Epidemiologia: a pancreatite crónica (pancreatite crónica, PC) é um processo patológico irreversível causado por várias causas de inflamação progressiva crónica, destruição e fibrose dos alvéolos pancreáticos, ductos pancreáticos, frequentemente acompanhados de calcificação dos tecidos, pseudocistos e redução ou atrofia das células das ilhotas, e danos nas funções endócrinas e exócrinas do pâncreas. a idade média de início da PC é de 48 anos, mais homens do que mulheres. A causa da PC na China é, em primeiro lugar, biliar, representando 47-65%; seguida de doenças idiopáticas, alcoólicas, genéticas e outras, e nos últimos anos a PC alcoólica está a aumentar.
Patogénese: A maioria dos especialistas acredita que a PC é o resultado do efeito cumulativo de episódios repetidos de pancreatite intersticial aguda ou pancreatite hemorrágica necrosante, e que a fibrose intersticial, danos nos tecidos, necrose e atrofia são um processo crónico contínuo. Acredita-se também que o próprio PC é a doença primária e que múltiplos episódios de pancreatite aguda podem ocorrer durante o seu desenvolvimento. As alterações patológicas no PC continuam após a causa ter sido removida e estão associadas a uma resposta auto-imune. 10-30% do PC não podem ser rastreados até uma causa definitiva e são referidos como PC idiopático [1].
Estudos recentes mostraram a presença de mutações no tripsinogénio catiónico (PRSS1), inibidor da protease serina tipo 1 de Kazal (SPINK1) e genes do regulador de condutância da fibrose cística (CFTR) em doentes com CP. A mutação CFTR aumenta a produção de citocinas nas células alveolares pancreáticas, resultando numa mudança de apoptose para necrose. A nova mutação PRSS1, V39A, está também envolvida na patogénese da CP. Foi também demonstrada a presença de um estado de portador do gene da fibrose cística em doentes com PC idiopático [2].
Apresentação clínica: Os casos típicos de PC podem apresentar uma pentad de sintomas: dor epigástrica, calcificação pancreática, pseudocistos pancreáticos, diabetes mellitus e esteatorreia, frequentemente caracterizados clinicamente por um ou alguns destes sintomas. As apresentações menos comuns são necrose de gordura subcutânea, necrose de gordura da medula óssea, esclerose subcutânea, dor óssea e necrose asséptica da cabeça femoral. Cerca de 4% dos doentes têm complicações de cancro pancreático no prazo de 20 anos. Ao exame físico, pode haver dor epigástrica, tensão muscular abdominal, e pode ser encontrada uma massa.
No início da doença, as alterações patológicas incluem o alargamento do pâncreas devido a edema, necrose de gordura e hemorragia, destruição da glândula e substituição por fibrose, dilatação do canal pancreático e presença de pedras no canal. Na fase de repouso, o peritoneu que cobre o pâncreas é espesso e opaco, com uma superfície nodular e manchas brancas em relevo, sugerindo uma necrose de gordura anterior. Nas fases posteriores o pâncreas inteiro torna-se fino e duro com grande formação de cicatrizes fibróides e depósitos de cálcio, e pode haver pseudocistos de tamanhos variáveis, alargamento do ducto pancreático e formação de pedras no ducto pancreático.
Diagnóstico e tratamento: A biopsia convencional do tecido pancreático é frequentemente difícil de realizar, e a ecografia e a TAC abdominais têm uma baixa taxa de detecção de lesões do tecido pancreático e ligeiras anomalias do ducto pancreático. A colangiopancreatografia endoscópica retrógrada (ERCP) mostra bem as lesões do ducto pancreático e é considerada o padrão ouro para o diagnóstico clínico da PC, mas não pode avaliar as anomalias do parênquima pancreático.
A sensibilidade e especificidade da EUS, que tem uma alta resolução e reflecte tanto as anomalias do parênquima pancreático como do ducto pancreático, são de 95,1% e 64,4% respectivamente. As anomalias comuns do ducto pancreático principal são estenose, dilatação da luz, irregularidade, aumento da parede lateral e eco da parede lateral. Os testes mais utilizados para avaliar a função exócrina do pâncreas na China são o teste do peptídeo pancreático urinário e o teste da elastina fecal.
Os critérios diagnósticos de 2005 da Associação Médica Chinesa para PC utilizam os quatro itens seguintes como base principal.
① Manifestações clínicas típicas (dor abdominal, sintomas de insuficiência pancreática exócrina);
(ii) Exame patológico para confirmação;
(iii) Imaging CP manifestações pancreaticobiliárias;
④laboratory exame das manifestações de insuficiência pancreática exócrina.
① é necessário para o diagnóstico.
Positivo ② pode confirmar o diagnóstico.
① + ③ pode basicamente confirmar o diagnóstico.
①+④ são pacientes suspeitos.
A CP é difícil de curar completamente. O tratamento interno inclui controlo da dieta, abstinência estrita do álcool, apoio nutricional, substituição da enzima pancreática, tratamento sintomático e controlo de complicações. Se o tratamento interno não for eficaz durante 3 a 6 meses, recomenda-se a cirurgia para aliviar a obstrução do canal pancreático, aliviar a dor e assegurar um fluxo suave do sumo pancreático e da bílis. A intervenção transendoscópica é o progresso e a tendência de desenvolvimento do tratamento de PC, que é seguro e fiável e substituiu parcialmente a cirurgia.
Características da dor na pancreatite crónica
60-100% dos pacientes com CP queixam-se de dores abdominais. A dor é dividida em dois tipos, A e B, representando cerca de 50% cada um. O primeiro é dor intermitente recorrente, sugerindo um ataque agudo de PC; o segundo é dor persistente, progressivamente agravada e em forma de cacho. o grau de dor de PC é muito severo, perfuração ou dor baça, frequentemente no abdómen superior esquerdo ou epigástrio, à volta do umbigo, e pode alastrar para as costas, costelas bilaterais, tórax anterior, escápula e outros locais. Começa com uma dor abdominal que dura de algumas horas a alguns dias e torna-se mais frequente e prolongada à medida que a doença progride.
A dor abdominal é frequentemente acompanhada de náuseas e vómitos, mas a dor não é aliviada por vómitos. Comer, especialmente uma dieta rica em gorduras e proteínas, e beber álcool desencadeia frequentemente episódios graves de dor abdominal. O exercício parece agravar a dor abdominal. Episódios de dor abdominal podem também ser acompanhados de febre ou icterícia. Os episódios intermitentes podem ser assintomáticos ou podem apresentar-se apenas com indigestão. A dor abdominal pode ser aliviada até certo ponto na posição sentada, inclinada para a frente, dobrada do joelho ou em posição inclinada e pode aumentar na posição supina. Os analgésicos gerais não são eficazes para as dores abdominais.
Mecanismos da dor na pancreatite crónica
A excitação das células nervosas no pâncreas não é percebida em condições normais, e os potenciais de acção nociceptiva são gerados apenas na presença de um estímulo anormal ou muito forte. Os sinais de dor podem ser transmitidos através de nervos periféricos tais como os nervos viscerais, vaginais, espinais e frênicos. O nervo visceral é o nervo mais importante para transmitir dor pancreática e o nervo espinal parece ser capaz de perceber dor nas costas causada por inflamação que se estendeu para além da gama normal do pâncreas. A dor abdominal também pode ser transmitida por revezamento através do tracto dorsal da medula espinal, o tracto talâmico da medula espinal. Os mecanismos através dos quais a dor CP ocorre podem envolver o seguinte
Hipertensão intraductal e/ou hipertensão intrapancreática parenquimatosa devido a pedras de ducto pancreático ou estenose (síndrome do compartimento septal). O aumento da pressão pancreática pode interferir com os nervos, afectar o fluxo sanguíneo, alterar o pH local e causar retenção local de substâncias nocivas, activando potenciais de acção. A dor também pode ser causada por perturbações biliares, tais como colecistite e colelitíase. No entanto, alguns estudos confirmaram que a pressão intrapancreática ductal e a pressão dos canais biliares comuns não se correlacionam com o grau de dor abdominal; apenas a hipertensão parenquimatosa pancreática se correlaciona com o grau de dor.
Neurite associada à pancreatite: degeneração, necrose e fibrose do parênquima pancreático, estreitamento da zona de inervação, espessamento e edema das fibras nervosas, e invasão por células inflamatórias. A bainha nervosa é perturbada e as fibras nervosas perdem a sua barreira às substâncias nocivas, tais como enzimas pancreáticas e quininos, tornando-as vulneráveis à irritação e causando dor. Contudo, é difícil confirmar a correlação entre dor intratável e alterações morfológicas no pâncreas por alterações grosseiras no pâncreas, histomorfologia e imagiologia.
O aumento da produção de neurotransmissores, que promove e exacerba a inflamação e causa dor, foi evidente no factor de crescimento do nervo pancreático e no peptídeo relacionado com o género calcitonina e substância P no gânglio raiz dorsal que recebe a sensação pancreática em ratos CP, e os produtos de desgranulação dos mastócitos foram 3,5 vezes mais elevados no pâncreas de pacientes CP com sintomas dolorosos do que em pacientes normais.
Os níveis de antioxidantes no sangue dos pacientes com PC alcoólicos são significativamente mais baixos, sugerindo que os radicais livres medeiam o seu processo patológico. Um desequilíbrio na produção e na procura de espécies reactivas de oxigénio devido ao fumo e aos químicos nocivos leva a danos no tecido alveolar pancreático, e reduz o consumo e a deficiência de certos micronutrientes (vitamina E, manganês, magnésio, colina, riboflavina, cobre, enxofre, etc.) no organismo também exacerba os danos causados pelo stress oxidativo e pode estar associado ao início da dor.
Aumento da sensibilidade central e sensibilização nociceptiva: Na CP lesão nervosa, especialmente quando acompanhada de inflamação crónica, fortes e persistentes sinais sensoriais viscerais prejudiciais ao sistema nervoso central podem levar a um aumento significativo da sensibilidade nociceptiva central e podem activar a vulnerabilidade do tronco cerebral ao corno posterior da medula espinal, causando alterações permanentes no sistema central de processamento de sinais de dor, o que por sua vez produz dor neuropática central espontânea. Esta dor carece de sensibilidade em resposta ao tratamento com morfina e destruição do plexo visceral.
Controlo da dor na pancreatite crónica
CP dor é primeiro considerado para tratamento médico e não resolve antes de considerar medidas tais como bloqueios nervosos e ressecções disruptivas, litotripsia endoscópica, drenagem e colocação de stent, seguido de descompressão cirúrgica, drenagem e ressecção pancreática. O estudo não encontrou qualquer diferença no resultado a longo prazo entre o tratamento cirúrgico e médico, o que pode ser devido ao efeito natural de “indício de doença”. Os autores ainda acreditam que a cirurgia é um tratamento eficaz para pacientes com CP que falharam o tratamento médico e endoscópico, e que a cirurgia é necessária para aproximadamente 15-20% dos pacientes com CP com pseudocistos, tais como infecções, rupturas e hemorragias.
1. tratamento endoscópico: a dor CP está intimamente relacionada com o processo patológico crónico e a abstinência estrita do álcool é essencial para todos os outros tratamentos. A dor leve a moderada pode ser aliviada em vários graus pela terapia médica geral, tais como antiespasmódicos, preparados enzimáticos digestivos, analgésicos e derivados de inibidores de crescimento [26]. A inibição da secreção ácida gástrica aumenta o efeito inibidor das enzimas pancreáticas exógenas na secreção pancreática e alivia os sintomas clínicos; as preparações de enzimas pancreáticas de alta dose que regulam negativamente a função exócrina do pâncreas também podem aliviar eficazmente a dor.
Em condições normais, o peptídeo libertador de colecystokinina (CCK-RP) no duodeno é degradado pela protease pancreática, mas em doentes com CP, a secreção pancreática não é suficiente e o aumento da secreção pancreática devido a uma maior actividade de CCK aumentará a pressão intrapancreática ductal e agravará a dor abdominal. 600mg/dia de cloglumida antagonista do receptor de CCK pode aliviar eficazmente a dor de CP. Antioxidantes exógenos como o dimetil sulfóxido e o alopurinol podem aliviar a dor até certo ponto ou reduzir a quantidade de analgésico.
2. tratamento endoscópico: Para episódios agudos recorrentes de dor intratável apesar do condicionamento adequado da vida e tratamento médico, especialmente para aqueles com pressão intrapancreática significativamente aumentada, muitos estudiosos defendem a descompressão cirúrgica precoce para parar ou inverter o desenvolvimento da doença, melhorar a perda progressiva das funções endócrinas e exócrinas, e aliviar a dor. Só com a descompressão endoscópica, aproximadamente 2/3 dos pacientes com CP podem obter um alívio completo ou básico da dor a longo prazo.
O tratamento endoscópico é menos invasivo e menos doloroso, tornando-o hoje um método popular de tratamento da PC. O objectivo do tratamento endoscópico da PC é aliviar a obstrução do canal pancreático, aliviar a dor e parar a progressão da PC. A drenagem retrógrada dos canais biliares através da endoscopia pode desbloquear a drenagem dos canais biliares e aliviar a estase biliar e a colangite. Drenagem pancreática interna Os doentes com estenose de canal pancreático com dilatação proximal podem ser tratados apenas com balão ou cateter dilatador. A esfincterotomia pancreática endoscópica (EPS) é geralmente realizada ao mesmo tempo que a esfincterotomia biliar. Também pode ser realizada com uma sonda ou dilatação por balão, drenagem nasopancreática (ENPD), stent do ducto pancreático, drenagem de pseudocistos, e remoção de embolias ou pedras proteicas. A litotripsia de ondas de choque extracorporal antes da remoção de pedra pode melhorar as taxas de remoção de pedra. Foi relatada uma melhoria clínica imediata em 60 de 70 CP pacientes com EPS. A taxa de sucesso da remoção de pedra no tratamento de litotripsia foi de 71,9% e a taxa de melhoria dos sintomas foi de 67,7%. A punção endoscópica por ultra-sons e a drenagem dos pseudocistos pancreáticos que comprimem o tecido pode ser realizada com bons resultados introduzindo o conteúdo do cisto no estômago ou duodeno ou jejuno.
O stent de sulfato de ácido bário poliláctico (PLA-BaSO4) é um stent biodegradável, e estudos em modelos animais de PC mostraram que o stent só se degrada completamente após 3 meses de colocação, sem efeitos secundários tóxicos. A colocação temporária de stents como parte do tratamento endoscópico de pacientes com PC tem uma elevada taxa de sucesso técnico e clínico a longo prazo, e um número significativo de pacientes não necessita de tratamento secundário. Alguns estudiosos também bloquearam o ducto pancreático por injecção endoscópica de agentes esclerosantes ou gel acrílico no ducto pancreático, causando a atrofia da função exócrina do pâncreas e preservando a função endócrina, o que pode alcançar efeitos analgésicos, mas faltam dados comparativos sobre os efeitos a longo prazo.
3. tratamento cirúrgico: O principal objectivo da cirurgia é controlar a dor, enquanto o impacto sobre as funções endócrinas e exócrinas do pâncreas deve ser minimizado. A gama normal de diâmetro do ducto pancreático é de 4-5 mm. Um diâmetro do ducto pancreático superior a 7 mm é considerado uma indicação típica para drenagem em pacientes com PC, enquanto que um “pequeno ducto pancreático” com menos de 3 mm de diâmetro deve ser considerado para a ressecção pancreática. Existem três tipos principais de cirurgia: correcção de anatomia anormal, pancreatectomia e denervação. Tem sido sugerido que há um aumento significativo da insuficiência pancreática exócrina após a pancreato-jejunostomia e, portanto, a descompressão precoce agressiva não é aconselhável do ponto de vista da preservação da função pancreática.
Yekebas et al. realizaram uma “ressecção longitudinal em V” anterior do pâncreas com o canal pancreático principal como objectivo de drenagem em 41 pacientes com pequenos ductos pancreáticos, e as imagens mostraram uma drenagem pós-operatória satisfatória sem mortes intra-hospitalares. Não houve mortalidade e a taxa de complicações nos 30 dias após a cirurgia foi de 19,6%. O índice global de qualidade de vida dos pacientes melhorou de 37,5 a 80% e a pontuação da dor diminuiu 95%. A diabetes desenvolveu-se em 16 casos (43%) e a função exócrina pancreática foi bem preservada em 29 casos (78%).
Uma pequena proporção de pacientes com PC desenvolveu cancro pancreático, pelo que a ressecção pancreática pode ser considerada para aqueles com dores intratáveis. A taxa de alívio da dor por ressecção da massa pancreática (3 meses a 11 anos) foi de 80%, superior à dos que apenas com drenagem (67%), e o procedimento Whipple demonstrou uma taxa de sucesso mais elevada. Os pacientes com PC sem dilatação do ducto pancreático requerem principalmente a remoção da maior parte do pâncreas, incluindo a cabeça, com taxas de alívio da dor de 70-80%, mas o procedimento é altamente perturbador e a diabetes e a insuficiência pancreática exócrina crónica são complicações comuns. O Duodeno preservando a ressecção da cabeça do pâncreas (DPRHP, procedimento Beger) substituiu gradualmente o piloro preservando a ressecção da cabeça do pâncreas para o tratamento da CP dolorosa, com uma taxa de sucesso de 75-80% e bons resultados naqueles com aumento inflamatório local da cabeça do pâncreas e maus resultados a longo prazo naqueles sem aumento.
Embora a pancreatectomia total remova a base da dor causada pelo pâncreas, a taxa de mortalidade é elevada (5%), e é difícil controlar a secreção endócrina e exócrina após a cirurgia. Só é adequada para pancreatite familiar e doença de pequenos ductos com atrofia pancreática e calcificação, e o tratamento da PC comum deve ser muito cauteloso.
Para pacientes com DP dolorosa sem dilatação do canal pancreático, Takeshisa Hiragaoka concebeu uma ressecção total do plexo pancreático com preservação do pâncreas. Os nervos sensoriais e as fibras pós-ganglionares simpáticas que inervam o pâncreas foram completamente desconectados na proximidade quase possível do pâncreas, e o pâncreas foi completamente libertado atrás do peritoneu, de modo que o pâncreas ficou ligado à cavidade abdominal apenas pelo canal biliar, veia portal, gastroduodenal e veias mesentéricas inferiores, resultando em quatro pacientes que foram submetidos à operação em O resultado foi que os quatro pacientes que se submeteram ao procedimento foram completamente indolor durante um período de 2 a 9,4 anos e não tiveram órgãos extra-pancreáticos ou complicações endócrinas significativas do pâncreas. A aba esplenopancreática é um procedimento denervado no qual a cabeça do pâncreas é removida e a cauda do corpo é dissecada do leito pancreático para obter um efeito denervado. A cauda do corpo do pâncreas é ligada ao baço pela ponta esplénica sob a forma de uma aba e as colaterais jejunares Roux-Y são anastomosadas à aba. Este procedimento é adequado para pacientes cujas lesões estão confinadas à cabeça do pâncreas e o diâmetro do ducto pancreático é pequeno, preservando a relação entre o pâncreas e os órgãos abdominais relevantes.
4, terapia analgésica especial: a aplicação de analgésicos é geralmente dividida em três fases: primeiro ensaio de analgésicos não-narcóticos como o acetaminofeno, segundo estágio da escolha da força diferente dos analgésicos narcóticos. A segunda etapa é a utilização de diferentes forças de analgésicos narcóticos. A códina pode causar espasmo do esfíncter de oddi e agravar a obstrução do canal pancreático, tal como a morfina, enquanto que o tramadol é certamente eficaz e tem poucos efeitos secundários e deve ser preferido. Outros agentes analgésicos como a prednisolona e o hidrobrometo de hipericão também podem ser utilizados ou rodados. Na terceira fase, para pacientes com dores abdominais graves, são utilizadas diferentes formas de dosagem e doses de agonistas opiáceos μ-receptores (morfina, fentanil, metadona, etc.), sendo apropriada a dose efectiva mais pequena. As preparações de longa duração de acção com morfina de libertação prolongada ajudam a reduzir a dependência de drogas, enquanto que as injecções simples de acção rápida, especialmente a petidina intramuscular, não são razoáveis para a analgesia CP.
Opioid κ-receptores agonistas inibem especificamente impulsos aferentes primários viscerais e aliviam a dor de origem visceral, com poucas reacções graves de obstipação, sedação, vómitos e depressão respiratória. O único agonista que actualmente está no mercado κ-receptor é o cloridrato de oxicodona, mas não foram relatados estudos sistemáticos da sua utilização para controlo de PC. Os analgésicos por si só podem não fornecer analgesia satisfatória na maioria dos pacientes, mas uma combinação de sedativos (tranquilizantes) e antiespasmódicos (beladona, atropina, escopolamina) pode melhorar o alívio da dor. Os sedativos narcóticos viciantes devem ser utilizados com parcimónia,
A dose deve ser reduzida ou interrompida assim que os sintomas tenham diminuído.
Em casos de dor intensa difícil de aliviar, podem ser utilizadas injecções anestésicas locais do plexo para fornecer analgesia. O paciente é colocado numa posição prona, e sob orientação de raio-X ou TAC, é feita uma punção para atingir o nervo visceral na borda anterolateral da primeira vértebra lombar. Se o efeito analgésico for bom, injectar 25ml de etanol a 50% ou 10ml de etanol anidro para conseguir uma analgesia a longo prazo. Este tratamento é propenso a hipertensão postural e o paciente deve permanecer deitado durante 24 horas após o tratamento. O bloco do plexo ventral do etanol é eficaz para analgesia de curto prazo, mas dura apenas cerca de 2 meses e raramente é eficaz após 4 meses, e outros blocos de etanol são frequentemente ineficazes.
A capacidade dos neurónios talâmicos de responder à dilatação duodenal foi reduzida em ratos com défices neurológicos dorsais; os défices neurológicos dorsais reduziram os sinais eléctricos no tálamo e a resposta comportamental do pâncreas à estimulação bradiciniana da dor foi reduzida. Os estudos acima mencionados sugerem que as mensagens de dor do pâncreas são transmitidas principalmente através do nervo dorsal. Por conseguinte, parece possível que a interrupção da via de condução do nervo dorsal possa ser eficaz para aliviar a dor pancreática. Houve também relatos isolados de resultados satisfatórios com o ensaio de estimulação eléctrica regional de nervos periféricos para controlar a dor abdominal intratável.
Foi relatado que os blocos de plexos abdominais guiados por ultra-sons a etanol foram significativamente mais eficazes do que os blocos guiados por TAC para analgesia. A lumpectomia dos nervos viscerais e a destruição dos gânglios abdominais é simples e fácil de controlar a dor abdominal da CP com poucas complicações e vale a pena promover. Os bloqueios nervosos paravertebrais simpáticos ou anestesia epidural também podem ser experimentados para analgesia. Foi demonstrado que a ablação percutânea percutânea por radiofrequência de nervos viscerais também pode proporcionar analgesia eficaz com poucos efeitos secundários e é adequada para pacientes debilitados. O grau de integridade da ressecção está intimamente relacionado com o efeito analgésico.