A fase inicial da pancreatite aguda grave (SAP) caracteriza-se por uma resposta inflamatória sistémica (SIRS), com 20% dos doentes a morrer devido a falência de órgãos multi-sistémicos (MODS) durante esta fase; durante a segunda fase da doença, 40-70% dos doentes com necrose pancreática desenvolvem infecção. A necrose infecciosa tem uma taxa de mortalidade superior a 30% e a falência de múltiplos órgãos relacionados com a infecção (MOF) é a complicação mais significativa com risco de vida, com uma taxa de mortalidade de 20-50%.
Oitenta por cento das mortes por pancreatite grave são devidas a complicações infecciosas generalizadas. A disfunção gastrointestinal na pancreatite aguda grave manifesta-se por (1) diminuição da motilidade gastrointestinal, distensão abdominal, e hipertensão abdominal; e (2) diminuição da função de barreira, aumento da endotoxina, e translocação bacteriana.
Nos últimos anos, foi reconhecido que a translocação de bactérias intestinais para o tecido necrótico do pâncreas em doentes com pancreatite aguda é a razão para a ocorrência da infecção e uma série de alterações subsequentes, e que garantir o fornecimento de sangue e oxigénio à mucosa intestinal e à nutrição enteral são as principais medidas para evitar danos na função da barreira intestinal.
As características metabólicas dos pacientes com SAP: metabolismo elevado, catabolismo elevado, glicemia elevada, lípidos elevados, hipoproteinemia, baixo teor de cálcio e baixo teor de magnésio. o aumento do gasto energético em pacientes com SAP é proeminente. Na ausência de infecção o SAP é normalmente aumentado em 20-30% e com infecção em cerca de 50%. A implicação para a gestão clínica é que decisões clínicas precoces como a ressuscitação de fluidos, a nutrição enteral e a descontaminação selectiva do intestino podem ser uma abordagem viável para reduzir a letalidade e melhorar a qualidade de sobrevivência.
Os objectivos do apoio nutricional
1, Para reduzir a secreção do fluido pancreático e prevenir o desenvolvimento contínuo da inflamação peripancreática.
2, Aumento do gasto energético em SAP e reposição de nutrientes adequados para evitar a ingestão inadequada de nutrientes que podem causar catabolismo adicional.
3, O metabolismo anormal de nutrientes em SAP, tais como hiperglicemia, hipoproteinemia, hipocalcemia e hipomagnesia, precisa de ser corrigido através de apoio nutricional apropriado.
4, quase todos os pacientes com PAE têm graus variáveis de paralisia intestinal, e a função gastrointestinal leva muito tempo a recuperar gradualmente, e os nutrientes devem ser suplementados através de meios apropriados.
5) Nos últimos anos, verificou-se que o EN precoce em pacientes com SAP pode ajudar a melhorar a barreira da mucosa intestinal e reduzir complicações como infecções.
Estratégias de apoio nutricional para diferentes períodos
Período de resposta aguda.
Ocorre cerca de 2 semanas, frequentemente com MODS e instabilidade hemodinâmica, as principais contradições SIRS, MODS, o foco do tratamento está sob cuidados intensivos, ressuscitação precoce de fluidos, suporte de órgãos, e a gestão de complicações graves como a SCA, enquanto inibe a secreção de fluido pancreático.
Características metabólicas.
Deve compreender-se claramente que o metabolismo elevado e o catabolismo são quase inescapáveis neste momento, sendo os conflitos mais proeminentes a hiperglicemia, a hiperlipidemia e a hipoproteinemia emergente rápida. A tolerância a nutrientes exógenos é fraca devido à perturbação de hormonas metabólicas e mediadores inflamatórios. os pacientes com SAP estão frequentemente em bom estado nutricional e o conflito da ingestão inadequada de nutrientes não é proeminente.
Estratégias de apoio nutricional.
O objectivo do apoio nutricional é corrigir perturbações metabólicas e reduzir a perda de proteínas a níveis razoáveis sempre que possível, sem causar catabolismo adicional devido à ingestão inadequada de nutrientes ou adicionar uma carga inadequada à circulação respiratória e ao fígado devido a um apoio nutricional não razoável.
A via nutricional é baseada no PN. A ingestão calórica é cerca de 1,0-1,1 vezes REE ou 20 kcal/kg*d. Para pacientes sem hiperlipidemia, o leite gordo pode ser aplicado com bom perfil de gordura, açúcar:gordura até 5:5, azoto mais baixo 0,2 g/kg*d e suplementação adequada de vitaminas e oligoelementos. Após uma semana a função gastrointestinal é gradualmente restaurada, a distensão abdominal é reduzida e o EN é gradualmente iniciado.
Calendário de apoio nutricional.
Após a estabilização hemodinâmica e do ambiente interno. SAP precoce (dentro de 2 semanas), com recuperação da função gastrointestinal, PT o apoio via tubo nasojejunal pode ser realizado sem aumentar a secreção do fluido pancreático, reduzindo a resposta inflamatória, diminuindo o tempo de TNA e reduzindo a necrose do tecido peripancreático.
Período de infecção sistémica.
As principais manifestações são infecções bacterianas e fúngicas peripancreáticas e retroperitoneais generalizadas, SEPSIS e MODS. O tratamento foca a anti-infecção e drenagem da área peripancreática e retroperitoneal.
Características metabólicas.
Permanecem graves perturbações metabólicas, caracterizadas sobretudo por hipermetabolismo, hipercatabolismo, balanço negativo persistente de azoto, esgotamento grave da gordura muscular, hipoproteinemia mais grave, hiperglicemia e hiperlipidemia do que antes geralmente ligeira. Há também vários graus de insuficiência de órgãos.
Estratégias de apoio nutricional.
Consumo calórico total a 1. 2 vezes REE, ou cerca de 25-30 kcal/kg*d, azoto a 0,2-0,24/kg*d, relação açúcar/lípido até 5:5 se o perfil de gordura for bom. linha transnasal jejunal PT é a base.
Período de recuperação.
Após 2-3 meses, a manifestação clínica principal é uma cavidade de pus residual no retroperitoneu ou cavidade peritoneal, muitas vezes com má drenagem e trajectos sinusais duradouros, mas a infecção é bem controlada.
Características metabólicas.
Desnutrição, mas regresso gradual ao equilíbrio de azoto e boa tolerância do organismo a nutrientes exógenos.
Estratégias de apoio nutricional.
A recuperação da função dos sistemas orgânicos do paciente está intimamente relacionada com a recuperação do estado nutricional. Os nutrientes fornecidos devem exceder os consumidos pelo organismo. A ingestão calórica total é 1,2-1,5 vezes REE, ou cerca de 30-35 kcal/kg*d, azoto 4-0,48 g/kg*d e uma relação açúcar/lípido de até 6:4. PT (tubo nasojejunal) é a base, com uma transição gradual para uma dieta transoral.
Problemas especiais de apoio nutricional do SAP
1. os doentes com pancreatite hiperlipidémica requerem uma correcção especial da hiperlipidemia para que os triglicéridos (TG) sejam inferiores a 5,65 mmol/L.
Medidas: descontinuação de medicamentos que causam hiperlipidemia, proibição de emulsões gordurosas, substituição do prémio de sangue ou separação de lípidos se necessário, proibição de emulsões gordas quando TG > 4,4 mmol/L e infusão de gordura não é contornada 6 h após a infusão.
Estudos demonstraram que a infusão intra-duodenal de gordura tem uma estimulação significativa da secreção do fluido pancreático. No entanto, a infusão intravenosa de emulsão de gordura não aumenta a secreção do fluido pancreático. A emulsão de gordura tem sido utilizada como fonte de energia mista em SAP sem consequências adversas significativas. Tem uma alta densidade calórica, fornece ácidos gordos essenciais e tem uma baixa osmolalidade, e pode ser utilizada para fornecer 30-50% das calorias não proteicas em pacientes com SDRA combinada ou SAP hiperglicémico. Os efeitos adversos das emulsões de gordura podem ser evitados adicionando-as ao TNA para utilização.
2. deficiência gastrintestinal e nutrição enteral em pacientes com SAP
Observações recentes mostraram que dentro de 48 horas após o início do SAP, uma sonda nasogástrica foi colocada sob orientação endoscópica abaixo do ligamento de Treitz e infundida com nutrição enteral, o que também foi bem tolerado pelo paciente e não foram observados efeitos clínicos adversos.
As principais razões para doença recorrente devido a EN inadequada são: o tubo de nutrição está localizado no estômago ou duodeno, a função gastrointestinal não foi restaurada, ou há obstrução intestinal, a taxa de infusão é demasiado rápida e excessiva, intolerância gastrointestinal, combinada com hipertensão intra-abdominal.
3. princípios a seguir na aplicação do EN na fase aguda do SAP
(1) Hemodinâmica estável e ambiente interno para assegurar a ausência de hipertensão intra-abdominal.
(2) A função gastrointestinal foi restaurada para garantir que não haja obstrução intestinal.
(3) Confirmação de que o tubo de nutrientes se encontra no jejuno.
(4) A taxa de infusão é gradual e deve ser rapidamente interrompida se a dor e distensão abdominal piorarem.