Evolução histórica O bloqueio do gânglio estrelado (BGE) é um tratamento minimamente invasivo, habitualmente utilizado em clínicas de dor, em que um anestésico local é injetado no tecido conjuntivo frouxo que contém o gânglio estrelado para obter um bloqueio reversível do tronco simpático cervical, do gânglio simpático cervical com os nervos pré-ganglionares e pós-ganglionares e da sua inervação. O método foi descoberto acidentalmente quando Liverpool e Alexander, ao ligarem a artéria vertebral em 1883 para tratar o cancro, feriram acidentalmente o nervo simpático, mas obtiveram resultados terapêuticos inesperados. Durante muitos anos, o tratamento foi efectuado através da secção cirúrgica do nervo simpático cervical e, em 1920, foi introduzida a terapia percutânea minimamente invasiva de bloqueio do gânglio estrelado. Atualmente, o bloqueio do gânglio estrelado é um tratamento clínico amplamente utilizado, não só para doenças dolorosas da cabeça, pescoço, tórax e membros superiores na área que inerva, mas também para doenças cardiovasculares, cerebrovasculares e do sistema nervoso vegetativo em todo o corpo. Posicionamento anatómico Os gânglios simpáticos cervicais estão situados posteriormente às bainhas vasculares do pescoço e anteriormente aos processos transversos da coluna cervical. Existem geralmente três gânglios simpáticos de cada lado, conhecidos como gânglio cervical superior, gânglio cervical médio e gânglio cervical inferior. O gânglio cervical inferior, também conhecido como gânglio estrelado ou gânglio cervicotorácico, tem uma forma irregular, é maior do que o gânglio cervical médio e está localizado anteriormente entre a base do processo transverso de C7 e o colo da primeira costela, posterior à artéria vertebral, medial ao grupo de músculos oblíquos e com o ápice pulmonar abaixo dele. O gânglio estrelado tem uma forma oval, medindo cerca de 2 cm de comprimento e 1 cm de largura. O bordo inferior do gânglio estrelado situa-se posteriormente à pleura e está rodeado por tecido adiposo e celular solto. Além disso, o gânglio estrelado também emite um ramo de trânsito cinzento que liga o sétimo e o oitavo nervos cervicais ao primeiro nervo torácico e também emite ramos que formam um plexo à volta da artéria subclávia e dos seus ramos e seguem-na até ao primeiro segmento da artéria axilar. Outros ramos deste nódulo formam um plexo à volta da artéria vertebral, respetivamente, e seguem a artéria vertebral para cima. Entra na cavidade craniana, envolve a artéria vertebral e a artéria basilar e alcança a artéria cerebral posterior, onde se junta ao plexo originário da artéria carótida interna. O nervo subcardíaco do gânglio estrelado desce posteriormente ao longo da artéria subclávia, anterior à traqueia, e junta-se ao plexo cardíaco para participar na atividade do coração. Justificação da ação A ação do bloqueio do gânglio estrelado envolve os sistemas autonómico, endócrino e imunitário e tem um efeito regulador sobre a função destes sistemas. O bloqueio ajuda a manter a estabilidade do ambiente interno do corpo e permite a correção de muitas perturbações autonómicas. Ao bloquear o gânglio estrelado, a tensão excessiva e a hiperfunção do gânglio estrelado são aliviadas, provocando uma vasodilatação na cabeça, no pescoço, nos membros superiores e no coração, melhorando significativamente o fluxo sanguíneo para o coração e para o cérebro, reforçando a função anti-doença e os efeitos anti-inflamatórios do organismo, regulando o sistema endócrino e estabilizando o sistema nervoso autónomo sistémico. Efeitos terapêuticos 1. Inibição da dor Quando os doentes apresentam sintomas de dor, a excitação simpática pode causar sensibilidade e excitação dos neurónios sensoriais primários, e o nível de norepinefrina (NE), que reflecte a atividade simpática, aumenta no plasma. Após o bloqueio do gânglio simpático, a função das suas fibras pré-ganglionares e pós-ganglionares é inibida, o que pode bloquear a via reflexa do cremaster, reduzir a libertação de substância P e de catecolaminas plasmáticas no cremaster, reduzir a excitabilidade simpática, inibir a vasoconstrição, a secreção glandular e a miotonia na sua área de distribuição, melhorar a isquemia tecidular local, a hipoxia e as anomalias metabólicas, e aumentar a circulação sanguínea local para transportar os mediadores inflamatórios que causam dor Também pode aumentar a circulação sanguínea local e levar os mediadores inflamatórios que causam dor, interrompendo assim o ciclo vicioso de “dor – excitação do nervo motor simpático – isquemia local e hipóxia – dor”. 2, o papel do coração, inervação cerebrovascular importante do coração principalmente a partir do gânglio estrelado, mas esta inervação existe assimétrica, lado esquerdo e direito do bloqueio do gânglio estrelado no nó sinusal, condução cardíaca e inatividade miocárdica do efeito de diferentes, ou mesmo mostrar o efeito oposto, o lado direito do gânglio estrelado emitido pelas fibras pré-nodais na posição dominante de inervação simpática do coração. O bloqueio do gânglio simpático direito tem um efeito mais pronunciado sobre a frequência cardíaca do que o esquerdo, mas há discordância sobre os efeitos moduladores cardiovasculares dos bloqueios unilaterais. Kim et al. descobriram que um bloqueio do gânglio estrelado esquerdo aumentava o tónus vagal cardíaco em doentes com dor de cabeça e pescoço, enquanto um bloqueio direito não o fazia. O bloqueio do gânglio estrelado dilata os vasos sanguíneos e aumenta a estabilidade hemodinâmica. As primeiras experiências demonstraram que o bloqueio do gânglio estrelado produz efeitos vasodilatadores e de aumento do fluxo sanguíneo semelhantes aos da prostaglandina E (PGE1) quando administrada por sedação. O bloqueio do gânglio estrelado modula a função dos nervos motores cerebrovasculares, alivia o vasoespasmo, aumenta a velocidade do fluxo sanguíneo cerebral para melhorar a função neurológica e aumenta significativamente o fluxo sanguíneo cerebral. Portanto, o bloqueio do gânglio estrelado tem um bom efeito terapêutico em acidentes vasculares cerebrais e outras doenças cerebrais. 3, o papel do sistema endócrino e a resposta ao stress Quando o corpo é estimulado pela isquemia e outros estímulos podem produzir uma resposta ao stress, stress através do córtex cerebral, o sistema límbico do cérebro para estimular os nervos autónomos do hipotálamo, através da condução de excitação do sistema nervoso simpático pode levar a uma série de processos patológicos que ocorrem no corpo. O bloqueio do gânglio estrelado aumenta o fluxo sanguíneo para o hipotálamo, que mantém a homeostase das hormonas hipofisárias e corresponde à resposta induzida pelo sistema simpático. Ao afetar o sistema endócrino do hipotálamo e ao regular as diferentes hormonas do stress, o bloqueio do gânglio estrelado pode reduzir a resposta adversa ao stress pituitário-adrenocortical. Aplicação clínica do bloqueio do gânglio estrelado Existem várias abordagens ao bloqueio do gânglio estrelado, sendo os principais métodos clínicos a abordagem anterolateral, a abordagem lateral alta e o método de punção guiada assistida. A caraterística distintiva de um bloqueio bem sucedido é o aparecimento da síndrome de Horner no lado da injeção, que se caracteriza por constrição pupilar, ptose palpebral, olhos encovados, congestão nasal, congestão conjuntival, ligeira vermelhidão da face e ausência de sudação. 1) Abordagem anterolateral (1) Abordagem paratraqueal: O doente está deitado em decúbito dorsal com uma almofada por baixo do ombro. O operador posiciona-se do lado esquerdo e começa por usar os dedos indicador e médio da mão esquerda para empurrar lateralmente a artéria carótida comum e o músculo esternocleidomastoideu. A agulha é inserida perpendicularmente à pele com uma agulha de calibre 6,5 na borda paratraqueal e anterior do músculo esternocleidomastóideo, cerca de dois dedos transversais acima da articulação esternoclavicular (o plano da cartilagem cricoide corresponde ao processo transverso de C6). Em geral, o paciente pode palpar o processo transverso de C7 com a ponta do dedo indicador para guiar a agulha, cerca de 2-3 cm de punção, o osso pode ser palpado, indicando que a ponta da agulha atingiu o aspeto anterolateral do processo transverso de C7, retire a agulha um pouco e retorne a aspiração sem sangue, gás ou líquido da crista cerebral para injeção. Deve notar-se que não há sensação de estranheza ao puncionar o gânglio estrelado, pelo que não há necessidade de procurar sensação de estranheza. Este método era utilizado mais frequentemente nos primeiros tempos, mas como o processo transverso de C7 não é facilmente acessível e está próximo do ápice da pleura, a probabilidade de pneumotórax é maior e a artéria vertebral é facilmente danificada, pelo que é agora menos utilizado. (2) Abordagem paratraqueal modificada: o paciente é colocado em posição supina com um travesseiro fino na cabeça, e o dedo indicador do operador (no caso de bloqueio do lado esquerdo) ou dedo médio (no caso de bloqueio do lado direito) é colocado em dois dedos transversais (indicador e médio) na articulação esternoclavicular afetada, e o dedo médio esquerdo ou dedo indicador esquerdo (as pontas dos dedos indicador e médio estão no mesmo nível) é colocado a uma distância de cerca de 1 cm do dedo indicador esquerdo ou dedo médio esquerdo, e o músculo esternocleidomastóideo e sua bainha da artéria jugular profunda são empurrados para fora para se separar da traquéia. Quando a cauda da agulha está no mesmo nível da superfície da pele em frente à traqueia (cerca de 1,5-2,5 cm na agulha), não há necessidade de tocar a queratina, e a droga pode ser injetada quando não há sangue, gás ou fluido de crista cerebral na retração. Nos últimos anos, tem sido sugerido que a punção em C6 e C7 tem efeitos de bloqueio semelhantes no gânglio estrelado, ocorrendo significativamente menos complicações no primeiro do que no segundo. 2. método de punção de entrada lateral alta O doente está deitado em decúbito dorsal com a cabeça virada para o lado oposto e a pele é desinfectada por rotina. O operador é posicionado no lado esquerdo e o ponto de punção é a junção da borda posterior do músculo esternocleidomastóideo com a veia jugular externa, que corresponde ao nível da cartilagem cricoide ou do processo transverso de C6. A agulha de punção é inserida verticalmente com a pele para que a agulha toque o processo transverso de C6, então a agulha é retirada um pouco, a cauda da agulha é então inclinada a 45 ° em direção à extremidade da cabeça, a ponta da agulha passa no lado anterior do processo transverso de C6 e avança cerca de 1 cm na direção do processo transverso de C7, e a retração é livre de sangue e fluido de crista cerebral para injeção. 3, método de punção de orientação auxiliar O gânglio estrelado está localizado dentro do triângulo da artéria vertebral, em frente à base do processo transverso de C7 e entre o pescoço da 1ª costela, rodeado por muitas estruturas importantes como a traqueia, artéria carótida, veia jugular, artéria vertebral, nervo laríngeo recorrente, cavidade pleural e outros órgãos adjacentes. A punção cega tradicional é difícil de localizar, tem baixa precisão e é propensa a lesões nos vasos e nervos cervicais, o que a torna uma operação arriscada. O ultrassom é cada vez mais utilizado para realizar bloqueios do gânglio estrelado. O ultrassom tem as vantagens de ser portátil, simples e fácil de operar, sem danos radiológicos e, em comparação com a operação invasiva cega tradicional, tem as vantagens de selecionar corretamente o ponto de punção, encurtando o tempo de punção, controlando com precisão a profundidade da entrada da agulha, melhorando a taxa de sucesso da punção, evitando danos por punção cega em órgãos vitais adjacentes, especialmente para obesos, pescoço curto, crianças pequenas, edema, hipotensão É particularmente útil para doentes com obesidade, pescoço curto, crianças pequenas, edema, hipotensão e deformidades que são mais difíceis de puncionar do que a punção às cegas. A utilização de ultra-sons para bloqueios ganglionares tem um potencial promissor para melhorar a taxa de sucesso e reduzir as complicações. Indicações 1) Doenças sistémicas: fitodisfunção, hipertensão primária/hipertensão, hiper/hipotiroidismo, anorexia, hiperfagia, anomalias da pressão arterial postural, insónia, hiperidrose generalizada, vertigens, leucodistrofia generalizada, prurido cutâneo, dermatite seborreica, dor pós-AVC, esclerose múltipla, miastenia gravis, herpes zoster, herpes simples, mononucleose infecciosa Síndrome de fadiga crónica, distrofia simpática reflexa, dor do membro fantasma, dor de amputação, diabetes mellitus. 2) Perturbações da cabeça: alopécia, cefaleias (incluindo enxaqueca, cefaleia de tensão, cefaleia em salvas, cefaleia por arterite temporal), trombose cerebral, espasmo vascular cerebral, enfarte cerebral, etc. 3. distúrbios faciais: paralisia do nervo facial periférico, dor facial atípica, síndrome do músculo mastigatório, síndrome da articulação mandibular. 4 . Distúrbios oculares: oclusão vascular da retina, retinite pigmentosa, uveíte, neurite ótica, inchaço macular cistoide, úlcera da córnea, catarata, tensão pupilar, voo de mosquito, fadiga visual, anormalidades refrativas. 5) Doenças otorrinolaringológicas: sinusite paranasal crónica, sinusite paranasal aguda, rinite alérgica, surdez súbita, otite média exsudativa, doença de Meniere, vertigem episódica benigna, congestão nasal, amigdalite, zumbido, anomalias sensoriais faríngeas, perturbações olfactivas. 6) Afecções orais: dor pós-extração, dor na língua, endostomatite, inflamação da língua, labirintite, secura da mucosa da boca. 7) Doenças do pescoço e do ombro e do membro superior: perturbações da circulação sanguínea do membro superior (por exemplo, doença de Raynaud, síndrome de Raynaud, doença arterial oclusiva aguda, síndrome do pescoço-ombro-braço, síndrome do pescoço traumático, síndrome do desfiladeiro torácico, periartrite da articulação do ombro, inchaço pós-operatório, síndrome pós-mastectomia) cotovelo de tenista, tenossinovite, espondilose cervical, artrite, hiperidrose palmar, congelamento, congelamento, perineurite, fratura longitudinal da unha, odor axilar. 8) Doenças do aparelho circulatório: enfarte do miocárdio, angina de peito, taquicardia sinusal, neurose cardíaca. 9. doenças do sistema de assobio: bronquite crónica, embolia pulmonar, edema pulmonar, síndrome de hiperventilação, asma brônquica. 9, Doenças do sistema de assobio: bronquite crónica, embolia pulmonar, edema pulmonar, síndrome de hiperventilação, asma brônquica 11) Doenças obstétricas e ginecológicas: anomalias menstruais, tensão pré-menstrual, dificuldades menstruais, síndroma da menopausa, disfunção vegetativa pós-histerectomia, infertilidade feminina. 12. distúrbios urológicos: disúria neurogénica, noctúria, incontinência urinária, pielonefrite, nefropatia por IgA, rim errante, prostatite, infertilidade masculina. 13 . Distúrbios lombares e dos membros inferiores: lombalgia, dor no joelho, tinea pedis, extremidades do eritema, calos, congelamento e congelamento.