1. encefalite auto-imune O sistema imunitário humano produz frequentemente auto-anticorpos, que são tóxicos. Quando os auto-anticorpos danificam o sistema nervoso central e ocorrem perturbações neurológicas e psiquiátricas, chama-se encefalite auto-imune. Foi identificada uma variedade de anticorpos que são neurotóxicos e podem causar danos neurológicos, tais como anticorpos anti-NMDA, anti-Hu, Ma2, CV2 (CRMP5), receptor AMPA 1, receptor AMPA 2, receptor GABAB, LGI1 e anticorpos Caspr2. O receptor NMDA é um receptor de glutamato ionotrópico com Quando activados, os receptores NMDA são primariamente permeáveis a Ca2+ e medeiam um processo de despolarização lento e sustentado. Os receptores NMDA não só desempenham um papel fisiológico importante no desenvolvimento do sistema nervoso (por exemplo, regulando a sobrevivência dos neurónios, o desenvolvimento de estruturas dendríticas e axonais, e a formação de plasticidade sináptica), mas também desempenham um papel fundamental na formação de circuitos neuronais e estão envolvidos na regulação da aprendizagem, memória e actividade mental. Quando o corpo está num estado patológico, o corpo produz mais anticorpos tóxicos contra os receptores NMDA, e as estruturas receptoras de NMDA nas células nervosas são as primeiras a serem danificadas, resultando numa destruição difusa “tipo peneira” do sistema nervoso central, o que leva a uma série de alterações patológicas tais como perturbações electrofisiológicas no sistema nervoso e edema das células nervosas. Isto leva a uma série de alterações patológicas, tais como perturbações electrofisiológicas no sistema nervoso e edema neurocítico. Nas fases iniciais da doença, quanto mais suaves são os sintomas, mais difícil é distinguir a encefalite auto-imune da esquizofrenia ou das perturbações afectivas; à medida que a doença se agrava, o paciente apresenta capacidade mental reduzida, convulsões incontroláveis, disfunção vegetativa (suor excessivo, insónia) e, em casos graves, coma persistente e anomalias respiratórias. Patologicamente, a encefalite de anticorpos receptores anti-NMDA manifesta-se como uma infiltração do parênquima cerebral por células inflamatórias dominadas por linfócitos e a formação de estruturas do tipo manguito em torno dos vasos sanguíneos. As semelhanças entre a encefalite auto-imune e a encefalite viral em termos de manifestações patológicas, sintomas clínicos e testes bioquímicos impediram durante muito tempo que ambas fossem efectivamente diferenciadas. Foi apenas após a descoberta de anticorpos receptores anti-NMDA pelo cientista francês Dalmau J em 2007 que a comunidade médica começou a investigar em profundidade o padrão de doença da encefalite auto-imune. Em 2007, Dalmau et al. identificaram anticorpos contra o receptor de N-metil-M-aspartato (NMDA) nas membranas das células nervosas hipocampais e pré-frontais nestes doentes e propuseram o diagnóstico de encefalite do receptor de NMDA. Até à data (2010), foram notificados mais de 100 casos de encefalite receptora anti-NMDA no estrangeiro, enquanto que apenas um caso de encefalite associada à teratoma-associada a ovários foi notificado na China, cujas manifestações clínicas e curso eram semelhantes às da encefalite receptora anti-NMDA, mas não foi efectuado qualquer teste de anticorpos receptores anti-NMDA. Apresentação clínica: A encefalite receptora anti-NMIA é mais comum em mulheres jovens (aproximadamente 91%) mas pode ser vista em qualquer idade, sendo o caso mais jovem conhecido de 4 anos, o mais velho de 76 anos e a idade média de 23 anos. Cerca de 59% dos doentes têm tumores, a maioria dos quais são teratomas ovarianos maduros, sendo alguns deles teratomas mediastinais e teratomas testiculares. Até mesmo cancro do pulmão de pequenas células ou neuroblastoma. Na maioria dos casos, o tumor é encontrado três semanas a quatro meses após o início dos sintomas neurológicos, e a ausência de um tumor pode também estar associada a um período de seguimento mais curto. A apresentação clínica da doença é um pouco característica. A maioria dos pacientes apresenta sintomas como febre, dores de cabeça, tosse, mal-estar e outros sintomas semelhantes aos de uma infecção viral. Anormalidades psiquiátricas, incluindo ansiedade, agitação, comportamento bizarro, delírios ou paranóia, alucinações ou alucinações, e em alguns pacientes, perda de memória a curto prazo, podem ser aparentes no início da doença. A maioria dos doentes sofrem convulsões epilépticas (76%) e níveis reduzidos de consciência (88%) no prazo de 3 semanas após o início. As crises epilépticas podem ser de qualquer tipo, sendo as mais comuns as convulsões tónicas clónicas generalizadas, seguidas de convulsões parciais complexas. À medida que a doença progride para uma fase catatónica esquizofrénica, a agitação alterna-se com a akinesis, com respostas diminuídas ou paradoxais aos estímulos, e alguns pacientes podem murmurar ou imitar a linguagem. Durante esta fase, a maioria dos pacientes experimenta hipoventilação central (muitas vezes exigindo ventilação mecânica para ajudar a respiração), discinesia e disfunção autonómica; a forma mais comum de discinesia é o movimento orofacial involuntário, onde o paciente pode fazer caras estranhas e abrir e fechar forçosamente o maxilar (o que pode levar a lesões auto-infligidas nos lábios, língua ou dentes), bem como discinesia tardíva, mioclonus e tremor, atonia e contracções rítmicas da parede abdominal. As perturbações autónomas incluem arritmias cardíacas, várias formas de taquicardia ou bradicardia, pupilas dilatadas, falta de ar, sudorese, e aumento ou diminuição da pressão sanguínea. Após esta fase, a maioria dos pacientes recupera gradualmente (75%), com alguns a permanecerem gravemente incapacitados ou a morrer. O curso da doença foi dividido em cinco fases, incluindo a recuperação prodrómica, psicótica, não responsiva, hipermotora e gradual, mas não existem limites claros entre as fases. Diagnóstico: Não existem critérios de diagnóstico uniformes para a encefalite receptora anti-NMDA, mas a tendência actual é diagnosticá-la em mulheres jovens com sintomas psiquiátricos inexplicáveis com convulsões epilépticas, perda de memória, redução do nível de consciência, défices motores e mesmo hipoventilação central, especialmente na presença de teratomas ovarianos, com líquido cerebrospinal positivo e/ou anticorpos receptores séricos anti-NMDA. Tratamento: O tratamento da encefalite receptora anti-NMDA inclui uma combinação de ressecção tumoral e imunoterapia, sendo a detecção precoce e a remoção do tumor a chave para o tratamento da doença. Seki et al. concluíram que a ressecção tumoral precoce é uma medida importante para promover a recuperação total, e que a cirurgia precoce pode reduzir a duração da hipoventilação e da discinesia em comparação com os pacientes que não têm ressecção tumoral. A imunoterapia para a encefalite receptora anti-NMDA inclui hormonas, troca de plasma e terapia de imunoglobulina, e Iizuka et al. descobriram que a imunoterapia por si só também pode levar à recuperação. Ishiura et al. adicionaram rituximab à combinação de hormonas e imunoglobulinas num doente com encefalite receptora de anti-NMDA em que não foi detectado nenhum tumor, resultando numa melhoria gradual dos sintomas psiquiátricos e numa eventual recuperação total. Por conseguinte, propõe-se que o tratamento com rituximab possa ser considerado para pacientes com tumores indetectáveis ou maus resultados com outra imunoterapia. Prognóstico: Embora os sintomas da encefalite receptora anti-NMDA sejam geralmente graves, o prognóstico é melhor do que para outros tipos de encefalite paraneoplásica, com Dalmau et al. mostrando que a maioria dos pacientes (aproximadamente 75%) recuperam completamente ou têm apenas uma ligeira incapacidade, com uma pequena minoria com incapacidade grave ou mesmo morte, e que aqueles com um tumor que é removido nos primeiros quatro meses de doença neurológica têm um prognóstico melhor. Aproximadamente 85% dos doentes com deficiência ligeira ou eventual recuperação primária apresentam sinais de disfunção do lobo frontal, incluindo desatenção, planeamento reduzido, impulsividade e comportamento descontrolado; aproximadamente 27% apresentam perturbações significativas do sono, tais como hipersónia e perturbações do sono. Cerca de 15% dos doentes com encefalite receptora anti-NMDA podem sofrer uma a três recidivas de encefalite, e as recidivas são menos comuns em doentes que se submetem a ressecção tumoral no início da doença do que naqueles com ressecção tumoral tardia ou sem ressecção tumoral.