Os adenomas pituitários são uma condição neurocirúrgica comum. Devido à sua localização oculta e às muitas estruturas importantes adjacentes à sua volta, não são facilmente excisados na sua totalidade e têm uma elevada taxa de recorrência. A abordagem transnasal borboleta é actualmente a primeira escolha para a maioria dos tratamentos cirúrgicos dos adenomas pituitários. Com a popularidade da cirurgia de borboleta transnasal, tem havido um aumento do número de pacientes que recorreram após a cirurgia e necessitam de ser submetidos a uma reoperação.
Quer a cirurgia anterior tenha sido realizada sob microscópio ou endoscopicamente, isto tem um impacto significativo na via cirúrgica, tornando a reoperação significativamente mais difícil e arriscada. Com o rápido desenvolvimento de técnicas endoscópicas na base do crânio nos últimos anos, a reoperação transnasal endoscópica de borboletas para adenomas pituitários tornou-se um procedimento cirúrgico mais comum. É apresentada uma análise preliminar da abordagem transnasal borboleta endoscópica para a ressecção de adenomas pituitários recorrentes para resumir as suas características.
1.Data e métodos
(1) Dados clínicos
De 1 de Janeiro de 2008 a 30 de Junho de 2012, foi realizado um total de 527 cirurgias de tumores pituitários, dos quais 52 foram casos reoperatórios endoscópicos. Todos os pacientes reoperados tinham sido submetidos a uma ressecção transnasal de adenoma pterigóideo para adenoma pituitário, dos quais 18 casos (34,62%) eram procedimentos endoscópicos e os restantes eram procedimentos microscópicos. Todos tiveram confirmação patológica de adenoma pituitário após a cirurgia inicial. Todos os pacientes foram submetidos a reoperação por tumores recorrentes da hipófise diagnosticados no pré-operatório.
Havia 25 machos e 21 fêmeas com uma idade média de 44,08 ± 13,69 anos. Destes, 42 foram operados em duas vezes, 42 casos. Os operados em três ou mais vezes, 4, 10 casos. A reoperação decorreu entre três meses e 11 anos desde a última operação, com uma média de 3,96±4,8 anos. Houve 32 casos com defeitos visuais de campo pré-operatórios; 29 casos tinham anomalias endócrinas, incluindo 12 casos com PRL mais do dobro do valor normal, 3 casos com hormona de crescimento elevado, 6 casos com diminuição da progesterona, 6 casos com diminuição da hormona estimuladora da tiróide e 7 casos com diminuição da hormona adrenocorticotrópica. Todos os adenomas prolactinos estavam em doentes que não tinham tomado bromocriptina ou que não podiam tolerar o medicamento.
2. métodos
Todos os casos foram realizados sob anestesia geral com uma única abordagem transesfenoidal endoscópica nasal para ressecção tumoral. O paciente foi colocado na posição supina sob anestesia geral, e em casos que exigiam navegação intra-operatória, o paciente foi fixado num suporte de cabeça Mayfield. 0,5% de iodophor diluído foi utilizado para desinfectar a cavidade nasal. A cavidade nasal é explorada através da narina única direita com um endoscópio de 30° e a membrana mucosa da cavidade nasal é libertada. O septo pterigóides está localizado entre o septo nasal e o turbinado médio. A abertura do seio pterigóides não é por vezes visível com aderências e a posição pode ser confirmada através da incisão da mucosa para expor a posição da abertura do seio pterigóides.
A mucosa e o tecido cicatricial do seio pterigóides são removidos em estrita conformidade com a linha mediana, a dura duração da base da sela é aberta entre a protuberância da artéria carótida interna de ambos os lados e o tumor é removido sob visão endoscópica directa. A cavidade tumoral foi preenchida com fibras hemostáticas Surgicel e esponjas de gelatina, e a base do crânio foi reconstruída com uma camada dupla de dura-máter artificial e cola otocerebral. Os exames de TAC cranial foram realizados 8-24 horas após a cirurgia. A fuga nasal intra-operatória de líquido cefalorraquidiano foi detectada por enchimento muscular e de gordura dos membros inferiores e drenagem da piscina lombar ao mesmo tempo. Aqueles com fuga de líquido cefalorraquidiano pós-operatório receberam drenagem lombar da piscina e repouso no leito.
3. resultados
(1) Houve 33 casos (63,46%) de ressecção tumoral total, 11 casos (21,15%) de ressecção subtotal e 8 casos (15,38%) de ressecção parcial. A fuga nasal intra-operatória de líquido cefalorraquidiano ocorreu em 8 casos (15,38%) e nas 48 horas após a cirurgia em 3 casos (5,77%). Todos foram curados no prazo de uma semana pela drenagem da piscina lombar e pelo descanso de cama.
(2) Patologia pós-operatória, de acordo com resultados imuno-histoquímicos: 33 casos de adenoma não funcional, 13 casos de adenoma de prolactina, 4 casos de adenoma de hormona de crescimento, 2 casos de adenoma de ATCH e 2 casos de patologia sem tumor.
(3) O campo visual pós-operatório melhorou significativamente em 8 casos, nenhuma melhoria em 4 casos e nenhuma deterioração. O LPP pré-operatório foi elevado em 12 casos, o LPP pós-operatório foi ainda elevado em 5 casos, dois dos quais foram significativamente inferiores ao LPP pré-operatório. A hormona de crescimento foi elevada em 3 casos, normalizada em 1 caso e diminuída significativamente em 2 casos após a cirurgia. A progesterona diminuiu em 6 casos, a hormona estimulante da tiróide diminuiu em 6 casos e a hormona adrenocorticotrópica diminuiu em 7 casos, todos os quais não melhoraram significativamente após a cirurgia.
4. discussão.
(1) Diagnóstico pré-operatório.
Neste grupo, houve 2 casos em que não foram observadas células tumorais no relatório de patologia após a cirurgia. Isto foi considerado como crescimento de cicatriz pós-operatório mal diagnosticado como recidiva de tumor pituitário. Após a cirurgia do tumor pituitário através da borboleta nasal, surge uma hiperplasia cicatricial no seio pterigóides e na sela, que por vezes pode ser confundida com a recidiva do tumor, e não é fácil distingui-la por imagens pré-operatórias. É aconselhável prestar atenção à análise atempada de imagem e endocrinologia após cirurgia de tumores na hipófise para reter dados completos e determinar se a lesão se repetiu de acordo com a sua progressão. Deve ter-se cuidado em casos de recidiva com mudanças lentas e sem sintomas clínicos óbvios. O momento da revisão da ressonância magnética após a cirurgia de tumores na hipófise, embora ainda controverso, é geralmente considerado pela maioria dos autores como sendo cerca de três meses após a cirurgia. No prazo de três meses, as alterações no tecido isquémico e edematoso da hipófise e do ambiente da sela alteram as características do sinal da hipófise e do tumor.
Não é fácil distinguir entre tumor residual, alterações inflamatórias e hipófise normal devido à absorção incompleta do enchimento da sela e inflamação local dos tecidos. Contudo, não há consenso sobre o intervalo entre exames de ressonância magnética. Ao mesmo tempo, para os adenomas pituitários funcionais, as alterações endócrinas precisam de ser detectadas, e aqueles com recorrência significativa de indicadores endócrinos devem ser revistos o mais cedo possível e a radioterapia deve ser administrada de forma atempada. Num caso de adenoma de GH no nosso grupo, o GH diminuiu após a primeira cirurgia e depois aumentou dentro de três meses, sem melhoria significativa após a radioterapia, e constatou-se que o tumor tinha voltado a repetir-se três meses depois. A recidiva ocorreu seis meses após a reoperação.
(2) Alterações estruturais na cavidade nasal.
A mucosa da cavidade nasal era aderente e os pontos de referência anatómicos normais não eram claros. A maioria dos doentes tinha aderências óbvias de mucosas na cavidade nasal e alguns doentes tinham perfuração do septo nasal. A perfuração, especialmente na raiz do septo, é facilmente confundida com a abertura do seio pterigóides, levando a um desvio de direcção. A remoção do corneto médio é raramente utilizada pelos cirurgiões domésticos, pelo que a maioria dos pacientes pode ser guiada pelo corneto médio para encontrar a abertura do seio pterigóides. Em alguns pacientes, a mucosa nasal é significativamente atrofiada após a operação anterior, e a visão endoscópica é ampliada em comparação com a operação inicial, facilitando o estabelecimento de uma passagem nasal funcional.
(3) Alterações estruturais do Bony
As estruturas ósseas foram perturbadas após a cirurgia anterior e há várias mudanças na reoperação, principalmente
O septo nasal ósseo está incompleto. O grau de defeito septal nasal varia de acordo com os diferentes hábitos de funcionamento do cirurgião anterior. Neste grupo de reoperações, nenhuma das raízes do septo nasal ósseo estava intacta. A raiz septal intra-operatória é um importante marcador de localização da linha média, e em pacientes com um septo ósseo parcialmente ausente, o campo endoscópico pode ser facilmente alargado ligeiramente anterior e inferior, revelando na maioria das vezes eficazmente os bordos da operação anterior e encontrando a raiz septal restante, o que é difícil de fazer com a cirurgia microscópica. Este método é particularmente eficaz naqueles cuja cirurgia anterior era microscópica, onde o defeito septal é limitado devido ao campo operatório restrito.
A parede e o septo do seio pterigóides e a condição da base da sela são altamente variáveis. Em dois casos neste grupo, as estruturas ósseas da parede anterior do seio pterigóides e o septo pterigóides foram vistos como sendo quase completamente restaurados intra-operatoriamente, mas como o osso era novo, fino e duro, e aderiu firmemente à mucosa, sentiu-se marcadamente diferente quando foi removido com a broca de trituração, e devem ser tomados cuidados durante a cirurgia. Em alguns pacientes, existe uma hiperplasia significativa da parede do seio pterigóides, mas ainda existe um defeito significativo. Ao mesmo tempo, devido à presença de uma grande quantidade de cicatriz e tecido aderente na mucosa nasal e no seio pterigóides, a relação anatómica é confusa, o que pode facilmente causar dificuldades de julgamento. Neste caso, é necessária paciência para limpar o tecido cicatrizado e depois expandir circunferencialmente a janela óssea de acordo com a situação até que o campo cirúrgico seja satisfatoriamente revelado. Durante a gestão do seio pterigóides, é crucial realizar um TAC pré-operatório de secção fina do seio pterigóides para interpretar cuidadosamente as alterações nas estruturas ósseas.
A vantagem da fase endoscópica versus microscópica da operação no seio pterigóides é que o campo de visão é amplo, a visão pode ser deslocada à vontade, e a maioria pode expor claramente estruturas tais como o inchaço do nervo óptico de ambos os lados, o inchaço da artéria carótida interna, e as bases da artéria carótida interna do nervo óptico, e a base de sela aberta sob visão directa. Isto facilita a localização e evita danos em estruturas importantes. Em casos com estruturas particularmente complexas, a utilização da navegação intra-operatória pode ser muito eficaz na ajuda à localização intra-operatória e evitar desorientação e lesões inadvertidas, se disponíveis. Se ocorrer desorientação intra-operatória, o procedimento deve ser interrompido e devem ser realizadas imagens para esclarecer a localização antes de prosseguir, e a exploração cega é contra-indicada. Ao aproximar-se da base da sela, se a estrutura não estiver clara, pode ser usado o micro Doppler ultra-som para sondar a posição da artéria carótida interna, se disponível.
(4) Operação da base da sela: Após a operação anterior, alguns pacientes desenvolvem novo osso, o buraco ósseo da base da sela torna-se mais pequeno e recupera parcialmente o seu estado fechado por completo. Isto precisa de ser novamente removido com uma broca de rectificação de alta velocidade. Antes desta operação, o tecido cicatrizado no seio pterigóides deve ser removido, as estruturas no seio pterigóides devem ser claramente reveladas, a borda da janela do osso após a operação anterior deve ser confirmada, e o bojo da artéria carótida interna, o bojo do nervo óptico e o corte da inclinação devem ser utilizados como referência para determinar a extensão da moagem do osso da base da sela.
Na maioria dos pacientes, a base da sela já não é óssea e só deve ser aumentada a partir da cirurgia anterior, se necessário. Ao dissecar a dura-máter da base da sela, é importante notar que em alguns pacientes a dura-máter artificial colocada durante a cirurgia anterior pode ser vista e precisa de ser cuidadosamente separada e removida. O endoscópio é melhor do que o microscópio nesta etapa ao distinguir entre a dura-máter e o tecido cicatrizado na base da sela.
(5) Ressecção tumoral: os pacientes reoperados têm estruturas complexas intra-saddle, muitas das quais estão misturadas com tecido cicatricial e têm padrões irregulares de cavidade tumoral. O endoscópio pode jogar aqui a vantagem inata da observação de perto, que pode ajudar significativamente a reduzir o ângulo morto de observação e operação e aumentar a probabilidade de ressecção de tumores. No nosso grupo, 12 pacientes tiveram tumores residuais após cirurgia microscópica, e 9 pacientes (75%) foram completamente ressecados por reoperação. Em contraste, havia 5 pacientes com tumor residual após cirurgia endoscópica, e apenas 2 pacientes (40%) foram completamente ressecados por reoperação. Isto indica que a ressecção endoscópica é melhor do que a microcirurgia na primeira operação. A cirurgia endoscópica proporciona uma visão clara dos tumores que invadiram o seio cavernoso, e muitos tumores no espaço morto do microscópio podem ser facilmente removidos utilizando o endoscópio.
Mesmo em casos como a hemorragia do seio cavernoso, pode ser tratada com facilidade sob visão directa. Isto alarga muito o âmbito de aplicação da cirurgia transnasal das borboletas. Ao lidar com tumores que estão intimamente relacionados com o seio cavernoso e artéria carótida interna, é importante prestar atenção às relações adjacentes. Confiar nos dados da ressonância magnética pré-operatória para orientar a direcção e extensão da exploração. A orientação de navegação é possível, se disponível. O Doppler por ultra-sons é extremamente importante para determinar a localização e distância da artéria carótida interna como ajuda para evitar lesões. Em alguns casos, neste grupo, o tumor que invadia o seio cavernoso foi completamente removido intra-operatoriamente e a artéria carótida interna foi claramente exposta intra-operatoriamente. Este é o resultado da combinação das vantagens das técnicas endoscópicas com os conhecimentos cirúrgicos superiores do operador e a sua vasta experiência cirúrgica.
(6) Reparação da base do crânio.
Re-operatório de pacientes, devido ao crescimento de tecido cicatrizado na área operatória, pouca flexibilidade e fornecimento de sangue deficiente. É provável que ocorram fugas de líquido cefalorraquidiano intra-operatórias e pós-operatórias, e a capacidade de cura após uma fuga de líquido cefalorraquidiano é fraca. Por conseguinte, deve ser dada mais ênfase à reconstrução da base do crânio em pacientes reoperados. Uma vez que uma suspeita de fuga de líquido cefalorraquidiano tenha ocorrido intra-operatoriamente, a gordura muscular deve ser tomada para tamponamento e a piscina lombar deve ser drenada. Neste grupo, a dura-máter artificial e a cola otocerebral foram utilizadas como material principal de reparação.
Em alguns doentes, não se observa qualquer fuga intra-operatória de líquido cefalorraquidiano, mas pode ocorrer dentro de 1-2 dias de pós-operatório. Isto pode ser porque a fuga de líquido cefalorraquidiano já estava presente intra-operatoriamente, mas foi negligenciada devido à pequena quantidade. Também é possível que em alguns pacientes o forame septal da sela seja grande após a remoção do tumor e a pulsação cerebral rasgue a membrana aracnóide causando uma fuga de líquido cerebrospinal pós-operatória. Portanto, é igualmente importante monitorizar a fuga de líquido cerebrospinal no pós-operatório e drenar prontamente a piscina lombar se esta ocorrer.
Em comparação com a cirurgia microscópica, a reoperação transsfenoidal endoscópica para adenomas pituitários recorrentes oferece muitas vantagens únicas: um grande campo de visão, mudanças flexíveis de perspectiva e uma visualização clara facilitam a localização intra-operatória, reduzem a desorientação e são mais seguras. O endoscópio pode penetrar profundamente dentro de passagens estreitas, com boas vistas de operação profunda, e pode facilmente aumentar a extensão da remoção de tumores com trauma reduzido.
No entanto, as desvantagens da cirurgia endoscópica são igualmente óbvias: em primeiro lugar, a falta de visão estereoscópica e o óbvio efeito de olho de peixe da imagem, com a profundidade da operação a depender inteiramente da profundidade do campo como referência. Em segundo lugar, a cirurgia endoscópica não permite a observação da parte posterior da lente objectiva, e existe um ponto cego no percurso dos instrumentos, o que aumenta o risco de operação. A manipulação endoscópica com ângulos de visão não coincide com o eixo dos instrumentos, o que dificulta a adaptação dos principiantes. Devido às características especiais de observação e operação da endoscopia, é necessária uma grande quantidade de treino especial e acumulação clínica para realizar procedimentos endoscópicos de forma proficiente.