O ano de 2013 marca o 100.º aniversário da primeira ressecção de cancro do esófago na história da humanidade. Fazendo uma retrospetiva do desenvolvimento da tecnologia de diagnóstico e tratamento do cancro do esófago neste século, verificamos que fizemos grandes progressos, mas ainda enfrentamos muitos problemas e desafios. O tempo voa como um cavalo branco e 2013 voltou a passar por nós. Gostaria de fazer aqui uma breve revisão e um resumo dos progressos realizados no domínio do diagnóstico e tratamento do cancro do esófago em 2013. Actualizações da edição de 2013 das directrizes da NCCN sobre o cancro do esófago A National Comprehensive Cancer Network (NCCN) é uma instituição académica sem fins lucrativos, constituída por 21 centros de investigação oncológica nos Estados Unidos, que reúne peritos clínicos nos domínios da prevenção e do tratamento oncológico relacionados com a medicina interna, a cirurgia, a imagiologia, a biologia, a epidemiologia, a nutrição e outros domínios, e que publica anualmente directrizes para a prática clínica de vários tumores malignos. As directrizes da NCCN têm sido reconhecidas e seguidas por clínicos de oncologia em todo o mundo, uma vez que chegaram a um amplo consenso baseado em provas médicas comprovadas.15-17 novembro de 2013, realizou-se em Boston o Simpósio da Associação Americana de Cirurgia Torácica (AATS) sobre Cirurgia do Esófago. O Professor D’Amico, do Departamento de Cirurgia Torácica da Universidade de Duke, EUA, antigo presidente da AATS e um dos principais participantes no desenvolvimento das directrizes da NCCN, foi convidado a dar uma explicação detalhada das Directrizes de Prática Clínica da NCCN para o Cancro do Esófago de 2013 na reunião. O autor participou na reunião e fez uma viagem especial à Universidade de Duke para visitar a universidade e trocou impressões aprofundadas com o Professor D’Amico antes da reunião, e o que se segue é uma introdução à atualização das directrizes de prática clínica da NCCN para o cancro do esófago de 2013. Diagnóstico e estadiamento do tumor Em comparação com as Directrizes de Prática Clínica para o Cancro do Esófago/Cancro da Junção Gastroesofágica da NCCN de 2012, a versão de 2013 introduziu muitas alterações e actualizações, entre as quais se destaca o facto de as novas directrizes terem formulado protocolos de tratamento “modulares” independentes, de acordo com os tipos patológicos de escamoso e adenocarcinoma do esófago, respetivamente. Em termos de diagnóstico do cancro do esófago, as directrizes afirmam ainda o valor diagnóstico e terapêutico da ressecção endoscópica da mucosa (EMR) para o cancro do esófago em fase inicial, que pode fornecer informações precisas sobre a fase T, o grau de diferenciação do tumor e a infiltração da coroideia, podendo também avaliar o esófago de Barrett ou a hiperplasia atípica grave. Para lesões ≤3 cm de diâmetro, a EMR pode fornecer um estadiamento T preciso para suplementação com ultrassom endoscópico (EUS). O resultado a longo prazo da EMR também será altamente satisfatório quando a lesão de câncer de esôfago ressecada por EMR tiver <2 cm de diâmetro, a patologia confirmar que é moderadamente ou altamente diferenciada, a muscularis propria da mucosa não está envolvida e não há infiltração vascular. O valor diagnóstico da escovagem citológica do esófago está enfraquecido e é previsível que esta técnica se torne obsoleta no futuro. Correspondendo ao novo estadiamento TNM em 2009, as novas directrizes NCCN de 2013 também refinam a classificação de T4, estipulando que a invasão tumoral da pleura adjacente, do diafragma ou do pericárdio é definida como T4a (ressecável), enquanto a invasão de estruturas como a traqueia, a aorta, as vértebras, os pulmões, o coração, o fígado ou o pâncreas é definida como T4b (irressecável). Um ponto a salientar é que a edição de 2009 do estadiamento TNM especifica que o número de gânglios linfáticos limpos cirurgicamente para o cancro do esófago deve ser ≥12, enquanto a nova diretriz da NCCN especifica ≥15 gânglios linfáticos limpos. Tratamento abrangente do cancro do esófago A nova adição às directrizes sugere que a quimioterapia perioperatória pode ser uma das opções de tratamento, mas não é recomendada como primeira escolha. A quimioterapia de indução pode ser justificada quando clinicamente indicada. De acordo com a base de evidência clínica, as directrizes ajustaram especificamente alguns regimes de radioterapia neoadjuvante pré-operatória: o grau de evidência do regime de quimioterapia oxaliplatina + 5-FU foi aumentado de 2A para 1, ao passo que os regimes de quimioterapia neoadjuvante paclitaxel + cisplatina, carboplatina + 5-FU, oxaliplatina + docetaxel + capecitabina, etc., foram eliminados; 5-FU + cisplatina foi recentemente adicionado como regime de quimioterapia perioperatória (com um grau de evidência de 1) foi suprimido o regime de oxaliplatina + docetaxel + capecitabina na quimioterapia radical; foi acrescentada a capecitabina + cisplatina como regime de quimioterapia pós-operatória; a nova diretriz também suprimiu a parte da quimioterapia e radioterapia sequenciais, que não será recontada. No que diz respeito ao princípio da radioterapia para o cancro do esófago, as alterações são mais significativas. O novo ponto de vista acrescentado é que, em geral, as directrizes de radioterapia para o cancro do esófago são igualmente aplicáveis aos tumores da junção gastro-esofágica de Siewert tipo I e II, ao passo que, de acordo com o estado clínico do doente, as directrizes de radioterapia para o cancro do esófago ou gástrico podem ser escolhidas para os tumores de Siewert tipo III, podendo estes regimes recomendados ser ajustados de acordo com o local onde se encontra o corpo principal do tumor. Deve também ser dada atenção clínica à proteção do estômago durante a radioterapia para evitar aumentar o risco de uma possível cirurgia reconstrutiva gastrointestinal posterior (por exemplo, anastomose gastroesofágica). Em comparação com a versão de 2012, que indicava, grosso modo, que a dose de radioterapia pré-operatória ou pós-operatória deveria ser de 45-50,4 Gy (1,8-2 Gy/dia), a nova diretriz recomenda a dose de cada tipo de radioterapia de forma mais pormenorizada, nomeadamente: a dose de radioterapia pré-operatória deveria ser de 41,4-50,4 Gy (1,8-2 Gy/dia), a dose de radioterapia pós-operatória deveria ser de 45-50,4 Gy (1,8-2 Gy/dia) e a dose de radioterapia pós-operatória deveria ser de 45-50,4 Gy (1,8-2 Gy/dia). doses de radioterapia de 45 a 50,4 Gy (1,8 a 2 Gy/dia), e doses de radioterapia radical de 50 a 50,4 Gy (1,8 a 2 Gy/dia). Doses mais elevadas de radioterapia podem ser mais adequadas para o cancro do esófago cervical (especialmente em doentes inoperáveis). O diagnóstico clínico e as diretrizes de tratamento desempenham um papel muito importante na orientação do trabalho clínico, que se baseia nas evidências médicas mais recentes e mais fortes baseadas em evidências para padronizar e padronizar o diagnóstico clínico e o tratamento de doenças, e tem ampla aplicabilidade clínica. o As Diretrizes de Prática Clínica da NCCN para Oncologia são seguidas por muitos clínicos de oncologia na arena internacional, mas também devemos prestar atenção ao fato de que, em primeiro lugar, é baseado em referências médicas e nem sempre é objetivo e imparcial e, em segundo lugar, nem sempre é objetivo e imparcial. Em 2013, o Comité do Cancro do Esófago da Associação Chinesa de Luta contra o Cancro, com base nas directrizes normalizadas de diagnóstico e tratamento do cancro do esófago formuladas em 2011, publicou uma nova diretriz do académico He Jie, editada pelo académico He Jie. Em 2013, com base nas directrizes normalizadas de diagnóstico e tratamento do cancro do esófago formuladas em 2011, o CACSOC publicou a 2.ª edição das directrizes, editadas pelo académico Hejie, que reflectem de forma mais abrangente a situação atual do tratamento do cancro do esófago na China e promovem especialmente o desenvolvimento rápido e normalizado do tratamento minimamente invasivo do cancro do esófago na China. De facto, com base nas directrizes da NCCN e nas directrizes nacionais para o diagnóstico e tratamento do cancro do esófago, combinadas com a frequência dos relatórios na literatura pertinente, não é difícil constatar que o tratamento endoscópico, a cirurgia minimamente invasiva e o tratamento abrangente do cancro do esófago têm sido alguns dos temas mais discutidos nos últimos anos, que representam a direção do desenvolvimento das perspectivas e tecnologias de diagnóstico e tratamento do cancro do esófago nos próximos anos. É de esperar que o novo estadiamento TNM do cancro do esófago/junção gastro-esofágica tenha as três direcções seguintes, que merecem antecipação e atenção: revisão e expansão dos critérios existentes, construção de modelos de decisão clínica e construção de modelos de avaliação do prognóstico. Controvérsias e novas perspectivas do novo estadiamento TNM Desde 2010, o mundo começou a utilizar a 7.ª edição de 2009 dos critérios de estadiamento TNM para os cancros do esófago/junção gastro-esofágica, que, pela primeira vez, incluiu dados de casos chineses, tendo o autor tido a honra de participar na discussão e formulação dos critérios. A edição de 2009 dos critérios de estadiamento TNM aumentou os indicadores dos tipos patológicos do cancro do esófago (escamoso e adenocarcinoma), dos locais dos tumores, do grau de diferenciação, etc., e aperfeiçoou a definição do estadiamento TNM. As principais alterações na versão de 2009 do estadiamento TNM aumentaram os indicadores dos tipos patológicos (escamoso e adenocarcinoma), dos locais dos tumores, do grau de diferenciação, etc., aperfeiçoaram as definições de T1 (T1a/T1b) e T4 (T4a/T4b) e aperfeiçoaram o estadiamento N com base no número de metástases nos gânglios linfáticos. Ao longo de 4 anos de prática clínica, a 7.ª edição dos critérios de estadiamento TNM também gerou muitas novas questões e controvérsias. Constatamos que a 7.ª edição dos critérios de estadiamento TNM para o cancro do esófago tem os seguintes problemas: os critérios só são aplicáveis à avaliação prognóstica de doentes com ressecção cirúrgica simples sem radioterapia e quimioterapia adjuvantes pré e pós-operatórias; não são aplicáveis a doentes com tratamento não cirúrgico, doentes inoperáveis e doentes que tenham sido explorados apenas por cirurgia; são pouco representativos dos doentes T4b e M1; não são aplicáveis a doentes com metástases segmentares cervicais. Os cancros do esófago cervical e os cancros do esófago superior tratados como tumores da cabeça e do pescoço também estão fora deste sistema. Além disso, vários artigos analisaram se a definição do estádio N pelo número de metástases nos gânglios linfáticos é exacta e representativa, e alguns académicos propuseram que se considerasse a definição do estádio N pela região das metástases nos gânglios linfáticos. O índice do local do tumor recentemente introduzido na 7.ª edição dos critérios TNM também gerou controvérsia, e os resultados de um estudo realizado pelo Professor Jianhua Fu do Affiliated Cancer Hospital da Universidade Sun Yat-sen mostraram que o local do tumor não tem impacto na sobrevivência pós-operatória a longo prazo na população chinesa com cancro do esófago. O desenvolvimento da 8.ª edição de 2016 do estadiamento TNM para o cancro do esófago/cancro da junção gastro-esofágica já está em pleno andamento, tendo o principal trabalho em 2013 sido a recolha e o carregamento de dados e informações de vários centros e, em 2014, está prevista a conclusão da análise e discussão dos dados e o início da redação da primeira versão da nova edição do estadiamento TNM. Podemos prever que a nova versão do estadiamento TNM para o cancro do esófago/cancro da junção gastro-esofágica tem as seguintes 3 direcções que merecem antecipação e atenção: Revisão e expansão dos critérios existentes A avaliação do estadiamento dos tumores nos estádios 0 e IV tem de ser melhorada, e a composição dos estádios ⅠA e ⅢC tem de ser alterada; a homogeneidade do adenocarcinoma no estádio ⅡB com o carcinoma escamoso nos estádios ⅡA e ⅡB tem de ser melhorada; e o estadiamento clínico (estádio c), a relação entre o estádio c da terapia pós-indução e o estádio Foram acrescentados o estadiamento clínico (cStage), o estadiamento clínico após a terapia de indução (ycStage) e o estadiamento patológico após a terapia de indução (ypStage); foram acrescentados outros factores não anatómicos que afectam o prognóstico, tais como índices moleculares, etc.; foram acrescentados os dados de sobrevivência após a não esofagectomia: por exemplo, o prognóstico de doentes com tratamento endoscópico no estádio 0 versus no estádio ⅠA e o prognóstico da ressecção paliativa de tumores no estádio Ⅳ, etc.; e foi acrescentado o estádio dos cancros do esófago cervical. Construção de modelos de decisão clínica Construção de modelos de previsão eficazes para a recorrência do tumor e a morte com base nas características clínicas dos doentes, no estadiamento clínico e noutras características do tumor conhecidas no momento da decisão clínica; avaliação da possibilidade de redução do estadiamento clínico através de diferentes terapias neoadjuvantes; e desenvolvimento de um programa de modelação da decisão clínica com base num smartphone para antecipar a recorrência do tumor e o tempo de sobrevivência após diferentes terapias com base no estadiamento clínico. Construir um modelo de avaliação prognóstica Estabelecer um modelo para prever a recorrência e a morte de tumores em doentes com base nas suas características clínicas, no estadiamento patológico revisto (pStage e ypStage), noutras características do tumor e nos regimes de tratamento administrados; preparar uma ferramenta de avaliação prognóstica individualizada baseada num smartphone para prever a recorrência e a metástase do tumor num determinado doente com base no estadiamento patológico e nos tratamentos recebidos. Participaram no desenvolvimento da 8.ª edição dos critérios de estadiamento TNM para o cancro do esófago/junção gastro-esofágica. Além das 13 unidades da 7.ª edição, foram acrescentados à lista 15 novos centros médicos de renome, sendo o West China Hospital da Universidade de Sichuan a única nova unidade na China (incluindo Hong Kong, Macau e Taiwan) e, juntamente com a Universidade de Toho do Japão, em representação da Ásia, apresentaram os dados clinicopatológicos dos doentes com cancro do esófago na população oriental. Dado que a China é um grande país com incidência de cancro do esófago, temos de participar ativamente nos intercâmbios e na cooperação internacionais, expandir a nossa influência internacional, desenvolver um estadiamento internacional do cancro do esófago que seja mais adequado à nossa população e gerar a nossa própria influência na arena internacional da investigação do cancro do esófago.