A pancreatite crónica é uma doença inflamatória crónica irreversível dos tecidos e funções pancreáticas causada por várias etiologias e caracterizada por atrofia, destruição de alvéolos pancreáticos e fibrose intersticial. As principais manifestações clínicas são dor epigástrica recorrente e/ou exocrina pancreática e insuficiência endócrina, que podem ser acompanhadas de calcificação parenquimatosa pancreática, dilatação de ducto pancreático, pedras de ducto pancreático e formação de pseudocistos pancreáticos.
I. Epidemiologia da PC
A prevalência de PC é de 8,1/100.000 nos Estados Unidos, 26/100.000 em França, 33/100.000 no Japão, e a maior prevalência de (114-200)/100.000 na Índia. De acordo com um inquérito sobre um total de 2008 de casos de PC em 22 hospitais na China entre 1994 e 2004, a taxa de prevalência foi de cerca de 13/100.000, e a tendência é de aumento ano após ano.
II. factores causais da PC
A pancreatite crónica tem muitos factores causais, e é frequentemente o resultado de múltiplos factores. O alcoolismo é um dos principais factores, representando mais de 60% nos países ocidentais e cerca de 35% na China. Outros factores causais incluem hiperlipidemia, hipercalcemia, anomalias congénitas do pâncreas, trauma ou cirurgia pancreática, doenças auto-imunes, mutações ou deficiências genéticas, etc. Em 20% a 30% dos pacientes, os factores causais não são claros.
3. diagnóstico de PC
(Embora a dor abdominal seja o principal sintoma clínico da PC, 3% a 20% dos pacientes podem não ter dor abdominal óbvia e são diagnosticados com PC apenas no exame físico ou quando aparecem sintomas de tipo III ou IV.
(ii) Sinais físicos
Podem estar presentes dores de pressão epigástrica e sinais de irritação peritoneal durante ataques agudos. Quando complicada por um grande pseudocisto, uma massa pode ser palpável. Pode ocorrer icterícia quando a cabeça pancreática é significativamente fibrótica ou quando o pseudocisto comprime a parte inferior do ducto biliar comum. O desperdício pode ocorrer devido a problemas de digestão e absorção, e podem também estar presentes sinais associados a outras complicações.
(iii) Diagnóstico por imagem
Raio-x: focos calcificados e sombras de pedra positivas na região pancreática são vistos em alguns pacientes. Ecografia do abdómen: Com base na morfologia do pâncreas, ecogenicidade e alterações nos ductos pancreáticos, pode ser utilizado como teste primário de rastreio para PC, mas a sensibilidade do diagnóstico não é elevada. TC/MRI/MRCP: A TC mostra alterações tais como alargamento ou retracção do pâncreas, contornos irregulares, calcificação pancreática, dilatação irregular do ducto pancreático ou pseudocistos pancreáticos. A RMN tem valor diagnóstico semelhante à TC para PC, mas não mostra calcificação e pedras, bem como a TC. A RMN pode mostrar a extensão da dilatação do ducto pancreático e a localização das pedras, e pode esclarecer a causa de alguns PC.
Ultra-som endoscópico (EUS): É superior ao ultra-som abdominal no diagnóstico de PC, com uma sensibilidade diagnóstica de cerca de 80%. As principais descobertas são o melhoramento ecogénico do parênquima pancreático, o estreitamento ou dilatação irregular do ducto pancreático principal e a dilatação dos ductos pancreáticos de ramos, pedras de ducto pancreático e pseudocistos.
Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE): é uma base importante para o diagnóstico da CP, que mostra a estricção e dilatação dos ductos pancreáticos e as pedras. PC suave: ramos laterais dilatados ou obstruídos do ducto pancreático (mais de 3), ducto pancreático principal normal; PC moderado: estenose e dilatação do ducto pancreático principal; PC grave: obstrução, estenose, pedras, calcificação do ducto pancreático principal, com formação de pseudocisto.
(iv) Testes laboratoriais
A amilase sérica elevada é observada durante ataques agudos, e se combinada com o tórax e ascite, o conteúdo de amilase no tórax e ascite é muitas vezes significativamente elevado. O PC pode também mostrar um aumento do soro CA19-9, e se este for significativamente elevado, deve-se alertar para a possibilidade de cancro pancreático combinado. Testes de função pancreática exócrina: Os testes de função pancreática exócrina são na sua maioria não invasivos e são uma referência para o diagnóstico, mas a sensibilidade dos testes actualmente realizados é fraca. Outros testes relevantes: IgG4, cálcio no sangue, lípidos no sangue, hormona paratiróide e testes virais estão disponíveis para esclarecer a causa da CP.
(v) Alterações patológicas da PC
As alterações patológicas básicas da PC incluem diferentes graus de destruição alveolar, fibrose intersticial do pâncreas, dilatação ductal e formação de cistos. De acordo com as suas alterações patológicas, pode ser dividida em pancreatite crónica do Pacífico, pancreatite obstrutiva crónica e pancreatite inflamatória crónica. A pancreatite calcária crónica é a mais comum e caracteriza-se por fibrose intersticial esporádica e embolia proteica nos ductos, formação de cálculos e danos nos ductos; a pancreatite obstrutiva crónica é causada por obstrução localizada do ducto pancreático principal, estenose ductal que leva à dilatação proximal e atrofia das células alveolares, que é substituída por tecido fibroso; a pancreatite inflamatória crónica caracteriza-se principalmente pela fibrose e atrofia do tecido pancreático e infiltração de células mononucleares. Alterações patológicas em órgãos extra-pancreáticos, tais como obstrução da via biliar, compressão da veia porta e trombose, também podem ser vistas na presença de complicações.
São obtidos espécimes do pâncreas: a biopsia cirúrgica é o espécime ideal, mas também pode ser obtida por EUS, TAC ou por biopsia de punção guiada por ultra-sons abdominais.
IV. Critérios de diagnóstico e encenação da PC
(a) Critérios de diagnóstico Principais critérios de diagnóstico: (i) manifestações clínicas típicas (dor epigástrica recorrente ou pancreatite aguda, etc.); (ii) exames de imagem sugestivos de calcificação pancreática, pedras de ducto pancreático, estenose ou dilatação de ducto pancreático, etc.; (iii) alterações patológicas características; (iv) manifestações de insuficiência pancreática exócrina.
② ou ③ podem confirmar o diagnóstico; ① + ④ a ser diagnosticado.
(ii) Encenação clínica
A encenação de acordo com as manifestações clínicas e comorbilidades da PC (Quadro 2) é um guia para a selecção do tratamento.
Quadro 2 Encenação clínica da pancreatite crónica
Encenação clínica
Manifestações clínicas
Etapa l
Apenas manifestações clínicas de tipo I ou II
Etapa 2
Manifestações clínicas de tipo III
Etapa 3
Presença de manifestações clínicas de tipo IV
V. Processo de diagnóstico da PC
O diagnóstico de PC é o mais claro possível em termos de etiologia, encenação e prognóstico. O processo de diagnóstico é mostrado na Figura 1.
Princípios de tratamento para PC
Os princípios do tratamento da PC são eliminar a causa, controlar os sintomas, melhorar o funcionamento do pâncreas, tratar as complicações e melhorar a qualidade de vida.
(i) Tratamento geral
Os pacientes com PC devem abster-se de álcool, de fumar e de dietas excessivamente gordurosas e com elevado teor de proteínas. Os doentes com esteatorreia crónica devem prestar atenção à suplementação de vitaminas lipossolúveis e vitamina B12 e ácido fólico, e à suplementação adequada de vários oligoelementos.
(2) Tratamento interno 1. Tratamento da exacerbação aguda: O princípio de tratamento é o mesmo que o da pancreatite aguda. 2. Tratamento da insuficiência pancreática exócrina: A principal aplicação é a terapia de substituição da preparação de enzimas pancreáticas exógenas e a terapia de dieta suplementar. As preparações de enzimas pancreáticas também têm um papel no alívio da dor derivada do pâncreas. A primeira escolha são cápsulas enzimáticas pancreáticas ultra-micronizadas contendo lipase altamente activa, que são recomendadas para serem tomadas com as refeições. Podem ser adicionados medicamentos antiácidos, tais como inibidores da bomba de prótons e bloqueadores de H2 se o tratamento não for eficaz. 3. Diabetes: Um regime intensivo de insulina convencional é utilizado para manter um estado metabólico óptimo em pacientes com CP. Como os doentes com PC combinados com diabetes mellitus são mais sensíveis à insulina, deve prestar-se atenção à prevenção da hipoglicémia. 4. tratamento da dor: ①General tratamento: os casos ligeiros podem ser aliviados através da abstenção do álcool e do controlo da dieta. ②Medication: analgésicos, preparados de enzimas pancreáticas e inibidores de crescimento e seus análogos. ③Endoscopic o tratamento é viável para a dor obstrutiva, e a TAC e o bloqueio nervoso abdominal guiado por EUS é viável para a dor não obstrutiva. (iv) A cirurgia pode ser considerada quando os métodos acima mencionados não são eficazes.
(iii) Tratamento intervencionista endoscópico
O tratamento endoscópico da CP é utilizado principalmente para a descompressão de condutas pancreáticas e litotripsia para aliviar a dor derivada do pâncreas e melhorar a qualidade de vida. Os procedimentos incluem dilatação de condutas pancreáticas, colocação de stents, litotripsia, litotripsia e drenagem de cistos. A taxa de sucesso da litotripsia ESWL é superior a 95%, e em combinação com o tratamento endoscópico, a taxa de remoção de pedras pode atingir 70%-85%.
(iv) Tratamento cirúrgico
O tratamento cirúrgico divide-se em cirurgia de emergência e cirurgia electiva.
Indicações para cirurgia de emergência: infecção, hemorragia, ruptura de cisto causada por complicações da CP. Indicações para cirurgia electiva: (i) aqueles que falharam o tratamento médico e intervencionista; (ii) aqueles com obstrução biliar ou duodenal devido à compressão de órgãos adjacentes, que falharam o tratamento endoscópico, e aqueles com hipertensão portal esquerda com hemorragia; (iii) aqueles com pseudocisto, fístula pancreática ou ascite derivada do pâncreas, que falharam o tratamento médico e intervencionista; (iv) aqueles que não podem excluir alterações malignas.
O princípio do tratamento cirúrgico consiste em aliviar a dor, controlar as complicações, retardar a progressão da inflamação pancreática e proteger as funções endócrinas e exócrinas, utilizando o procedimento cirúrgico mais simples possível. A escolha do procedimento cirúrgico requer uma combinação de massas pancreáticas inflamatórias, obstrução de ducto pancreático e complicações. Se o ducto pancreático principal estiver dilatado e não houver massa inflamatória na cabeça do pâncreas, pode ser usada a jejunostomia pancreática lateral; se houver massa inflamatória na cabeça do pâncreas, podem ser consideradas pedras de múltiplos ramos do ducto pancreático na cabeça do pâncreas, combinadas com ducto pancreático, ducto biliar ou obstrução duodenal, a pancreaticoduodenectomia padrão ou a pylorus preservando a pancreaticoduodenectomia; enquanto preserva a integridade do duodeno e do ducto biliar, a ressecção da cabeça pancreática com a pylorus preservando pode remover Os procedimentos principais incluem o procedimento de Beger, o procedimento de Frey e o procedimento de Beme; para as lesões inflamatórias ou as estreituras do ducto pancreático principal concentradas na parte caudal do corpo pancreático, pode ser utilizada a ressecção do baço ou a ressecção pancreática caudal preservadora do baço; para alterações inflamatórias extensas em todo o pâncreas e pedras de ducto pancreático de múltiplas ramificações que não podem ser tratadas por pancreatectomia parcial ou ductotomia pancreática, etc. A pancreatectomia total e o transplante de ilhotas autólogas podem ser considerados.
(E) Processo de tratamento da PC
O tratamento da PC deve ser uma abordagem multidisciplinar envolvendo medicina, cirurgia, endoscopia, anestesia e nutrição (Figura 2), e dadas as vantagens de uma intervenção endoscópica minimamente invasiva e reprodutível, pode ser a primeira linha de tratamento.