dada uma atenção especial aos cuidados pós-cirúrgicos. Tratamento convencional da doença hepática autoimune Os corticosteróides são os medicamentos de eleição para a terapêutica anti-inflamatória e imunossupressora inicial. O tratamento convencional com prednisona ou prednisolona isoladamente, ou em combinação com azatioprina, é atualmente utilizado com frequência e pode resultar numa remissão em 60% a 80% dos doentes e, em alguns casos, na reversão da fibrose. A taxa de sobrevivência de 10 anos para os doentes cirróticos tratados é superior a 90%, o que torna o tratamento com corticosteróides essencial para os doentes com cirrose ativa. Dosagem e administração A prednisona ou prednisolona deve ser geralmente administrada na dose de 20-30 mg por dia a doentes com inflamação moderada a grave, com ou sem fibrose e cirrose na biopsia hepática, ou até uma dose mais elevada de 40-60 mg, com uma dose diária de 1-2 mg/kg para crianças. A azatioprina deve ser administrada na dose de 1-2 mg/kg e a dose de prednisona pode ser reduzida após 4-8 semanas se os níveis de transaminases descerem para valores normais. Com a monitorização dos níveis de transaminases, bilirrubina total e 7-globina, a dose é reduzida em intervalos de 4-8 semanas para uma dose de manutenção de 5 a lOmg/d. A dose de azatioprina mantém-se inalterada e o tratamento continua durante um ciclo total de 2 anos, com a possibilidade de iniciar um novo ciclo de tratamento em caso de recidiva. Uma orientação comum é considerar a interrupção do medicamento apenas quando os níveis de transaminases tiverem baixado para valores normais durante pelo menos 1 ano e as biopsias mostrarem uma inflamação mínima ou inexistente. [1] Transplante hepático Embora se tenham registado avanços significativos no tratamento da HAI. No entanto, alguns doentes continuam a não responder à terapêutica imunossupressora e acabam por desenvolver doença hepática em fase terminal ou outras complicações graves associadas. Nesta altura, o transplante hepático torna-se a única opção de tratamento. A taxa de sobrevivência dos doentes e dos enxertos após o transplante hepático é de 84% a 92%, e a taxa de sobrevivência 10 anos após o transplante é de 75%, com todos os doentes a desaparecerem dos auto-anticorpos e da hipergamaglobulinemia no espaço de 2 anos. A taxa de recorrência cerca de 5 anos após a operação é de 17%. 7) Preferências dietéticas Recomenda-se uma dieta rica em açúcar, calorias, proteínas e gorduras. A quantidade e o horário regulares garantem a ingestão adequada de vitaminas e fibras. Durante o período agudo, a dieta deve ser ligeira; devem ser utilizados alimentos com efeitos terapêuticos, tais como plântulas de cevada, raiz de abóbora, toranja, castanhas de água, lagostim, tofu, amêijoas, caracóis, arroz selvagem, batata-doce, agulhas douradas, cevada, mexilhões, casca de milho, aipo; alimentos para melhorar a função hepática; lagostim, carpa, bexiga de peixe, vieiras, carne de porco magra, pargo, agulhas douradas, fungos, pato, vermes da areia, peixe prateado, carne de coelho, tâmaras vermelhas, amendoins, açúcar de rocha. Evitar o álcool e o tabaco; evitar alimentos picantes e estimulantes, tais como cebola, alho, alho francês, canela, pimenta, piripiri; evitar alimentos gordos e ricos em gordura, tais como carne de porco gorda, carne de cão, etc.; evitar alimentos salgados para doentes com ascite e limitar a quantidade de água ingerida; evitar esporões ósseos múltiplos e alimentos com fibras grosseiras para doentes com cirrose.