A hepatite auto-imune é uma doença auto-imune com danos parenquimatosos do fígado como manifestação principal. É mais comum nas mulheres e tem uma variedade de manifestações clínicas, incluindo a elevação persistente de enzimas hepáticas, ovos globulares elevados e múltiplos auto-anticorpos. A patologia é caracterizada por hepatite crónica activa com necrose de resíduos linfocíticos na área confluente. O diagnóstico diferencial é frequentemente baseado numa combinação de sintomas clínicos, auto-anticorpos e patologia de aspiração hepática. A hepatite auto-imune (AIH), juntamente com a cirrose biliar primária (PBC), a colangite esclerosante primária (PSC) e a colangite auto-imune (AIC) são referidas colectivamente como doença hepática auto-imune, e quando a hepatite auto-imune é combinada com a cirrose biliar primária ou colangite esclerosante primária, é referida como a síndrome de sobreposição. A hepatite auto-imune está também frequentemente associada a outras doenças auto-imunes, tais como lúpus eritematoso sistémico, síndrome da seca, colite ulcerosa, tiroidite e esclerodermia. I Epidemiologia AIH ocorre em todo o mundo, mas é mais comum nas populações caucasianas (brancas), com a maior incidência especialmente nos povos britânicos, irlandeses e nórdicos e seus migrantes para o norte da Europa, com uma incidência anual de 0,1 a 1,2 por 100.000 e uma prevalência de 20 por 100.000. Na Ásia, a prevalência de AIH é baixa entre a população amarela, com uma incidência de 0,015-0,08 por 100.000 por ano registada no Japão e baixa na Tailândia. A AIH tem sido relatada como rara na China continental, Taiwan, Hong Kong e Macau. nishioka investigou a prevalência de AIH em 13 países e regiões, que é inferior à da PBC. não foram feitos relatórios sobre a prevalência de AIH na China continental, o que pode A prevalência da AIH na China continental não foi notificada, provavelmente devido à compreensão e diagnóstico incompletos da doença. Uma revisão da quantidade e qualidade dos relatórios e descrições da AIH na literatura e livros escolares nacionais mostra que existe uma lacuna significativa em comparação com os países ocidentais avançados, o que deveria atrair a atenção e preocupação de hepatologistas, gastroenterologistas, doenças infecciosas, pediatras e internistas em geral. Manifestações clínicas A hepatite auto-imune afecta mais de 70% das mulheres. Pode ser observada em todos os grupos etários, com um pico de incidência de 14 a 60 anos, e tem um curso crónico e prolongado. A fadiga crónica é a queixa mais comum, e sintomas semelhantes à hepatite viral, tais como fadiga, hipotermia, anorexia e anorexia por gordura, são comuns, por vezes acompanhados de dores vagas na parte superior direita do abdómen, não acompanhadas de comichão na pele. O exame físico é geralmente justo. A icterícia está presente em 80% dos casos, e as palmas das mãos, nevos de aranha e hepatoesplenomegalia são mais comuns. Em fases posteriores de cirrose, são vistos baço gigante, ascite e varizes superficiais da parede abdominal. Testes laboratoriais 1. testes de enzimas hepáticas Os níveis de soro transaminases ALT e AST estão significativamente elevados, enquanto o soro γ-glutamil transpeptidase (γ-GT) e a fosfatase alcalina (AKP) são normais ou apenas ligeiramente elevados. 2. exame imunológico A monoglobulinemia gama alta é observada em quase todos os doentes, com a elevação mais pronunciada em lgGG. O soro é positivo para uma variedade de auto-anticorpos não específicos, incluindo anticorpo anti-nuclear (ANA), anticorpo anti-músculo liso (SMA), anticorpo anti-hepático e microssomal renal (LKM-1) e anticorpo citoplasmático anti-neutrofílico (ANCA). Autoanticorpos positivos específicos do fígado, anticorpos antigénios do fígado antisolúveis (SLA), anticorpos receptores de glicoproteína do ácido desialíco, etc. O AIH é dividido em três tipos, dependendo da positividade dos autoanticorpos, dos quais o mais comum com anticorpos anti-nucleares positivos (ANA) e/ou anti-músculos antisolúveis (SMA) é o tipo I. Os que têm anticorpos microssomais hepáticos positivos (LKM-l) no soro mas negativos tanto para ANA como para SMA são do tipo II, o que é mais comum em crianças; os que têm anticorpos anti antigénio hepático solúvel (SLA) no sangue e negativos para ANA. SLA) no sangue, mas negativo para o ANA, SMA e anticorpos anti-LKM-1, é do tipo III. Os doentes com HLA-B8 e HLA-DR3 (+) são mais propensos a estar no grupo etário mais jovem, têm uma resposta inflamatória mais grave, têm uma eficácia mais fraca de prednisona e têm uma maior incidência de transplante hepático. O HLA-DR4(+) é mais susceptível de ser visto em mulheres mais velhas com outras doenças auto-imunes e tem uma melhor resposta ao tratamento com prednisona. As alterações patológicas básicas na hepatite auto-imune são a necrose de resíduos linfocíticos com marcada infiltração linfocítica, balonamento de hepatócitos e apoptose para além da infiltração de células inflamatórias na área confluente e septos paracelulares, um arranjo em forma de grinalda de hepatócitos sobreviventes, hiperplasia do ducto biliar e depósitos conectivos**. À medida que a lesão progride, ela progride da área confluente para o compartimento septal. A biopsia hepática é necessária para o diagnóstico, com inflamação da zona confluente (necrose de detritos ou necrose de interface) implicando uma elevada taxa de sobrevivência de 5 anos e uma taxa de cirrose de 17%, e necrose de ponte ou necrose multilobular marcando uma taxa de mortalidade de 5 anos de 45% e uma probabilidade de 82% de cirrose dentro de 5 anos. A conversão reversível da necrose debilitante em hepatite confluente é frequentemente observada após terapia hormonal e imunossupressora, mas também pode ocorrer espontaneamente. Se a necrose de detritos se desenvolver em necrose de ponte e formar septos fibrosos, a lesão é irreversível e a necrose de detritos pode persistir após a cirrose se ter desenvolvido para formar uma cirrose activa. Diagnóstico Critérios de diagnóstico estabelecidos pela reunião do Grupo Internacional AIH em 1992: 1. Negativo para a infecção pelo vírus da hepatite, nenhum historial de consumo excessivo de álcool ou de drogas que danifiquem o fígado. 2, ANA, SMA positivo ou LKM-1, título de anticorpos 1:80 positivo. 3. ovo de glóbulo gama elevado e IgG mais de 1,5 vezes o valor normal, mas a IgG normal pode fazer o diagnóstico excepto a AIH. 4, ALT é elevado. 5, Patologia pode ser vista como necrose de detritos ou pode estar associada a hepatite lobular. 6, Nenhuma outra manifestação, como lesões biliares, sarcoidose, depósitos de ferro e cobre. Em 1999, o International AIH Group procedeu a uma nova revisão do sistema de pontos de diagnóstico da AIH. 1. uma pontuação de >15 antes do tratamento e >17 depois do tratamento pode identificar a AIH. 2. uma pontuação de 10-15 antes do tratamento e 12-17 depois do tratamento pode ser a AIH. 5. o diagnóstico diferencial da AIH deve ser distinguido de outras causas de hepatite crónica É importante notar que os casos com indicadores de hepatite viral não excluem a HIV, uma vez que a hepatite viral pode ser a causa da HIV, e o diagnóstico deve ser feito não só com historial médico, mas também com referência a testes de marcadores séricos patogénicos e indicadores imunológicos. Muitas doenças auto-imunes sistémicas, tais como o LES, SS primária e escleroderma podem causar danos hepáticos, e as lesões hepáticas podem ser a primeira manifestação, e os danos hepáticos podem por vezes ser bastante graves. Por exemplo, a hepatite auto-imune foi outrora chamada “hepatite tipo lúpus” e pensava-se que era uma variante do LES. No entanto, o LES é frequentemente multisistémico, envolvendo a pele, rins, sistema nervoso, etc., e os danos hepáticos são frequentemente paralelos a outros danos sistémicos e estão relacionados com a actividade da doença, enquanto que a HIV se caracteriza principalmente por danos hepáticos parenquimatosos com danos extra-hepáticos relativamente leves. É verdade que a doença auto-imune do fígado é frequentemente combinada com outras doenças auto-imunes, tais como a AIH com LES, SS, UC e tiroidite, mas com o desenvolvimento contínuo da imunologia, **citologia e bioquímica, estudos demonstraram que a imunidade celular é o principal mecanismo imunitário na patogénese da AIH, com a infiltração de linfócitos T e a necrose tipo resíduos no fígado como principais características patológicas, o que é diferente do LES com os seus linfócitos B activos Em particular, o isolamento de autoantigénios específicos do fígado, tais como o aglomerado antigénico determinante do receptor de glicoproteína do ácido desialíco (ASGP-R), foi decisivo na identificação de marcadores da imunologia específica da AIH. Há provas crescentes de que a doença auto-imune do fígado é um grupo separado de doenças auto-imunes. Nos casos em que tanto os critérios de diagnóstico do LES como as manifestações clinicopatológicas da AIH são satisfeitos, as duas doenças devem ser consideradas como coexistentes. Além disso, as manifestações clínicas de PBC, AIC e PSC são também semelhantes às da AIH e, por conseguinte, precisam de ser diferenciadas para diagnóstico. Hormonas e imunossupressores As hormonas e os imunossupressores são o tratamento de escolha para a AIH. Embora haja debate sobre se os imunossupressores devem ser utilizados simultaneamente, há uma convergência de opinião sobre a utilização de imunossupressores para além da terapia hormonal. é um novo agente imunossupressor derivado de um fungo do solo com efeitos semelhantes aos da ciclofilina A. Encontra-se ainda em fase de investigação. Os corticosteróides são significativamente melhores do que os imunossupressores na indução de remissão rápida, mas a azatioprina é significativamente melhor do que os corticosteróides na estabilização da remissão, e o regime trifásico é mostrado abaixo. 1. indução da remissão: 1mg/kg de prednisona até à resposta, reduzida em 10mg/w, 5mg/w até 15mg/d. Quando as transaminases atingirem 2 vezes o normal, adicionar azatioprina 1-1,5mg/kg se o diagnóstico for claro, sem adição se o diagnóstico não for claro. Terapia de manutenção: Prednisona 5-10mg/d mais azatioprina 50-100mg/d. Após 1 ano, se a resposta inflamatória for suave ou normal, reduzir a dose de prednisona para 2,5mg/d. Após 3 meses de redução, repetir a biopsia hepática e voltar à dose original se a inflamação estiver presente ou se a resposta piorar. Tratamento a longo prazo: as doses de manutenção devem ser mantidas durante pelo menos 3 anos e a recidiva é uma indicação de tratamento a longo prazo. Mais de 50% das recaídas ocorrem após a interrupção do tratamento, especialmente no prazo de 1 ano após a interrupção do tratamento. Independentemente do método de tratamento da AIH, o diagnóstico precoce e o tratamento precoce são essenciais para melhorar a taxa de remissão. O tratamento eficaz com melhoria dos sintomas auto-relatados precede a melhoria dos parâmetros laboratoriais e finalmente **melhoria em **ologia, que fica atrás das mudanças clínicas e laboratoriais por 3-6 meses, pelo que o tratamento deve ser prolongado por mais 3-6 meses. **aperfeiçoamento da ciência é essencial para evitar a progressão para cirrose. 2. terapia de tolerância oral Induzir o organismo a perder a sua reactividade aos auto-antigénios através da administração oral de antigénios é uma nova abordagem ao tratamento de doenças auto-imunes. Uma vez que a eficácia da tolerância oral depende da circulação portal-fígado e da absorção de antigénios pelas células imunitárias no fígado, a AIH é uma doença ideal para implementar esta abordagem. O desenvolvimento desta terapia está actualmente pendente da identificação de auto-antigénios e do estabelecimento de modelos animais. 3. Usflu 10-20mg/kg/dia 4. transplante hepático O transplante precoce do fígado é aconselhável nos casos em que os medicamentos não são eficazes e progrediram para cirrose, particularmente em doentes descompensados para os quais a terapia com prednisona falhou é o único tratamento, embora ainda haja casos de recaída após o transplante hepático, o que é incomum, sugerindo a presença e capacidade do receptor para ser expresso pelo fígado doador, ou a presença de antigénios específicos células T de memória activada. Os mecanismos imunitários específicos precisam de ser mais investigados. VII. Prognóstico A actividade da doença é um dos factores determinantes do prognóstico. O prognóstico é pobre quando o soro AST é >5-10 vezes normal, quando a gamaglobulina é >2 vezes normal e continua a aumentar, quando a doença é aguda em curso, e quando progride rapidamente para cirrose. A fase patológica é outro marcador da gravidade e do prognóstico da doença. Alterações histológicas no fígado, tais como necrose em ponte, formação de septos fibrosos e mesmo nódulos regenerativos sugerem um mau prognóstico. Síndrome da sobreposição entre as doenças auto-imunes do fígado. Os casos que satisfazem os critérios diagnósticos para a hepatite auto-imune e têm as manifestações clinicopatológicas de PBC ou PSC são conhecidos como síndrome de sobreposição e são responsáveis por aproximadamente 13% das doenças auto-imunes do fígado.