Epidemiologia
As fracturas da cabeça radial representam aproximadamente 3% de todas as fracturas e são a fractura mais comum do cotovelo em adultos [1, 2]. Um estudo epidemiológico retrospectivo realizado nos Países Baixos mostrou que a incidência de fracturas da cabeça radial foi de 2,8 casos por 10.000 pessoas-ano [3]. A proporção macho/fêmea era de 2:3 e a idade média de início era de 43 anos.
Anatomia e biomecânica
A articulação do cotovelo consiste em três articulações separadas: a articulação ulnar humeral, a articulação radial humeral e a articulação radial ulnar superior (ver Apêndice). O ligamento colateral medial (MCL) limita o valgo e o ligamento colateral lateral (LCL) previne a instabilidade valgus e postero-lateral [4, 5]. A cabeça radial actua como uma importante estrutura estabilizadora contra tensões de rotação valgus, axiais e postero-laterais.
Em fragmentos maiores da fractura da cabeça radial, o mecanismo de compressão côncava é perturbado e podem ocorrer escalas dolorosas, afectando assim a estabilidade e cinemática da articulação humeral-radial. A estabilidade deve ser restaurada por redução aberta e fixação interna (ORIF) ou substituição da cabeça radial [6-8].
Mesmo quando as estruturas ligamentares estão intactas, a remoção da cabeça radial ainda pode afectar a estabilidade da articulação do cotovelo, e a cinemática normal pode ser restaurada através da substituição da cabeça radial [9, 10]. Quando combinado com uma lesão de MCL, a ressecção da cabeça radial pode exacerbar ainda mais a instabilidade valgus, altura em que a substituição da cabeça radial pode restaurar a estabilidade a um estado semelhante ao de uma cabeça radial normal [9, 11, 12]. Estudos cadavéricos descobriram que as próteses bipolares da cabeça radial são menos estáveis do que as próteses de uma só fase, sugerindo que as próteses de uma só fase devem ser preferidas no tratamento da instabilidade complexa do cotovelo [13, 14].
Alguns estudos mediram humanos e descobriram que a cabeça radial tem uma forma irregularmente oval [11, 15]. Existe um grau de compensação da cabeça radial em relação ao pescoço radial, o que é importante porque, actualmente, a maioria das próteses da cabeça radial, bem como as placas, não são concebidas tendo em mente este padrão anatómico particular [16].
A cabeça radial está associada a uma pequena entalhadura sigmóide na extremidade proximal do cúbito, parte da qual participa na articulação e parte da qual não participa. A área que não participa na articulação ocupa aproximadamente 110° de arco e situa-se dentro da área de 65° anterolateral a 45° posterolateral na posição neutra do antebraço [17-19].
Sistema de encenação de fracturas
A encenação ideal das fracturas da cabeça radial e as descrições características permanecem controversas [20]. o pedreiro classificou as fracturas da cabeça radial como não deslocadas, deslocadas e deslocadas cominutivas [1]. broberg e morrey modificaram esta encenação para ter em conta o grau de deslocamento, bem como o tamanho do fragmento de fractura [21]. No entanto, estes sistemas de dactilografia têm pouca fiabilidade interobservadores e são difíceis de orientar o tratamento [22-24].
Sugerimos que para as fracturas da cabeça radial as principais considerações são intra-articular parcial (cunha) ou intra-articular completa, sem deslocamento ou deslocação, e se a fractura é cominutiva. A escolha do tratamento é baseada nestes tipos.
História e exame físico
São registadas informações sobre a idade, ocupação, duração da lesão e curso do tratamento do doente. Em casos com historial de luxação ou instabilidade, o local da dor e o mecanismo da lesão podem ajudar a determinar a lesão concomitante. A presença ou ausência de sintomas neurológicos deve ser notada. Os correlatos médicos, cirúrgicos e anestésicos, bem como a história psicossocial, a história da medicação e a história das alergias devem ser cuidadosamente avaliados.
Deve ser efectuado um exame físico minucioso, incluindo linhas de força nos membros superiores e cotovelos, lesões nos tecidos moles, e lesões ósseas. Lateralmente, estruturas como o epicôndilo lateral, a tuberosidade humeral, a cabeça radial e o pescoço radial devem ser palpados; medialmente, o epicôndilo medial, a tuberosidade elevada e a ulna proximal devem ser palpados. O punho e a articulação radial ulnar inferior também devem ser anotados no exame para excluir lesões distais concomitantes. O movimento restrito do cotovelo, se presente, pode ser considerado para avaliação após injecção intra-articular de medicação anestésica local para limpar o hematoma [24, 25]. Se houver bloqueio mecânico da rotação do antebraço, o tratamento cirúrgico deve ser considerado.
Lesão concomitante
As fracturas com deslocamento mínimo ou sem deslocamento não estão normalmente associadas a outras lesões [25]. As fracturas deslocadas, instáveis ou cominutivas da cabeça radial têm uma grande probabilidade de serem associadas a outras fracturas ou lesões ligamentares [26, 27]. As fracturas relativamente complexas da cabeça radial são geralmente observadas em: luxações posteriores, lacerações LCL ou MCL, fracturas da tuberosidade humeral, tríade do terror, luxações posteriores de fracturas trans-hawk (fracturas posteriores de Monteggia), e lacerações interósseas da membrana (lesões Essex-Lopresti) [26]. As lesões de alta energia resultam frequentemente em fracturas cominutivas da cabeça radial com fracturas do rádio distal, osso navicular e úmero proximal [14, 28, 29].
Avaliação de imagens
São feitas radiografias de rotina frontal e lateral e oblíquas do cotovelo, e pode ser necessário um TAC para mostrar mais claramente as características relevantes da cabeça radial; contudo, o TAC não melhora o estadiamento [20]. O TAC pode ser útil para determinar se existem concomitantemente fracturas coronoides e tuberosidade umeral. Se houver obstrução ao movimento do cotovelo e não forem encontrados elementos mecânicos no raio-X, a TC pode ajudar a clarificar o padrão patológico. Se a TC também não for capaz de determinar a causa, deve ser considerada a possibilidade de uma armadilha da massa da fractura da cartilagem [30].
Tratamento
O tratamento das fracturas da cabeça radial inclui tanto abordagens não cirúrgicas como cirúrgicas. As opções cirúrgicas incluem a excisão do bloco de fractura, ressecção da cabeça radial, substituição da cabeça radial e ORIF. As indicações para cirurgia continuam a ser controversas entre os cirurgiões de cotovelo.
Tratamento não cirúrgico
Indicações
O tratamento não cirúrgico das fracturas da cabeça radial é geralmente indicado para fracturas sem deslocamento ou simples deslocamento mas sem obstrução ao movimento [21, 31] (Figuras 1-A e 1-B). Ainda há controvérsia quanto ao grau de deslocamento e quanto ao tamanho de um fragmento de fractura pode ser tratado não operativamente com bons resultados clínicos depois. A maioria dos autores recomenda tratamento não cirúrgico para fracturas <25% da cabeça radial com colapso de <2 mm. A cirurgia deve ser uma opção se a fractura for grande, se o deslocamento for significativo, ou se houver uma massa óssea a obstruir o movimento articular [1, 21, 25, 31-41]. Foi também relatado que o tratamento não operatório é uma opção quando a fractura está bem deslocada mas não tem efeito na função rotacional, e bons resultados podem ser obtidos permitindo o movimento precoce [32].
Figuras 1-A e 1-B Fêmea, 18 anos, fractura intra-articular parcial sem obstrução ao movimento articular. A figura 1-A mostra o ortopantomograma no momento da apresentação. A figura 1-B mostra um ortopantomograma um ano após o tratamento não cirúrgico. O paciente recuperou toda a amplitude de movimento da articulação e está a funcionar bem.
Tratamento
O movimento precoce é essencial para evitar a rigidez das articulações. Um certo período de travagem, geralmente 5-7 dias, ainda é necessário para os pacientes com dores. O membro afectado é imobilizado numa funda de pescoço e pulso (gola e punho) e a flexão e extensão activa, exercícios de rotação anterior e posterior são iniciados com orientação. A funda do pescoço e do pulso é removida quando a dor diminui. A posição da fractura é avaliada após duas semanas e a melhoria da mobilidade articular é registada. a mobilidade total ou quase total da articulação do cotovelo deve ser restaurada às 6 semanas. Se a rigidez articular persistir, recomenda-se a flexão passiva e a extensão sob a direcção de um fisioterapeuta e a imobilização gradual com uma tala estática.
Resultados clínicos
Os resultados a longo prazo do tratamento não cirúrgico são bons. Um estudo relatou [32] que 40 de 49 pacientes não tiveram queixas de desconforto após 19 anos, mas seis pacientes tiveram maus resultados após a ressecção da cabeça radial. Num outro estudo [31], 32 fracturas deslocadas da cabeça radial foram tratadas de forma conservadora com um seguimento de 21 anos e o resultado clínico foi excelente ou bom em 29 casos, nenhum dos quais foi tratado cirurgicamente. 27 pacientes tiveram degeneração do membro lesionado por imagem mas eram assintomáticos, e apenas um paciente teve degeneração da articulação saudável do cotovelo. Se o tratamento não operatório falhar, ou a ressecção da cabeça radial ou a substituição foi a melhor opção de tratamento [42, 43].
Num estudo retrospectivo [44], as fracturas cominutivas com cabeças radiais deslocadas foram tratadas não operativamente e fixadas cirurgicamente, e uma comparação encontrou resultados funcionais semelhantes em ambos os grupos.
O tratamento não cirúrgico pode apresentar uma cura dolorosa da deformidade com estalos, deslocamento da fractura, artrite não sindical ou traumática. Outras opções de tratamento incluem a excisão do bloco de fractura, osteotomia da cabeça radial, ressecção da cabeça radial, e substituição da cabeça radial [45].
Tratamento cirúrgico
Abordagem cirúrgica
O tratamento cirúrgico pode ser realizado com uma incisão lateral ou posterior, dependendo do costume do operador e da lesão concomitante (ver Apêndice). A incisão posterior é escolhida por uma menor penetração do nervo cutâneo e é mais estética, mas há um maior risco de formação de hematoma, bem como de necrose de retalho [46]. O paciente é colocado na posição supina e o membro lesionado é fixado ao peito com uma almofada macia para o antebraço, ou pode ser aplicada uma mesa de extremidade superior. Se o LCL estiver intacto, pode ser exposto através da divisão do tendão extensor comum, tendo o cuidado de proteger o ligamento colateral ulnar lateral (LCL) e de incisar a cápsula articular anterior, o que facilita a exposição anterior. Se o LCL for dissecado, a separação pode ser feita mais posteriormente na fenda entre o ligamento colateral ulnar e o músculo do cotovelo [45]. O risco mais significativo associado à abordagem lateral do cotovelo é o nervo interósseo posterior [47]. Para reduzir o risco de lesão do nervo interósseo posterior, o antebraço deve ser rodado o mais para a frente possível intra-operatoriamente para evitar puxar excessivamente para a frente e medialmente.
Após a gestão intra-operatória da cabeça radial e outras fracturas concomitantes (ver Apêndice), é prestada atenção à reparação da lesão LCL. O ponto isométrico do ponto de partida LCL e o eixo de flexão e extensão é determinado anterior e inferior ao centro da tuberosidade umeral. Reparar o LCL e o início do tendão extensor comum com um fio trançado espesso e não absorvível. O antebraço é colocado em várias posições para verificar a estabilidade da articulação do cotovelo e a ferida é depois fechada camada a camada. Reparação de lesões concomitantes associadas tais como o processo coronoide, ulna proximal ou MCL, se necessário.
Ressecção de blocos de fractura
Indicações: A ressecção do bloco de fractura é principalmente indicada nos casos em que um pequeno bloco de fractura deslocado forma uma obstrução mecânica ao movimento da articulação do cotovelo. Para blocos de fractura maiores, ORIF deve ser considerado se tecnicamente possível. a ressecção de blocos de fractura não deve exceder 25% da cabeça radial, caso contrário é provável que resulte em estalos dolorosos ou instabilidade sintomática [6, 48].
Abordagem cirúrgica: A remoção de blocos de fractura pode ser realizada por cirurgia aberta ou artroscopia. Após o paciente ter atingido a anestesia, a estabilidade da articulação do cotovelo é verificada. O deslocamento da cabeça radial que atinge a tuberosidade humeral resultando numa fractura postero-lateral posterior da tuberosidade humeral pode ser ressecada se a fractura envolver <25% da superfície articular da tuberosidade humeral. A reparação exacta das estruturas ligamentares póstero-laterais é importante para evitar a instabilidade electiva póstero-lateral posterior [49, 50].
Resultados clínicos: A literatura relevante é escassa, com bons resultados num grupo de relatos de casos, incluindo dois pacientes [40]. No entanto, noutros estudos [33, 51], os resultados foram menos favoráveis. excelentes resultados foram obtidos em 17 dos 33 pacientes, embora o estudo também tenha realizado ressecções em pacientes com fracturas envolvendo >33% da cabeça radial. Segundo o nosso conhecimento, os resultados clínicos da ressecção do bloco de fractura artroscópica não foram relatados.
Outras opções de tratamento incluem a ressecção da cabeça radial, substituição da cabeça radial e reconstrução ligamentar.
Ressecção da cabeça radial
Indicações: A ressecção da cabeça radial é usada principalmente para tratar fracturas cominutivas que são simplesmente deslocadas [52]. A ressecção da cabeça radial só é indicada nos casos em que a articulação do cotovelo é estável e não é uma opção de tratamento de rotina, dado que a maioria das fracturas cominutivas da cabeça radial estão associadas a outras fracturas e lesões ligamentares. A ressecção pode ser considerada em doentes com baixos requisitos funcionais, com infecção ou onde outras opções de tratamento tenham falhado. A ressecção subsequente da cabeça radial tem uma eficácia clínica comparável à ressecção primária [42].
Abordagem cirúrgica: geralmente através de uma abordagem que divide o tendão extensor comum (que também pode ser feita artroscopicamente), a cabeça radial é exposta e a massa da fractura da cabeça radial, bem como o osso acima da união cefalo-cervical, é removido. A rotação do antebraço é cuidadosamente avaliada e o coto radial proximal é examinado em relação ao impacto na ulna. Verificar a estabilidade do antebraço e da articulação do cotovelo (por fluoroscopia por imagem, se necessário) para determinar que não é necessária a substituição de uma prótese de cabeça radial.
Resultados clínicos: Vários estudos [37] confirmaram que a ressecção da cabeça radial para simples fracturas cominutivas é um tratamento eficaz. Um estudo [53] analisou 26 pacientes jovens com menos de 40 anos de idade que foram acompanhados durante pelo menos 15 anos após a ressecção da cabeça radial; 24 pacientes tiveram resultados excelentes e nenhum foi submetido a cirurgia secundária. Em contraste, em estudos não randomizados [41, 54, 55], a fractura cominutiva deslocada ORIF foi associada a melhores resultados funcionais e taxas mais baixas de artrite na ORIF em comparação com a ressecção da cabeça radial. A incidência de artrite após a ressecção da cabeça radial foi maior, mas os resultados clínicos a longo prazo foram bons [21, 37, 52, 53, 56, 57]. Resultados menos favoráveis, incluindo limitações nas actividades activas da vida diária e do trabalho, também foram relatados [58, 59] (ver Apêndice).
A ressecção artroscópica precoce e tardia da cabeça radial tem um bom perfil de segurança a partir dos relatórios limitados [60], produzindo resultados clínicos semelhantes à ressecção aberta e tempos de cicatrização potencialmente mais rápidos.
A exostose e a instabilidade axial são as complicações mais comuns da ressecção da cabeça radial. A remoção da cabeça radial pode alterar a cinemática da articulação do cotovelo, mesmo que as estruturas ligamentares estejam intactas, e a ressecção da cabeça radial deve ser considerada contra-indicada nos casos em que haja lesão ligamentar [11]. O resultado clínico é um pouco melhor se a ressecção for ≤2 cm em extensão [61]. Se a extensão da ressecção for demasiado grande, a probabilidade de síndrome do impacto radial ulnar proximal é maior [52, 59, 61]. O tratamento do impacto ulnar-radial pode considerar opções cirúrgicas tais como artroplastia com transferência do músculo do cotovelo entre o osso ulnar e radial ou substituição da cabeça radial [62].
Substituição da cabeça radial
Indicações: A substituição da cabeça radial é preferível para fracturas com uma cabeça radial deslocada cominutiva onde a fixação estável não pode ser obtida com cirurgia de fixação interna [Figuras 2-A e 2-B]. A instabilidade do cotovelo devido à ressecção, má união ou não da cabeça radial é também uma indicação para a substituição da cabeça radial.
Figuras 2-A e 2-B Mulher de 60 anos com uma cabeça radial fracturada, esmagada e deslocada com múltiplos fragmentos fracturados. A figura 2-A mostra o ortopantomograma no momento da apresentação. A figura 2-B mostra um ortopantomograma após a substituição da prótese da cabeça radial agrupada, bem como a reparação LCL. Note-se que a prótese é adequadamente dimensionada e bem proporcionada em comparação com o espaço da articulação ulnar humeral medial.
Abordagem cirúrgica: A abordagem cirúrgica exacta depende do tipo de prótese escolhida. Por exemplo, são actualmente utilizados desenhos de próteses unipolares e bipolares, próteses de ensaio agrupadas, e próteses de diferentes materiais [14, 63-66].
O fragmento de fractura da articulação deve ser cuidadosamente removido e o diâmetro e comprimento ideais da prótese da cabeça radial devem ser determinados. Os fragmentos de osso removidos podem ser recolocados na mesa de operações. Uma prótese de cabeça radial com um diâmetro demasiado grande pode levar à dor e à artrite, entre outras patologias. Como a própria cabeça radial tem uma forma oval, se for escolhida uma prótese aximétrica, o tipo apropriado pode ser determinado com base no diâmetro menor da cabeça radial [67].
A altura da cabeça radial ressecada pode ser utilizada para estimar o tamanho da prótese. Próteses radiais que são demasiado longas ou demasiado curtas podem levar a instabilidade, dor e artrite [9, 11, 67-70]. Para determinar o comprimento correcto da prótese, pode ser feita referência à relação articular da articulação radial ulnar superior, onde a prótese corresponde geralmente à ponta do processo coronoide a uma distância de 1-2 mm [71]. O comprimento exacto da prótese não pode ser determinado a partir de uma correspondência de imagem entre o aspecto lateral da articulação ulnar humeral lateral e a prótese, devido à variabilidade anatómica normal presente no indivíduo [68, 72]. Normalmente, as superfícies articulares da articulação brachioradialis medial devem ser paralelas, mas muitas vezes uma prótese demora muito mais tempo do que isto para causar um alargamento da fenda lateral na imagem [Figuras 3-A e 3-B]. Referindo-se à radiografia contralateral do cotovelo, é possível determinar definitivamente se a prótese da cabeça radial é demasiado longa [68].
Figuras 3-A e 3-B A melhor maneira de determinar se a prótese da cabeça radial está excessivamente desenvolvida é comparar a radiografia contralateral (Figura 3-A) com o lado afectado (Figura 3-B). A figura mostra que a sobreposição da prótese da cabeça radial alargou o espaço da articulação ulnar humeral lateral (linha amarela).
Após a inserção do molde experimental, a mobilidade e estabilidade do cotovelo e do antebraço foram examinadas sob fluoroscopia de raios X. A estabilidade da articulação radial ulnar inferior e as alterações no cúbito também são verificadas. O ajuste protético final é então completado de acordo com a abordagem cirúrgica recomendada pelo fabricante.
Resultado clínico: O resultado intermédio da substituição da cabeça radial é bom, mas há poucos dados sobre o seguimento a longo prazo [14, 63, 69, 73-79]. Grewal et al. relataram 26 fracturas irreconstruíveis da cabeça radial em que a cabeça radial foi substituída por uma modular, prótese monopolar com uma haste solta de pressão) [63]. A satisfação dos pacientes foi elevada, com uma pontuação média de 83 no Índice de Desempenho do Cotovelo Mayo (MEPI) no seguimento de 2 anos. 5 pacientes tiveram uma ligeira artrite assintomática no seguimento de 2 anos, e Zunkiewicz [14] utilizou uma prótese de haste solta bipolar em 29 pacientes com um seguimento médio de 34 meses. com uma pontuação média de MEPI de 92 e apenas dois pacientes que necessitam de cirurgia secundária: um com uma prótese de cabeça radial instável e o outro com uma prótese de crescimento excessivo. Outros estudos avaliaram próteses de carbono pirolítico (pirocarboneto) com bons resultados a curto prazo, mas com separação da união da cabeça e pescoço [64, 65].
As complicações da substituição da cabeça radial incluem artrite braquioradial da articulação, afrouxamento da haste protética, falha ou fractura da prótese, instabilidade, deslocação e infecção [69]. As bandas translúcidas de raios X em torno da haste protética lisa são comuns, com até 94% relatados num estudo [80], mas isto não se correlaciona significativamente com dores no antebraço ou função do cotovelo. O desgaste protético e a osteólise foram relatados em próteses fixas de cabeça bipolar. Um estudo [81] incluiu 51 pacientes com um seguimento médio de 8,4 anos e 37 tiveram osteólise progressiva na radiografia, sugerindo que complicações semelhantes merecem atenção se este tipo de prótese for escolhido. Contudo, não houve casos em que a revisão tenha sido feita devido ao afrouxamento da prótese. A erosão da tuberosidade umeral causada pela cabeça radial metálica não está significativamente correlacionada com sintomas clínicos, mas o processo protético deve ser evitado [63, 69, 82]. Num relatório [79] de 47 casos de falha de prótese de cabeça radial, a causa mais comum de revisão foi o afrouxamento asséptico com dor, envolvendo um total de 31 articulações do cotovelo. A revisão devido à instabilidade foi realizada em nove casos (19%). Num outro estudo [83] que avaliou o resultado clínico das próteses metálicas prensadas, 37 pacientes foram acompanhados durante uma média de 50 meses, tendo-se observado um afrouxamento sintomático precoce em 1/3 dos pacientes, 9 dos quais tiveram de ter a sua prótese removida.
Reposicionamento incisional de fixação interna
Indicações: As indicações para ORIF incluem fracturas deslocadas não cominutivas com obstrução à rotação (Figuras 4-A a 4-E). ORIF é também comummente usada para gerir deslocamentos de fracturas mais complexos e instáveis onde a restauração da planicidade da superfície articular é importante para restabelecer a estabilidade da articulação do cotovelo. As fracturas da superfície articular envolvendo >30% da cabeça radial com um deslocamento de >2 mm são consideradas uma indicação para ORIF, mas isto ainda é controverso.
Figuras 4-A a 4-E Homem, 63 anos de idade, fractura intra-articular parcial com cabeça radial deslocada com fractura coronóide e instabilidade do cotovelo. Figuras 4-A e 4-B, vistas frontal e lateral no momento da apresentação na sequência de lesão. Figura 4-C, tomografia computorizada mostrando uma fractura cominutiva do coronoide deslocado com uma fractura parcialmente intra-articular da cabeça radial e instabilidade do cotovelo. Figuras 4-D e 4-E, Fixação interna da cabeça radial e fractura da coronoide com incisão e reconstrução transóssea do ligamento colateral lateral, mostradas numa vista frontal pós-operatória de dois meses. O paciente teve um bom resultado funcional.
Abordagem cirúrgica: O objectivo do tratamento é obter uma reposição anatómica estável, preservar a fixação dos tecidos moles à massa óssea e permitir o exercício funcional precoce, se possível. A maioria das fracturas intra-articulares parciais da cabeça radial estão localizadas no ântero-lateral 1/4, como foi o caso em 22 de 24 fracturas deslocadas da cabeça radial num grupo de relatos de casos [84]. Portanto, se o LCL estiver intacto, recomenda-se uma abordagem que divide o tendão comum do músculo extensor, permitindo uma melhor visualização do fragmento fracturado, em vez de aceder ao mesmo através do espaço mais posterior entre o extensor ulnar do carpo e os músculos do cotovelo.
Deve-se ter o cuidado de proteger o periósteo do fragmento fracturado durante a operação, a fim de preservar o mais possível o seu fornecimento de sangue e evitar libertar o fragmento fracturado da articulação do cotovelo [85]. O reposicionamento é realizado com a ajuda de um pequeno raspador oral ou de uma pequena agulha de corte. O fragmento de fractura da superfície articular colapsada deve ser reposicionado de modo a que a cabeça radial seja restaurada para um planalto completo. Se for necessário um enxerto ósseo, o osso pode ser retirado do bico do falcão ou do epicôndilo lateral do úmero. A fixação do bloco de fractura é conseguida com parafusos sem cabeça ou com contra-parafusos (1,5-2,5 mm).
O reposicionamento e fixação de uma fractura intra-articular completa da cabeça radial é mais desafiante do que o de uma fractura intra-articular parcial. Devido à elevada variabilidade anatómica do pescoço radial, não existe um sistema de placas que seja bem adaptado a fracturas nesta área, e mesmo as placas anatómicas precisam de ser moldadas para se adaptarem à morfologia anatómica particular do paciente [85]. As placas devem ser colocadas numa área segura da superfície não articular da cabeça radial, com o cuidado de minimizar a remoção de tecido mole [18, 86].
Para as fracturas radiais não cominutivas do pescoço, para além da fixação interna da placa, pode ser aplicada a técnica do bouquet, com perfuração oblíqua para a colocação de parafusos de compressão ocos [87]. Alguns estudos clínicos [88] demonstraram que a rigidez articular após a fixação com parafusos é menos comum do que com placas, e que a fixação interna não é normalmente removida.
Resultados clínicos: Bons resultados clínicos são obtidos com ORIF para fracturas deslocadas não compensadas [34, 35]. Num estudo [34], foram incluídas 20 fracturas da cabeça radial (deslocadas [Mason tipo 2] ou cominutivas deslocadas [Mason tipo 3]), todas foram submetidas a ORIF, com um seguimento médio de 7 anos, e todas tiveram resultados clínicos excelentes ou bons. Neste estudo, os autores observaram que, para as fracturas deslocadas da cabeça radial (Mason tipo 4), foram obtidos bons resultados em apenas quatro dos seis pacientes, sendo que os outros dois necessitaram de reoperação. Os resultados de outros estudos [40, 50] são semelhantes a este estudo. anel [26] concluiu que é difícil obter um resultado satisfatório com ORIF em mais de três blocos de fractura.
Adesões, deslocamento da fixação interna, artrite não sindical, artrite degenerativa e osteonecrose podem contribuir para a rigidez articular [19, 26]. O tratamento não cirúrgico pode ser considerado em primeiro lugar para adesões. A não união, osteonecrose e artrite podem requerer a substituição da cabeça radial, ressecção da cabeça radial ou artroplastia total do cotovelo.
Complicações comuns das fracturas da cabeça radial
A rigidez da articulação do cotovelo bem como do antebraço não é uma complicação invulgar [26]. A contractura das cápsulas articulares e as aderências são as suas causas comuns. Um exame físico pode esclarecer se o ponto final do movimento é tenro ou rígido. Se o ponto final for tenro, após confirmação da cura da fractura, pode ser tratado com distração passiva, fenda progressiva estática ou fenda espiralada solta e apertada [89]. O tratamento não cirúrgico é muitas vezes difícil de conseguir se o ponto final do movimento for difícil ou tiver uma sensação firme, sugerindo contractura madura, impacto da prótese ou ossificação heterotópica. Se o tratamento falhar, a libertação aberta ou artroscópica da contractura pode muitas vezes ser bem sucedida. Os factores de risco para a ossificação heterotópica incluem fracturas flutuantes do cotovelo, múltiplas cirurgias repetidas, cirurgia atrasada e travagem prolongada. Um estudo [90] mostrou uma incidência global de aproximadamente 7% em todas as fracturas do cotovelo. A indometacina e a radioterapia são normalmente utilizadas para prevenir a ossificação heterotópica, mas a sua eficácia na articulação do cotovelo continua por provar. Uma nota de precaução se for administrada radioterapia é que esta afecta a cura de fracturas [91].
A possibilidade de infecção deve ser considerada se o paciente tiver dor no cotovelo pós-operatório, rigidez e uma banda translúcida à volta da radiografia. Um historial e exame físico, revisão de imagens, referência à sedimentação do sangue, proteína C reactiva e aspirado de artrocentese podem ajudar a confirmar o diagnóstico. As infecções agudas pós-operatórias em doentes podem ser tratadas por irrigação, desbridamento e aplicação de antibióticos. Em contraste, as infecções crónicas devem ser tratadas através da remoção da fixação interna, desbridamento, colocação de um espaçador de cimento ósseo antibiótico, e segunda fase de revisão com excisionalplastia ou artroplastia [92].
As lesões nos nervos ulnar e interósseos posteriores são também relativamente comuns [27, 55, 93]. A maioria das lesões nervosas são transitórias. Se os sintomas do nervo ulnar se agravarem progressivamente, tratamentos como a libertação e transposição do nervo ulnar podem ser considerados e têm sido relatados como produzindo melhores resultados [31, 56].
Após a reparação tanto da fractura concomitante como da lesão ligamentar colateral, se a instabilidade persistente da articulação do cotovelo permanecer, pode ser aplicada uma escora de fixação externa estática ou dinâmica para fixação. Se for aplicada uma cinta de fixação externa articulada, o centro de rotação (eixo de movimento) deve ser determinado com precisão por meio da tuberosidade umeral e do carro. Caso contrário, a cinta de fixação externa pode causar anomalias persistentes na trajectória da moção conjunta. Na gestão de nova instabilidade traumática, pode ser aplicada uma cinta de fixação externa estática, que é relativamente mais fácil de executar, e pode ser considerada especialmente se o operador for inexperiente na aplicação de uma cinta de fixação externa articulada.
Gestão pós-operacional
A gestão pós-operatória baseia-se no tipo de lesão, particularmente no estado da fractura associada e na lesão ligamentar colateral. O cotovelo geralmente precisa de ser imobilizado e o membro elevado durante a primeira semana após a cirurgia para reduzir o inchaço [94], e os exercícios de mobilidade articular devem ser realizados autonomamente ou sob a supervisão de um terapeuta de 7 a 10 dias.
Se o LCL for reparado e o MCL estiver intacto, exercícios activos de flexão e extensão podem ser realizados com o antebraço numa posição anterior rodada. A flexão do cotovelo a 90° é possível com exercícios de rotação anterior e posterior [95]. Deve ser salientado ao doente que os exercícios funcionais devem evitar o rapto e o stress de inversão do ombro. Se tanto o MCL como o LCL estiverem feridos, o antebraço deve ser colocado numa posição neutra durante os exercícios funcionais de flexão e extensão. Em contraste, se o MCL estiver ferido e o LCL estiver intacto ou reparado de forma fiável, os exercícios de flexão activa e extensão devem ser realizados na posição de rotação posterior. Se estiver presente uma lesão ligamentar, deve ser evitada a extensão total do cotovelo. Inicialmente, a extensão do cotovelo deve ser limitada a uma posição estável da articulação do cotovelo sob anestesia. Com 4 semanas pode ser alcançada uma extensão total e com 6 semanas podem ser iniciados exercícios passivos de movimento. na visita de seguimento de 6 semanas, se o intervalo de movimento não for recuperado satisfatoriamente, pode ser aplicada uma tala estática progressiva ou uma cinta aparafusada solta. Dependendo da cura da fractura, o treino muscular é iniciado com 8-12 semanas.
Resumo
As fracturas da cabeça radial são comuns e a maioria das fracturas podem ser tratadas de forma não operacional. As indicações de cirurgia para fracturas que não estão mecanicamente bloqueadas pelo movimento do cotovelo ainda são controversas. As opções de tratamento para fracturas da cabeça radial incluem tratamento não cirúrgico, excisão do bloco de fractura, ressecção da cabeça radial, substituição da cabeça radial e ORIF (Figura 5).