A fibrilação atrial (FA) e a doença arterial coronária são ambas condições cardiovasculares comuns que partilham certos factores de risco, tais como diabetes e hipertensão. Além disso, certas condições clínicas na doença arterial coronária, tais como enfarte do miocárdio e insuficiência cardíaca, são também factores de risco para a fibrilação atrial. A doença coronária é, portanto, uma das complicações mais comuns da fibrilação atrial, com aproximadamente 20-30% dos doentes com fibrilação atrial a terem uma combinação de doença coronária na prática clínica. Os médicos são frequentemente confrontados com o dilema de lidar com a coexistência destas duas condições. A fibrilação atrial requer anticoagulação oral (principalmente warfarina) para reduzir o AVC isquémico, enquanto que nos doentes com doença coronária coexistente, particularmente os que requerem intervenção coronária percutânea (ICP) ou que sofrem de síndrome coronária aguda (SCA), é necessária terapia antiplaquetária a longo prazo para reduzir os eventos coronários. Equilibrar o risco de AVC e hemorragia nestes pacientes é, portanto, um tema real. Anteriormente, a terapia antitrombótica apenas para fibrilação atrial, ou a anticoagulação para ACS/PCI, tinha directrizes nas suas respectivas áreas para orientar a prática clínica. Nenhuma destas directrizes, contudo, abordava protocolos de anticoagulação para doentes com FA combinados com doença arterial coronária. Por esta razão, a Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC), a Associação Europeia de Cardiologia Ritmo-Ritmo-Sociação (EHRA) e a Associação Europeia de Intervenções Cardiovasculares Percutâneas (EAPCI) desenvolveram directrizes para a anticoagulação em doentes com ACS/PCI. A EuropeanAssociationofPercutaneousCardiovascularIntervention (EAPCI) desenvolveu em conjunto um consenso especializado sobre anticoagulação para doentes com doença arterial coronária ou ICP no contexto da fibrilação atrial, com base na literatura publicada. As directrizes abrangem agentes antitrombóticos tais como warfarina, aspirina, clopidogrel, antagonista do receptor da glicoproteína IIb/IIIa (GPI), bivalirudina, e outros factores tais como o local do vaso perfurado, risco de trombose no stent, risco de acidente vascular cerebral e risco de hemorragia (Tabela 1). Foram desenvolvidas recomendações para factores tais como local de perfuração, risco de trombose no stent, risco de AVC e risco de hemorragia (Quadro 1). Esta recomendação está resumida no Quadro 2 e é a seguinte. (1) Para ICP eletiva em pacientes com fibrilação atrial, devem ser utilizados stents metálicos nus sempre que possível. O uso de endopróteses com eluição de drogas é limitado a certas condições, tais como lesões longas, lesões em pequenos vasos, e diabetes combinada. Com stents de metal nu, a terapia tripla antitrombótica é necessária durante as primeiras 4 semanas, ou seja, warfarina (para manter INR 2.0 a 2.5) + aspirina (≥100mg/d) + clopidogrel (75mg/d). Durante os meses 2 a 12, utiliza-se warfarina + clopidogrel (ou aspirina). Ao utilizar aspirina, os inibidores da bomba de prótons (PPI) podem ser utilizados como apropriado para prevenir hemorragias gastrointestinais. (2) Quando se utilizam stents de eluição de drogas, um stent de rapamicina (sirolimus), é necessário um triplo antitrombótico durante 3 meses; no caso de um stent de paclitaxel-eluting (paclitaxel), é necessário um stent de 6 meses. Proteger o tracto gastrointestinal com um PPI, se apropriado. (3) Em doentes com risco moderado a grave de tromboembolismo, a warfarina não deve ser interrompida e a INR deve continuar a ser mantida entre 2,0 a 3,0. A artéria radial deve ser escolhida como recipiente de punção, se possível. (4) Para pacientes com alto risco de tromboembolismo, se a warfarina precisar de ser descontinuada por mais de 48 horas, é indicada a substituição da heparina. A injecção subcutânea de heparina molecular baixa (dalteparina ou enoxaparina) também pode ser utilizada como substituto. No entanto, quando se administra heparina ou heparina molecular baixa, embora a warfarina tenha sido descontinuada, o seu efeito ainda está presente (dura 3-5 dias) e pode, portanto, contribuir para um risco acrescido de hemorragia. Uma opção mais viável é descontinuar a warfarina durante um curto período de tempo para permitir que o INR caia para o limite inferior da gama terapêutica antes que a ICP seja executada com mais segurança. (5) Quando a warfarina é utilizada em combinação com um agente antiplaquetário, deve ter-se especial cuidado em ajustar a sua dose para manter uma INR de 2,0-2,5. ACS de elevação não-ST (1) A terapia antiplaquetária dupla, ou seja, aspirina + clopidogrel, é recomendada para todos os pacientes com ACS de elevação não-ST, quer seja realizada ou não ICP. A varfarina deve ser adicionada se houver fibrilação atrial simultânea e um elevado risco de AVC. (2) Se for realizada uma ICP de emergência, aspirina + clopidogrel + heparina (quer regular ou baixa heparina molecular) é frequentemente utilizada em primeiro lugar. A heparina também pode ser substituída por bivalirudina. Além disso, podem ser acrescentadas IGP, se apropriado, altura em que a warfarina deve ser parada. Bivalirudin ou GPI também só deve ser utilizado se o INR não exceder 2. Recomenda-se que os stents metálicos nus sejam utilizados, na medida do possível, durante a ICP. O uso de stents de eluição de drogas é restrito a certas condições específicas, tais como lesões longas, lesões em pequenos vasos, e diabetes mellitus combinados. No entanto, em pacientes com fibrilação atrial com elevado risco de tromboembolismo, é melhor não interromper a warfarina, mesmo que a INR permaneça tão elevada como 2,0 a 3,0, desde que a via da artéria radial seja utilizada, ainda é segura. (3) Em doentes com baixo risco de hemorragia, a terapia tripla antitrombótica tem de ser utilizada durante 3 a 6 meses. Para pacientes com alto risco de tromboembolismo, é necessária uma combinação de warfarina + clopidogrel durante 12 meses. Se o clopidogrel não puder ser utilizado, a aspirina 75-100mg/d é substituída e um antagonista dos receptores PPI, H2 ou antiácido pode ser adicionado para proteger o tracto gastrointestinal. (4) Se a warfarina precisa de ser combinada com clopidogrel ou aspirina de baixa dose, ajuste a dose de warfarina com muito cuidado para manter uma INR de 2,0-2,5. ICP directa para o enfarte agudo do miocárdio com elevação do segmento ST (STEMI) (1) Quando os pacientes com fibrilação atrial que apresentam STEMI aguda são submetidos a ICP directa, normalmente são iniciados com aspirina + clopidogrel + heparina (principalmente heparina simples). Se a carga de trombo intracoronária for alta, pode ser acrescentado um GPI (normalmente abciximab). Se a heparina e o GPI não puderem ser utilizados, a bivalirudina pode ser utilizada em seu lugar. Os cateteres de aspiração intra-operatórios também podem ser utilizados para aspirar o trombo. Neste caso, a warfarina deve ser parada. GPI e bivalirudin não devem ser utilizados quando o INR exceder 2. (2) O princípio da dosagem intra-operatória de heparina é manter um tempo de coagulação activada (ACT) de 200-250 segundos em pacientes que também estão em GPI e 250-300 segundos em pacientes que não estão em GPI. (3) Recomenda-se que a artéria radial seja preferida como a via vascular para a ICP. (4) Para pacientes com baixo risco de hemorragia, a terapia tripla antitrombótica precisa de ser usada durante 3 a 6 meses. Para pacientes com elevado risco de tromboembolismo, é necessária uma combinação de warfarina + clopidogrel durante 12 meses. Se o clopidogrel não estiver disponível, a aspirina 75-100 mg/d é substituída e pode ser adicionado um PPI para proteger o tracto gastrointestinal. Estratégia antitrombótica para doentes com alto risco de hemorragia (1) A via arterial radial é preferida para a via vascular da ICP quando a INR é de 2,0 a 3,0. Para ACS de elevação não-ST, a enoxaparina também pode ser substituída por fondaparinux. (2) A heparina + GPI pode ser substituída por bivalirudina. (3) O regime triplo antitrombótico não deve ser usado durante muito tempo; os stents de eluição de drogas estão restritos a certas condições, tais como lesões longas, lesões em pequenos vasos, e diabetes mellitus combinados. No caso de stents de metal nu, o uso triplo de antitrombótico durante 2 a 4 semanas é suficiente. No caso das endopróteses com eluição de drogas, o triplo antitrombótico é utilizado durante 3 a 6 meses. A isto se segue apenas a warfarina oral. Para reduzir a duração dos agentes antiplaquetários, podem ser consideradas as endopróteses de segunda ou terceira geração de medicamentos. Para alguns pacientes seleccionados com um risco elevado de eventos cardiovasculares, o clopidogrel (75 mg/d) pode ser adicionado à warfarina oral. Outras condições de doença coronária combinada em pacientes com fibrilação atrial (1) Para pacientes com doença vascular estável, só é necessária a warfarina oral. Não é necessário adicionar agentes antiplaquetários à warfarina. (2) Os pacientes com menos de 65 anos de idade que não têm doença cardíaca orgânica, têm fibrilação atrial isolada e uma pontuação CHADS2 de 0 estão em baixo risco de tromboembolismo. Para tais pacientes, se a ICP for desejada, a terapia convencional antiplaquetária é suficiente. (3) Após o desenvolvimento da ACS, é necessária uma dupla terapia antiplaquetária com aspirina + clopidogrel durante 12 meses, independentemente da realização da PCI. Aspirina por si só é suficiente depois disso. Conclusão O Consenso de Especialistas ESC/EHRA/EAPCI 2009 sobre anticoagulação periprocedural em fibrilação atrial combinada com ACS ou ICP é a primeira directriz que se concentra tanto na fibrilação atrial como no tratamento antitrombótico da doença arterial coronária. Como não há muitos ensaios clínicos para esta população específica, há certamente espaço para melhorias nesta directriz. À medida que mais evidência clínica relevante for ficando disponível no futuro, acredita-se que as directrizes serão melhoradas ao longo de futuras revisões.