Um pneumotórax é uma condição em que o gás entra na cavidade pleural, causando uma acumulação de ar, chamada pneumotórax. O pneumotórax é geralmente causado por doença pulmonar ou forças externas que rompem o tecido pulmonar e a pleura suja, ou pela ruptura de uma pequena bolha enfisematosa perto da superfície do pulmão, e o ar nos pulmões e brônquios escapa para a cavidade pleural. Pneumotórax causado por trauma na parede torácica ou pulmão é chamado pneumotórax traumático; pneumotórax causado por ruptura de tecido pulmonar devido a doença é chamado “pneumotórax espontâneo”, e pneumotórax causado por injecção artificial de ar na cavidade pleural devido a tratamento ou diagnóstico é chamado “pneumotórax artificial”. O pneumotórax pode ser dividido em pneumotórax fechado, pneumotórax aberto e pneumotórax de tensão. O pneumotórax espontâneo é mais frequentemente visto em homens jovens e de meia-idade ou que sofrem de bronquiectasias, enfisema ou tuberculose. A doença é uma emergência pulmonar e pode ser fatal em casos graves, mas pode ser curada com tratamento atempado.
Como são tratados os diferentes tipos de pneumotórax?
I. Tratamento do pneumotórax espontâneo
O objectivo do tratamento do pneumotórax é promover a reabertura do pulmão afectado, eliminar a causa da doença e reduzir a recidiva. As medidas básicas de tratamento incluem tratamento conservador, terapia de esgotamento, medidas de prevenção de recorrência, tratamento cirúrgico e prevenção e controlo de complicações.
1. tratamento conservador
Isto inclui repouso na cama, oxigenoterapia e, quando apropriado, analgesia, sedação, supressão da tosse e laxantes para remover a causa. O tratamento de apoio deve ser dado àqueles que estão fracos ou em mau estado nutricional.
(1) Pneumotórax primário com sintomas ligeiros
Os pacientes com um pequeno volume fechado de pneumotórax espontâneo com sintomas ligeiros só devem ser tratados de forma conservadora. Mais de 80% dos doentes com um volume de pneumotórax inferior a 15% podem ser clinicamente observados e a hipótese de fuga de ar sustentada durante este período é muito baixa. Além disso, a taxa de recorrência nos casos de pneumotórax sob observação é mais baixa do que naqueles que são submetidos a intervenção de toracocentese.
(2) Pneumotórax secundário com sintomas mínimos
O tratamento conservador pode ser considerado para pacientes com pneumotórax secundário pequeno (<1 cm) ou pneumotórax apical isolado sem sintomas clínicos, mas recomenda-se a hospitalização para observação.
(3) Pneumotórax primário ou secundário sintomático
Estes pacientes não são adequados para uma gestão conservadora e requerem tratamento agressivo, incluindo sucção ou drenagem do tubo torácico. Os doentes com pequenas quantidades de pneumotórax (<2cm) que apresentam uma dispneia significativa podem sugerir um pneumotórax de tensão.
2.Exhaustion terapia
(1) Aspiração simples
A aspiração com um cateter de pequeno diâmetro (14-16G) é comparável ao tratamento com um dreno torácico de grande diâmetro (>20F), que tem a vantagem de reduzir os índices de dor e encurtar o número de dias no hospital.
Após aspiração simples para pneumotórax secundário, o paciente deve ser internado no hospital para observação durante mais de 24 h. Se a condição não melhorar, deve ser inserido um tubo para drenagem. A sucção simples tem uma elevada taxa de falha para pneumotórax secundário maciço (≥2cm), especialmente em doentes com mais de 50 anos de idade, e uma elevada taxa de recorrência, devendo a intubação e drenagem ser considerada desde o início. O tratamento agressivo da doença pulmonar subjacente também é necessário. A análise estatística tem mostrado uma taxa de sucesso de 30%-80% só para a bombagem. Se o volume total de ar bombeado for superior a 2,5L, a presença de uma fuga de ar persistente com reabertura pulmonar é considerada menos provável e a canulação de pequenos cateteres deve ser escolhida para drenagem neste momento.
Mais de um terço dos pacientes com pneumotórax primário que falham a aspiração inicial simples pode ser reanimado com uma segunda aspiração. Após falha, deve ser considerada a canulação de pequenos cateteres.
(2) Drenagem de cânulas intercostais
Um pequeno tubo torácico (13F) ou um tubo maior para drenagem torácica fechada é utilizado como apropriado. Um estudo mostrou uma baixa taxa de sucesso no tratamento do pneumotórax com um pequeno cateter torácico (13F) e recomendou um cateter maior; contudo, estudos subsequentes não foram consistentes com isto e concluíram que cateteres torácicos de menor diâmetro são mais eficazes e não são actualmente recomendados como o tratamento de escolha, o que requer mais experiência. O tempo médio de drenagem com um sistema de drenagem de tubo torácico de pequeno diâmetro, em comparação com um sistema de drenagem de tubo torácico de grande diâmetro, variou de 2 a 4 dias. Não foram identificados problemas de obstrução de cateteres em nenhum destes estudos. A fixação pleural química ainda pode ser realizada através do sistema de cânulas incorporadas em pequenos cateteres. Se houver uma efusão pleural e uma grande fuga de ar que exceda a capacidade de drenagem de um pequeno cateter, então a utilização de um pequeno cateter é susceptível de falhar e a escolha de um cateter maior é mais vantajosa.
3. tratamento cirúrgico
O tratamento cirúrgico deve ser considerado nos seguintes casos.
① ipsilateral pneumotórax recorrente.
②The primeiro pneumotórax do lado oposto.
(iii) pneumotórax espontâneo que ocorre em ambos os lados ao mesmo tempo.
④ fuga persistente de ar ou não reabertura do pulmão após 5 a 7 dias de drenagem intercostal.
⑤ hemopneumotórax espontâneo.
(vi) Profissões de alto risco (por exemplo, pilotos, motoristas, etc.).
(vii) Gravidez.
Os desejos do paciente são também um factor a considerar. Alguns pacientes com pneumotórax primário, mesmo que não devido a factores ocupacionais, escolhem a cirurgia após ponderarem o risco de recorrência contra os prós e os contras da dor crónica, do desconforto físico e dos custos médicos.
(1) Cirurgia de coração aberto
Para prevenir a recorrência de pneumotórax, cautério, ligadura ou sutura do pneumomediastino concomitante no local da fuga pleural é necessário para fechar a fuga. A taxa de recorrência de pneumotórax pós-operatório para cirurgia de tórax a céu aberto é baixa. As taxas de insucesso para ligadura/excisão de bolhas pulmonares, pleurodese aberta e pleurodese apical ou total da parede pulmonar são todas inferiores a 0,5%. A incidência combinada de complicações da toracotomia em doentes com pneumotórax foi de 3,7%, na sua maioria retenção da expectoração e infecção pós-operatória. Em geral, a toracotomia aberta é realizada utilizando ventilação pulmonar unilateral com uma toracotomia lateral para uma pleurodese suja, pneumonectomia, ligação pneumomediastino ou dissecção pleural.
(2) Cirurgia toracoscópica assistida por televisão (VATS)
Há menos informação disponível sobre o VATS para pneumotórax espontâneo em comparação com a cirurgia, e o VATS tem vantagens sobre a cirurgia de coração aberto em termos de complicações e tempo de estadia. A taxa de complicações para o procedimento menos invasivo é provavelmente semelhante à da cirurgia de peito aberto, 8-12%. A taxa de recorrência do pneumotórax após o VATS é de 5-10%, superior ao 1% para a cirurgia de peito aberto. Embora as taxas de sucesso da pneumonectomia toracoscópica, pleurectomia, pleurodese e fixação pleural cirúrgica sejam elevadas, há preocupações de que o VATS sob anestesia local com óxido nitroso inalado possa causar dificuldades progressivas de ventilação pulmonar unilateral e também tornar mais difícil examinar toda a superfície da pleura suja e aumentar o risco de faltar pneumomediastino.
Alguns estudos sugerem que o VATS pode ser mais adequado para pacientes jovens com pneumotórax primário complexo ou recorrente e menos adequado para pneumotórax secundário. Para pacientes com pneumotórax secundário, a cirurgia de coração aberto com reparação pleural continua a ser a abordagem actualmente recomendada, enquanto que o VATS deve ser utilizado como alternativa para pacientes que não podem tolerar a cirurgia de coração aberto devido a uma função pulmonar deficiente.
II. Complicações do pneumotórax e seu tratamento
1. hemopneumotórax
A hemorragia do pneumotórax é causada pelo rasgamento dos vasos sanguíneos na zona de adesão pleural, e a hemorragia pode, na sua maioria, parar por si só após a reabertura pulmonar. Se a hemorragia persistir e a exaustão, hemostasia e transfusão de sangue forem ineficazes, deve ser realizada uma cirurgia de peito aberto para parar a hemorragia.
2.Pneumothorax
Pneumonia caseosa, pneumonia necrosante e abcessos pulmonares causados por Mycobacterium tuberculosis, Staphylococcus aureus, Mycobacterium pneumoniae e bactérias anaeróbias podem ser complicados pelo pneumotórax, que deve ser tratado com drenagem e exaustão urgentes e com medicamentos antibacterianos eficazes (sistémicos e locais). As fístulas broncopleurais necessitam de tratamento cirúrgico se persistirem.
3. enfisema mediastinal e enfisema subcutâneo
O enfisema subcutâneo da parede torácica pode desenvolver-se ao longo do orifício ou incisão após aspiração de tensão pneumotórax ou drenagem fechada. O gás de alta pressão entra no espaço intersticial do pulmão, passa através da bainha vascular para o mediastino através do hilo pulmonar, e depois ao longo da fáscia para o tecido subcutâneo do pescoço e subcutâneo do tórax e abdómen. O resultado é dor atrás do esterno, falta de ar, cianose, diminuição da pressão arterial, estreitamento ou perda do turbinado, sons cardíacos distantes e sons de ruptura no mediastino, consistentes com um batimento cardíaco. O enfisema subcutâneo e o enfisema mediastinal podem ser absorvidos por eles próprios com a descompressão do gás na cavidade pleural. Se a tensão do enfisema mediastinal for demasiado elevada e afectar a respiração e a circulação, pode ser realizada uma punção ou incisão da fossa suprasesternal para ventilar o ar.
Terceiro, outros tipos de pneumotórax raro
1.Pneumothorax combinado com gravidez
Embora a incidência de pneumotórax nas mulheres seja inferior à dos homens, o pneumotórax nas mulheres em idade fértil não é raro. A taxa de recorrência do pneumotórax é elevada durante a gravidez e o parto, com os potenciais danos resultantes para a mãe e para o feto. A literatura inicial recomendava modalidades de tratamento agressivas tais como drenagem torácica prolongada, toracotomia, ou interrupção precoce da gravidez. Nos últimos anos, observou-se uma mudança de opinião, tendo as modalidades de tratamento conservadoras sido consideradas igualmente eficazes. Se a mulher não estiver em sofrimento respiratório, o feto não é desconfortável e o pneumotórax é <2 cm, então pode ser temporariamente observado. Se houver uma fuga de ar persistente, recomenda-se a drenagem do tubo torácico. Um procedimento toracoscópico menos invasivo assistido por televisão (VATS) pode ser escolhido após o parto para evitar a recorrência em gravidezes subsequentes.
Para evitar a recorrência do pneumotórax durante o parto espontâneo e a cesariana, a forma mais segura é extrair o feto antes do termo completo, utilizando fórceps ou sucção sob anestesia epidural. Se a cesariana tiver de ser escolhida, a anestesia com agulha é mais apropriada.
2.Catamenial pneumotórax (CPTX)
É um tipo específico de pneumotórax espontâneo, caracterizado clinicamente por episódios recorrentes de pneumotórax espontâneo em mulheres durante o ciclo menstrual. A patogénese é desconhecida e pode estar relacionada com endometriose e forame oval diafragmático. Predomina no lado direito, mas também ocorre no lado esquerdo ou bilateralmente. Os pacientes têm frequentemente uma combinação de endometriose nas cavidades pélvica, torácica e abdominal e a presença de um pequeno forame diafragmático oval. O derrame espontâneo de endométrio ectópico no diafragma e/ou pleura e pulmões, que ocorre durante o ciclo menstrual e causa pneumotórax espontâneo, é a principal causa de CPTX. Além disso, contracções irregulares durante a menstruação encorajam o gás a entrar na cavidade uterina e a entrar na cavidade abdominal através das trompas de falópio, ponto em que o endométrio ectópico, que exclui os microporos diafragmáticos, é derramado, os canais diafragmáticos abrem-se e o gás entra na cavidade torácica e desenvolve-se.
O tratamento do pneumotórax menstrual requer a colaboração de respiradores, torácicos e obstetras-ginecologistas. O tratamento é conseguido alterando o ciclo menstrual do paciente para que não ocorra o derrame endometrial. Este método é adequado para pacientes mais velhos que não precisam de ter filhos. O tratamento cirúrgico é melhor para pacientes adolescentes dos 10 aos 19 anos de idade que tenham um local claro de endometriose na CPTX, que tenham tido maus resultados com tratamento médico, que tenham um pneumotórax de tensão, que tenham um espessamento pleural significativo à insuficiência pulmonar, e que tenham 10 a 19 anos de idade. As opções são reparação simples da entalhadura diafragmática, diafragmática parcial ou pleurodese, ressecção pulmonar parcial com suturas dobradas ou suturas simples. Para mulheres que não estejam em idade fértil, a cirurgia ginecológica, incluindo a ligação das trompas, a ooforectomia parcial e a histerectomia, também pode ser uma opção. A ressecção cirúrgica pode reduzir a taxa de recorrência do pneumotórax para menos de 2%. O tratamento mais eficaz é a cirurgia de coração aberto mais a cirurgia ginecológica (especialmente a histerectomia), com quase nenhuma recorrência.
3.AIDS combinado com pneumotórax
Mais de 5% dos doentes com SIDA têm um pneumotórax, e 40% dos doentes têm um pneumotórax bilateral. Quase 25% dos doentes com pneumotórax espontâneo têm SIDA. A pneumoporidiose (Pneumocystis carinii pneumonia) é o factor de risco mais importante para o desenvolvimento do pneumotórax em doentes com SIDA, com manifestações de imagem como cistos, bolhas pulmonares ou pneumomediastino. Estudos demonstraram que a profilaxia do aerossol de pentamidina é um factor de risco independente para o desenvolvimento do pneumotórax. Além disso, a utilização de glicocorticóides sistémicos é também um factor de risco para o desenvolvimento de pneumotórax neste grupo de pacientes.
A infecção por Pneumocystis carinii em doentes com SIDA combinada com pneumotórax caracteriza-se frequentemente por fuga de ar persistente, dificuldade de tratamento, recidiva e elevada mortalidade. Quanto maior o grau de imunossupressão e menor a contagem de CD4, menos eficaz é o tratamento do pneumotórax. As opções de tratamento incluem drenagem torácica fechada, pleurodese ou pleurodese parcial. A aspiração por si só não é muitas vezes eficaz.