Uma mulher de 46 anos com um diagnóstico de cirrose foi hospitalizada e acabou por morrer de insuficiência hepática, uma vez que o seu estado estava avançado. A paciente tinha sido vista em vários hospitais durante bastante tempo antes da sua hospitalização e tinha sido negativa para vários marcadores de hepatite viral, sem possíveis causas tóxicas, genéticas ou metabólicas de doença hepática crónica. O diagnóstico não era claro e foram utilizados vários medicamentos chineses e ocidentais sem qualquer efeito terapêutico. Foi apenas após esta hospitalização e vários testes laboratoriais que foi feito um diagnóstico claro da doença auto-imune do fígado – cirrose biliar primária -. A doença auto-imune do fígado é uma doença inexplicável do parênquima hepático que está intimamente relacionada com a resposta auto-imune. A doença auto-imune do fígado ocorre em todo o mundo, mas existe uma clara predisposição étnica e antecedentes genéticos. A prevalência é maior nos caucasianos ocidentais e costumava-se pensar que era menor nos povos orientais da Ásia; nos últimos anos verificou-se que a incidência da doença auto-imune do fígado está a aumentar nos asiáticos. Apenas casos isolados foram notificados na China antes de 1980, mas agora centenas de casos são notificados num hospital ou região. O aumento da incidência pode ser o resultado de um aumento do número real de casos, ou pode estar relacionado com uma maior consciencialização e alerta dos clínicos para as doenças auto-imunes do fígado e melhorias nos métodos de diagnóstico. As doenças auto-imunes do fígado incluem principalmente hepatite auto-imune, cirrose biliar primária, colangite esclerosante primária e síndromes sobrepostas entre quaisquer duas destas três doenças. É mais comum em adolescentes e mulheres. A hepatite auto-imune é vista principalmente em adolescentes, a maioria dos quais tem entre 10 e 30 anos de idade, com uma incidência máxima entre os 10 e 20 anos de idade e outra idade máxima em mulheres na menopausa. A doença é mais comum nas mulheres, com uma proporção de homens para mulheres de 1:4-8. Cerca de 70% dos doentes têm um início insidioso e desenvolvem gradualmente sinais e sintomas de doença hepática auto-imune. Estes sinais e sintomas assemelham-se aos da doença hepática crónica, tais como perda de apetite, fadiga, perda de peso e amenorreia. Aproximadamente 30% dos doentes têm um início súbito da doença com manifestações clínicas e resultados laboratoriais semelhantes aos da hepatite viral aguda, mas negativos para vários marcadores de hepatite viral. Após a fase aguda, os sintomas e sinais do doente podem persistir durante vários meses, progredindo gradualmente para uma hepatite auto-imune. Além dos sintomas habituais da hepatite, os pacientes têm sinais como icterícia e aumento do fígado. A bilirrubina sérica é normalmente elevada, mas a icterícia está ausente em cerca de 20% dos pacientes. O aumento do fígado é normalmente progressivo, com dores de pressão no abdómen superior direito, e progride rapidamente para cirrose. Nesta altura, os pacientes têm frequentemente nevos de aranha na face, pescoço e nádegas, e as palmas das mãos do fígado são visíveis. Os doentes têm frequentemente hematomas na pele, hemorragias nasais e gengivas a sangrar. Cerca de 30% dos doentes têm cirrose na altura do diagnóstico e mais de 40% têm pelo menos uma desordem imunitária concomitante, como a doença da tiróide e a doença das articulações. Diagnóstico por anticorpos específicos O diagnóstico de hepatite auto-imune deve excluir doenças virais, medicamentosas, alcoólicas e hepáticas hereditárias. A função hepática anormal e um ou mais auto-anticorpos, tais como anticorpos anti-nucleares e anti-músculos lisos podem ser detectados no soro. Os títulos de anticorpos flutuam frequentemente durante o curso da doença e o nível de títulos de anticorpos não reflecte de forma fiável a gravidade da doença. A maioria destes anticorpos de diagnóstico não são específicos de uma doença ou de um órgão. O antigénio hepatopancreático antisolúvel/hepatopancreático é um anticorpo específico para a hepatite auto-imune, não visto noutras doenças hepáticas, e é um marcador de diagnóstico particularmente valioso para a hepatite auto-imune. Os anticorpos séricos anti-nucleares e anti-músculos antisépticos podem ser negativos em 20-30% dos doentes e um diagnóstico correcto requer frequentemente o exame histopatológico do fígado. A terapia com glicocorticóides é eficaz Tratamento da hepatite auto-imune: vários ensaios demonstraram a eficácia dos glicocorticóides no tratamento da hepatite auto-imune. A prednisona isolada ou em doses baixas, em combinação com a azatioprina, demonstrou proporcionar alívio sintomático, melhorar as anomalias laboratoriais e as alterações histológicas, e aumentar a sobrevivência em doentes com doenças graves. 65% dos doentes conseguem uma remissão clínica, bioquímica e histológica em 18 meses, e 80% em 3 anos. 20 anos de sobrevivência é 80%. Em contraste, 50% dos pacientes com a mesma gravidade morrem no prazo de 3 anos sem tratamento, e a taxa de mortalidade de 10 anos chega aos 90%. A hepatite auto-imune é melhor tratada do que outras doenças hepáticas imunitárias ou doenças hepáticas virais. 50-86% dos casos que entram em remissão recaem após a retirada do medicamento. 3% dos doentes sofrem efeitos adversos relacionados com o tratamento e têm de ser retirados do tratamento prematuramente. 9% dos doentes deterioram-se apesar do tratamento padrão. 13% dos doentes melhoram mas não atingem um nível satisfatório de doença (remissão parcial). O sucesso do tratamento depende da selecção adequada dos casos, da escolha de um regime de tratamento adequado, do tratamento até ao ponto final e da gestão adequada de um prognóstico insatisfatório. Diagnóstico da cirrose biliar primária A cirrose biliar primária é mais comum nas mulheres, com apenas 10% dos casos nos homens. A idade de início varia de 20 a 90 anos, com uma idade média de início de 50 anos; não foram relatados casos em crianças. A progressão da cirrose biliar primária é frequentemente inconsciente e 48-60% dos doentes podem não ter sintomas clínicos. Estes doentes assintomáticos são por vezes diagnosticados com cirrose biliar primária antes do início dos sintomas, e estes doentes apresentam frequentemente fosfatase alcalina sérica elevada e anticorpos musculares antisoluentes positivos. Os sinais clínicos mais comuns nos doentes são fadiga, letargia e prurido da pele sem icterícia. A icterícia pode estar ausente durante todo o curso da doença, mas a maioria aparece 6 meses a 2 anos após o início da prurido, e cerca de 1/4 dos doentes presentes com icterícia e prurido. A gravidade do prurido não está necessariamente correlacionada com o curso da doença e pode ocorrer no início da doença ou em qualquer fase da doença. O exame físico pode revelar uma tez mais escura e uma pele mais arranhada. O fígado é frequentemente aumentado e duro, e pode haver um baço aumentado. Em 80% dos casos, o doente pode ter uma combinação de doenças auto-imunes. Os doentes podem apresentar uma síndrome de boca seca, olhos secos, artrite, e tiroidite. A doença deve ser considerada em mulheres acima da meia-idade com fraqueza inexplicável, prurido, fígado e/ou baço dilatado, e fosfatase alcalina sérica elevada e imunoglobulina M. Anticorpos anti-mitocondriais séricos positivos são o indicador imunológico mais proeminente de anomalias nesta doença. Títulos elevados de anticorpos anti-mitocondrial podem preceder as anomalias clínicas, bioquímicas e histológicas da cirrose biliar primária. Existem nove subtipos de anticorpos anti-mitocondriais, M1 a M9, dos quais M2 é específico para a cirrose biliar primária. O ácido ursodeoxicólico é o único fármaco actualmente aprovado para o tratamento da cirrose biliar primária nos EUA. A maioria defende 13-15mg por kg de peso corporal por dia e deve ser utilizado durante muito tempo ou mesmo durante toda a vida. Diagnóstico da colangite esclerosante primária A colangite esclerosante primária ocorre mais frequentemente em caucasianos e é mais comum nos homens do que nas mulheres, com uma proporção de homens para mulheres de 2:1. 40% dos pacientes com colangite esclerosante primária são assintomáticos. Os sintomas incluem mal-estar, comichão na pele e icterícia. Ao exame físico, metade tem hepatomegalia e esplenomegalia, icterícia e hiperpigmentação da pele. Há uma evolução mais rápida nos pacientes com colangite esclerosante primária sintomática. Estudos demonstraram que 41% dos pacientes com colangite esclerosante primária desenvolvem insuficiência hepática aos 6-25 anos de seguimento, com uma sobrevida média de 11,9 anos. Os testes laboratoriais incluem fosfatase alcalina sérica elevada, que é a característica predominante da doença e é normalmente cerca de 3 vezes mais elevada, e bilirrubina sérica, que é variável e varia muito mas raramente ultrapassa 170 μmol/L. Anticorpos plasmáticos anti-neutrófilos são frequentemente positivos, com uma taxa positiva de 60% a 80%. A colangiopancreatografia retrógrada e a ressonância magnética dos canais biliares são a maioria dos diagnósticos para esta doença. O objectivo do tratamento é retardar a progressão da doença e as complicações colestáticas, e o transplante hepático é o único tratamento eficaz.