A doença cardíaca aterosclerótica coronária (DAC) é uma das doenças mais comuns que afectam a saúde da população moderna. Embora tenha sido melhor compreendida em termos das suas causas e patologia, e tenham sido feitos grandes progressos no seu tratamento, o enfarte agudo do miocárdio (EAM), uma das condições mais graves da doença coronária, continua a representar uma séria ameaça para a saúde das pessoas. Foi relatado que cerca de um milhão e meio de pessoas nos Estados Unidos sofrem de enfarte do miocárdio todos os anos, mais de metade das quais necessitam de hospitalização, e o período mais perigoso é nas primeiras horas após a ocorrência do enfarte, durante o qual cerca de 1/6 das pessoas morrem (1)(2). O fluxo sanguíneo coronário pode ser restaurado por trombólise e ACTP na grande maioria dos pacientes após o IAM, mas alguns pacientes não são adequados para tratamento conservador ou intervenção por canulação, alguns pacientes falharam a ACTP ou desenvolveram complicações, e outros necessitam de cirurgia de revascularização miocárdica (CRM) devido às complicações do IAM, como insuficiência da válvula mitral, defeitos do septo ventricular e aneurismas da parede ventricular. Estes doentes têm geralmente um início de doença agudo e são muitas vezes instáveis, necessitando de ser operados o mais rapidamente possível. Portanto, a cirurgia de revascularização do miocárdio para esses pacientes tem um certo grau de urgência no tempo, e não é apropriado esperar pela chamada cirurgia de revascularização de emergência, que gradualmente se tornou uma parte importante da cirurgia cardíaca na Europa e nos Estados Unidos. A cirurgia de revascularização miocárdica de emergência, que gradualmente se tornou uma parte importante da cirurgia cardíaca na Europa e nos Estados Unidos, embora tenha começado apenas na China, deve aumentar no futuro. (A), o mecanismo de obstrução do fluxo sanguíneo da artéria coronária de emergência CABG menos de 20min, dano celular do miocárdio e inibição funcional é reversível, seguido por depressão miocárdica pode ocorrer. Após 40 minutos de obstrução do fluxo, 60% a 70% do miocárdio ainda pode se recuperar. Se a duração da obstrução for superior a 3 horas, apenas 10% do miocárdio afetado recupera (3). Além disso, experiências com animais e muitos estudos clínicos demonstraram que a isquémia com uma duração superior a 6 horas pode produzir uma necrose transmural extensa. O restabelecimento do fluxo sanguíneo nas 6 horas seguintes reduz o tamanho do enfarte e melhora a sobrevivência (4). Em doentes com enfarte do miocárdio com duração superior a 6 horas, é pouco provável que o tamanho da zona de enfarte se altere após o restabelecimento da perfusão, mas um tratamento agressivo pode ainda ajudar a melhorar o fornecimento de sangue às margens do enfarte, que é mais provável que esteja reduzido nos primeiros dias após o enfarte. Verifica-se que o período entre o início dos sintomas e o restabelecimento do fluxo sanguíneo é um momento muito crítico no salvamento de doentes com enfarte, devendo ser utilizados todos os meios possíveis para correr contra o tempo e restabelecer o mais rapidamente possível o fornecimento de sangue à área enfartada. (II) Características dos doentes submetidos a cirurgia de revascularização miocárdica de emergência Entre os doentes que necessitam de cirurgia de revascularização miocárdica de emergência, há muitos doentes mais velhos e um grande número de mulheres, e a maioria deles tem estenose do tronco da coronária esquerda ou vasculopatia de ramo triplo, que é frequentemente acompanhada de angina de peito grave, vasculopatia periférica e comprometimento da função cardíaca esquerda. Alguns doentes já tinham sido submetidos a PTCA ou CABG, não eram atualmente adequados para tratamento conservador e a maioria apresentava instabilidade hemodinâmica. Por conseguinte, os doentes que necessitam de CRM de emergência são doentes de alto risco. (C) Indicações para a realização de uma CABG de emergência A CABG torna-se necessária quando se espera que o resultado da CABG de emergência seja melhor do que o tratamento conservador, a terapia trombolítica ou a PTCA. As indicações são as seguintes (5): 1. estenose grave do tronco da coronária esquerda 2. vasculopatia de 3 ramos 3. função cardíaca esquerda comprometida 4. terapia trombolítica mal sucedida ou contraindicação para terapia trombolítica 5. anatomia coronária inadequada para PTCA ou PTCA mal sucedida 6. tratamento farmacológico ineficaz da angina instável grave 7. enfarte recorrente 8. angina pós-infarto 9. choque cardiogénico devido a isquemia coronária (D), definição de choque cardiogénico Na ausência de redução do volume sanguíneo, a pressão arterial sistólica é inferior a 80 mmHg, vasoconstrição periférica, extremidades frias, alteração do estado de consciência, débito urinário inferior a 20 ml/L, índice cardíaco inferior a 1,8 litros/min/M2, índice volumétrico por blog inferior a 20 ml/M2, pressão média de entrada capilar pulmonar superior a 18 mmHg, frequência cardíaca acelerada, resistência vascular sistémica superior a 2400 dyn/cm5 e diagnóstico de choque cardiogénico (6). choque cardiogénico (6). A presença de choque cardiogénico sugere um envolvimento do miocárdio de pelo menos 40% do ventrículo esquerdo e, mais frequentemente, uma lesão ductal de ramificação tripla. A taxa de morbilidade e mortalidade com choque cardiogénico pode atingir os 80%, enquanto o choque cardiogénico pode ocorrer em 2,4% a 12,0% dos doentes com enfarte agudo do miocárdio. A chave para o tratamento é a restauração precoce do suprimento sanguíneo do miocárdio. O uso de suporte circulatório mecânico para permitir que o miocárdio deprimido descanse para posterior recuperação também é importante. (E) Tratamento pré-operatório 1) Monitorizar o doente de perto na UCI e observar atentamente as alterações hemodinâmicas com os meios de monitorização possíveis. Ao mesmo tempo, a causa da isquémia do miocárdio e a extensão do envolvimento do miocárdio devem ser determinadas o mais rapidamente possível para estabilizar a hemodinâmica do doente. 2) Na aplicação de fármacos, podem ser administrados sedativos e oxigénio para aliviar a ansiedade. A nitroglicerina pode ser administrada por via intravenosa e a morfina, os β-bloqueadores ou os bloqueadores de cálcio podem ser administrados. (3) O BIA pode ser utilizado para reduzir a pressão sistólica do ventrículo esquerdo e o consumo de oxigénio e, ao mesmo tempo, aumentar a pressão diastólica para aumentar o fornecimento de sangue à área isquémica quando a medicação não consegue manter a estabilidade circulatória. (VI) Factores de risco relacionados com a cirurgia (7) 1. FEVE 2. número de artérias coronárias envolvidas 3. enfarte do miocárdio pré-operatório 4. hipertensão 5. necessidade de fármacos vasoactivos 6. necessidade de suporte com BIA 7. após ressuscitação cardiopulmonar. A análise multifatorial sugeriu que o enfarte do miocárdio, a ressuscitação pós-cardiopulmonar, a hipertensão e a reoperação eram factores de risco distintos. (vii) Técnicas cirúrgicas 1. Preparação pré-operatória Uma vez que o doente a ser operado se encontra em risco elevado, o tubo da bainha arterial após o cateterismo não deve ser removido para a inserção de um BIA, se necessário. O suporte cardiopulmonar percutâneo também pode ser utilizado se a hemodinâmica for instável, se as zonas isquémicas estiverem a evoluir ou se a cirurgia puder ser adiada, uma vez que não é provável que a circulação extracorporal formal (CEC) seja estabelecida imediatamente. Um tubo traqueal também pode ser inserido no local do cateterismo para aqueles que são hemodinamicamente instáveis. A escolha das pontes arteriais e venosas e o estabelecimento da CEC Se a hemodinâmica ainda estiver estável, a artéria mamária interna pode ser rotineiramente utilizada e, em seguida, a CEC pode ser estabelecida. Se a hemodinâmica não estiver estável, apenas a veia safena pode ser utilizada e a CEC pode ser estabelecida imediatamente após a abertura do tórax. No caso de re-CABG e instabilidade hemodinâmica, a CEC pode ser estabelecida através da canulação da artéria femoral. 3. proteção miocárdica intra-operatória No caso de BIA pré-operatório, a contrapulsação de 60 batimentos/min pode ainda ser utilizada em CEC. Quando o coração está no estado de esvaziamento (sem trabalho), se ainda houver alteração ST-T, deve ser resfriado a 28 ℃. Shun infusão de 700-1000 ml com fluido de parada cristaloide e resfriamento intraoperatório contínuo com solução salina gelada mantém a temperatura do miocárdio em 5-10 ° C. A parada de sangue quente pode evitar distúrbios metabólicos causados pela hipotermia e ajudar a função miocárdica a se recuperar rapidamente. No entanto, é mais difícil parar o batimento, é mal revelado quando se efectuam anastomoses distais e aumenta o risco de lesão do nervo central, pelo que não é muito utilizado por rotina. A irrigação reversa é usada rotineiramente em algumas unidades, mas a distribuição do fluido de parada não é uniforme quando a irrigação reversa é aplicada, e a parada contínua de sangue quente aplicada ao mesmo tempo aumenta a complexidade da operação, que não é mais usada na maioria das unidades. Se a artéria mamária interna for considerada pequena e se forem previstas anomalias cardíacas no pós-operatório, pode ser acrescentada uma ponte venosa. A anastomose distal é geralmente realizada primeiro, e um fluido de paragem pode ser instilado através da ponte uma vez por cada anastomose concluída. Em pacientes que falham a ACTP, pode haver aprisionamento da artéria coronária, que geralmente não progride distalmente, e deve-se tomar cuidado para eliminar esse aprisionamento durante a anastomose. O reaquecimento é geralmente iniciado quando a última anastomose distal é feita. Após a abertura da pinça de bloqueio aórtico e reinicialização do coração, deve ser realizado um período de circulação assistida com baixa carga cardíaca para melhorar a isquemia miocárdica. A anastomose proximal é possível nesta altura. Após a paragem, o baixo débito cardíaco e a hipotensão podem ser suportados com agentes vasoactivos e BIA. Cerca de 60% dos doentes necessitam de suporte vasoativo, 20% necessitam de fármacos antiarrítmicos e 5-30% necessitam de suporte com BIA para a paragem. O BIA pode ser mantido durante 24-48 horas ou até se atingir a estabilidade hemodinâmica. Nos doentes com insuficiência cardíaca refractária, é necessária assistência ventricular, e aqueles que não recuperam a função cardíaca após a assistência devem ser submetidos a transplante cardíaco. 4. revascularização do miocárdio sem CEC Nos últimos anos, a revascularização do miocárdio sem CEC tem aumentado gradativamente com o aprimoramento dos instrumentos cirúrgicos. Na literatura (8), 35 pacientes foram submetidos à CRM de emergência sem CEC, dos quais 26 eram pacientes com angina pectoris grau 4, 26 tinham vasculopatia de 3 ramos, 9 necessitaram de suporte pré-operatório com BIA e 3 tiveram parada cardíaca durante a angiografia. Todos os pacientes apresentaram ponte em pelo menos uma artéria, 68,6% tinham 3 a 4 pontes e nenhum necessitou conversão para CEC, resultando em um óbito (2,9%). As principais complicações pós-operatórias foram arritmias supraventriculares (22,9%) e baixo débito cardíaco (20%). Portanto, a revascularização do miocárdio sem CEC pode ser considerada em pacientes hemodinamicamente estáveis, mas o número total de casos ainda é pequeno e a eficácia a longo prazo ainda está por ser verificada. (VIII) Resultados 1. Mortalidade recente A taxa de mortalidade da CRM de emergência para IM agudo variou de 0 a 36%, com uma média de 6%. A maioria dos pacientes foi operada dentro de 12 horas após o início da dor torácica. Quando o fluxo sanguíneo foi restaurado dentro de 6 horas, a taxa de mortalidade a curto prazo foi reduzida para 4%, e 5% para infarto transmural. Não houve diferença na mortalidade entre infartos de parede anterior ou posterior. A CRM de emergência reemergente tem uma taxa de mortalidade de até 47%, e o resultado pode ser melhorado se a perfusão miocárdica puder ser melhorada por tethering ou PTCA seguida de CRM em condições não emergentes. Recentemente, uma análise de 44.365 casos de CRM de emergência realizada após IM agudo, em 32 hospitais dos Estados Unidos da América do Norte, no período de 1993 a 96, foi reunida na literatura (9), e constatou que a taxa de mortalidade da CRM de emergência realizada após IM agudo foi alta, sendo que quanto maior o intervalo de tempo entre a CRM e o IM, menor foi a taxa de mortalidade: 11,8% dentro de 6 h, 9,5% de 6 h a 1 dia e 2,8% para > 1 dia. A diferença de mortalidade entre IM permeável e não permeável foi de 3,1%. O IM transmural teve uma alta taxa de mortalidade operatória dentro de 7 dias após o IM agudo. Assim, em pacientes com IM transmural, o cirurgião deve estar preparado para fornecer suporte cardíaco, incluindo assistência cardíaca esquerda, devido ao alto risco de cirurgia precoce. Nalguns doentes, existe uma razão para aguardar o momento certo para operar. Enfarte do miocárdio A revascularização coronária limita a incidência de enfarte do miocárdio transmural, reduzindo a necrose miocárdica subendocárdica e preservando o miocárdio subepicárdico viável. Cerca de 50% dos doentes submetidos a cirurgia de revascularização miocárdica de emergência por isquémia aguda apresentam necrose miocárdica ao exame enzimático e 20-40% apresentam enfarte permeável à parede ao eletrocardiograma. O enfarte pós-operatório está significativamente correlacionado com o estado isquémico pré-operatório e a incidência de enfarte pós-operatório está significativamente aumentada em doentes com estenose do tronco do coronário esquerdo e reoperação. No seguimento a longo prazo, a probabilidade de recorrência de enfarte nos doentes submetidos a cirurgia de revascularização miocárdica de emergência por enfarte agudo foi de 12%. A probabilidade de recorrência de enfarte é de 12% nos doentes submetidos a CRM de emergência por enfarte agudo. 80% dos doentes submetidos a CRM de emergência por PTCA falhada não tiveram recorrência de enfarte no prazo de 5 anos e não necessitaram de repetir a CRM. 3. Função ventricular esquerda A função ventricular esquerda melhorou significativamente nos doentes que tiveram uma restauração completa do fornecimento de sangue ao miocárdio após a operação cirúrgica. O tempo de recuperação do fornecimento de sangue é um fator importante: os que recuperaram dentro de 6 horas têm a melhor fração de ejeção média, especialmente em áreas sem colaterais ou com fluxo colateral. A revascularização do miocárdio agudo também previne ou limita o desenvolvimento de complicações mecânicas pós-infarto, como rutura ventricular, perfuração septal e regurgitação mitral. 4. sobrevivência a longo prazo A taxa de sobrevivência a longo prazo após CABG de emergência é de 90-95% aos 5 anos e 80% aos 10 anos. A taxa de sobrevivência a 5 anos para aqueles que são submetidos a CABG de emergência após PTCA é de 90%. A sobrevida a longo prazo é mais baixa nos doentes com enfarte transmural e com CRM de emergência repetida. A CRM de emergência é particularmente relevante para pacientes com choque cardiogénico, quando a taxa de mortalidade do tratamento medicamentoso é de 80-90%, enquanto 60% dos que são operados podem ter alta, e a taxa de sobrevivência a 2 anos entre os sobreviventes é de 90%. 5. taxa de alívio da angina Após a CRM de emergência, 70% dos pacientes estão completamente livres de angina e 25% dos pacientes têm angina apenas na atividade máxima. A recorrência de angina 3 anos após a terapia trombolítica ou PTCA foi de 30%. Os resultados após uma nova cirurgia de revascularização do miocárdio foram menos favoráveis, com 80% dos doentes a apresentarem isquémia recorrente aos 2 anos. (IX) Conclusões O resultado da cirurgia de revascularização miocárdica de emergência após enfarte agudo do miocárdio melhorou, com menor mortalidade. Os doentes que recuperaram o fluxo sanguíneo no espaço de 1 hora após a isquémia tiveram uma baixa incidência de enfarte transmural, uma boa melhoria da função ventricular esquerda, e o seguimento a longo prazo mostrou menos complicações e um tempo significativamente mais longo sem angina e sem enfarte recorrente. A cirurgia de revascularização miocárdica de emergência pode também ser utilizada em combinação com a trombólise e a ACTP no tratamento do enfarte agudo do miocárdio com menor mortalidade. Na era da trombólise e da crescente proficiência em técnicas transluminais percutâneas, a CRM de emergência é frequentemente negligenciada. É de salientar que alguns doentes são difíceis de curar com outras técnicas especializadas, pelo que a CRM de emergência é a melhor opção.