1.Concept
Conceito: Os tumores das células pituitárias são tumores astrocíticos benignos sólidos em forma de fuso com origem na pituitária adulta ou células gliais do talo pituitário, que são de grau I da OMS. Existem cinco tipos de células glial que compõem o talo pituitário e pituitário: célula principal, célula escura, células oncocitárias, células oncocitárias e células granulares. Este conceito foi articulado pela primeira vez por Brat et al. em 2000, com base num relatório de nove casos de tumores de células pituitárias, e acabou por ser aceite na classificação de 2007 da OMS de tumores do sistema nervoso central.
No passado, tumores de células granulares, coristomas, astrocitomas pilocíticos e mioblastomas de células granulares foram também incluídos em tumores de células pituitárias, bem como “astrocitomas posteriores da hipófise” e “tumores de funil” com origem no talo pituitário. “Estes incluem o astrocitoma pituitário posterior e o infundibuloma, que tem origem no talo pituitário. O Grupo de Trabalho da OMS considera que o termo diagnóstico “astrocitoma pituitário” é útil para proporcionar uma compreensão mais clara da origem dos tumores neurológicos. O Grupo de Trabalho da OMS acredita que o termo diagnóstico “tumor de células pituitárias” é útil para uma classificação clínica mais clara dos tumores originários da glândula pituitária e do talo pituitário.
2. características clínicas
Até à data, 26 casos de tumores de células pituitárias foram confirmados patologicamente e relatados na literatura inglesa, incluindo um achado incidental na autópsia. O maior grupo de relatórios de casos vem de Brat et al. em 2000 relatando 9 casos, seguido de Figarella-Branger et al. em 2000 relatando 3 casos, sendo os restantes na sua maioria relatados como 1 a 2 casos. Na China, desde o primeiro relatório de dois casos de astrocitoma com origem pituitária em 1993 no Hospital Peking Union Medical College, tem havido um aumento gradual de relatórios semelhantes. Embora alguns destes tumores fossem suspeitos de serem tumores de células pituitárias, a falta de provas patológicas fiáveis impediu um diagnóstico definitivo. Os tumores das células pituitárias ocorrem em adultos, com idades entre os 26-83 anos, com uma incidência significativamente mais elevada nos homens do que nas mulheres, com uma proporção de 1,6:1,0, como sugerido por Brat et al [3].
Em 26 casos de tumores da hipófise, os sinais e sintomas pré-operatórios comuns eram perturbações visuais e do campo visual (19 casos), perda de libido (15 casos), dor de cabeça (15 casos) e mal-estar geral (12 casos); alguns pacientes apresentaram perda de memória, náuseas, vertigens, anomalias psiquiátricas e colapso urinário; um caso apresentado com AVC tumoral. O exame endocrinológico revelou hipoplasia parcial da hipófise anterior em 10 casos, hipoplasia total da hipófise anterior em 6 casos, aumento ligeiro a moderado da prolactina em 8 casos, aumento ligeiro da hormona adrenocorticotrópica em 1 caso e mastopexia em 1 paciente do sexo masculino. Curiosamente, apesar da origem do tumor no lobo pituitário posterior ou no talo pituitário, apenas um destes pacientes apresentava enurese.
A maioria dos autores relata que o tumor foi bem definido e não invasivo das estruturas circundantes. Os sinais e sintomas dos tumores das células pituitárias são secundários à compressão directa das estruturas circundantes pelo seu efeito de ocupação durante o crescimento, tais como perturbações visuais devido à compressão do quiasma óptico, hipopituitarismo e dores de cabeça devido à compressão da hipófise, hiperprolactinemia (com amenorreia e diminuição da líbido) secundária à libertação de dopamina hipotalâmica deficiente devido à compressão do funil, e sintomas psiquiátricos devido à compressão do hipotálamo.
3. características de imagem
A imagem dos tumores das células pituitárias não é específica. Por serem originários do lobo pituitário posterior ou do talo pituitário, podem ser intra-sela, supra-sela ou ambos, mas a maioria deles aparecem como massas intra-sela ou supra-sela, e alguns estão localizados na sela ou supra-sela. Apenas dois casos foram relatados como sendo exclusivamente supraselares, que podem estar relacionados com a sua origem no talo pituitário [8, 10]. A maioria dos tumores tinham >1,5 cm de diâmetro máximo e assemelhavam-se a macroadenomas pituitários ou adenomas gigantes; em mais de metade dos 26 relatórios, os tumores tinham >2 cm de diâmetro.
Destes pacientes, cinco tinham exames de TAC, que mostraram uma massa isodensa, sólida, redonda, com acentuado aumento homogéneo, sem calcificação, necrose do tecido tumoral, destruição do tecido ósseo circundante ou irritação da hiperplasia. um tinha uma radiografia simples da zona da sela, que mostrou aumento da sela pterigóides e desbaste dos ossos dos processos do leito anterior e posterior e da base da sela. Na RM, o tumor apareceu como uma massa sólida com fronteiras bem definidas e era isosinal em T1 e, na sua maioria, sinal alto suave a moderado em T2, excepto para um caso relatado por Shah et al. Além disso, um caso também mostrou um sinal elevado na imagem de prótons. A maioria dos casos mostrou um melhoramento homogéneo e consistente do gadolínio, com um melhoramento não homogéneo e alterações císticas vistas apenas em alguns casos. Não foi observada qualquer calcificação ou necrose do tecido tumoral na RM, e apenas ocorreu um caso de AVC hemorrágico.
Thiryayi et al. observaram que os tumores das células pituitárias mostram um rápido aumento homogéneo no início da ressonância magnética, uma característica que sugere que o tumor é rico em fornecimento de sangue. Embora as características de imagem dos tumores das células pituitárias não sejam específicas, Gibbs et al. sugerem que a RM combinada com a angiografia cerebral pode fornecer uma valiosa pista de diagnóstico, e relatam um caso em que a arteriografia carótida interna selectiva mostrou uma marcada coloração capilar do tumor alimentado pelas artérias pituitárias superior e inferior, com o efeito de coloração a continuar nas fases capilares e venosas tardias, sugerindo um fornecimento de sangue muito rico.
Em contraste com os resultados relatados por Gibbs, Benveniste et al. relataram que o tumor não mostrou manchas significativas na angiografia cerebral e não mostrou vasos sanguíneos abundantes à sua volta. Acreditamos que os tumores das células pituitárias são difíceis de distinguir dos adenomas pituitários em termos de densidade de TC e sinal de RM, mas o aumento dos tumores pituitários tende a ocorrer numa fase tardia, enquanto que os tumores das células pituitárias estão a aumentar rapidamente numa fase inicial, e com base nesta característica, o aumento dinâmico pode ser útil para distinguir entre os dois. Além disso, a ausência de necrose e de alterações císticas nos tumores das células pituitárias é uma característica importante que os distingue dos macroadenomas pituitários e dos adenomas gigantes.
4. características patológicas
O diagnóstico de tumores de células pituitárias depende, em última análise, das suas características patológicas. Intraoperatoriamente, os tumores das células pituitárias são vistos como massas sólidas bem definidas com superfícies lisas que podem atingir vários centímetros de diâmetro, sem infiltração. Os que têm origem no talo pituitário aderem frequentemente ao talo pituitário superior e não são facilmente distinguíveis[5] e são na sua maioria de cor rosada com um fornecimento de sangue muito rico; há também relatos de não haver hemorragia significativa durante a ressecção intra-operatória do tumor ou hemorragia que possa ser controlada. O tumor era duro e duro, mas havia alguns relatos isolados de textura. As alterações císticas são raras. Embora o tumor seja geralmente livre, no espaço supra-selar o tumor pode estar fortemente aderente às estruturas circundantes tais como o talo pituitário, o funiculus e a cruz óptica.
Microscopicamente, o tumor é quase inteiramente composto por células fusiformes ou bipolares redondas e gordurosas dispostas em feixes fibrosos ou matrizes, com uma rede vascular abundante e células contendo citoplasma eosinofílico mais rico com bordos bem definidos. Os núcleos são moderadamente grandes, redondos ou alongados, com pouca heterogeneidade geral e raras mitoses. A reticulina intercelular está ausente em torno de células tumorais individuais. Em contraste com os astrocitomas de células pilosas, os tumores de células pituitárias carecem de fibras Rosenthal e vesículas granulares eosinófilas.
A maioria dos tumores das células pituitárias é relatada como ampla e fortemente positiva para a S-100 e reticulina intercelular; a proteína glial fibrilária ácida (GFAP) é negativa a ligeiramente positiva, com grande variação por razões desconhecidas; a maioria não é reactiva para o antigénio de membrana epitelial (EMA) e alguns são apenas localmente positivos no citoplasma. Benveniste et al. concluíram que o S-100 forte e a positividade do filamento intermédio são característicos dos tumores das células pituitárias. Não houve imunoreatividade para sinaptofisina, neurofilamentos, actina muscular lisa, proteína do neurofilamento (NFP), somatostatina, antigénio carcinoembriónico, colagénio tipo IV, citoqueratina e cromogranina, e os marcadores de melanoma HMB 45 e Melan-A foram negativos.
Em geral, a MIB-1 com o rótulo Ki-67 foi baixa, variando de 0,5% a 2,0%, com apenas um caso de 5% relatado por Figarella-Branger et al. Além disso, a imunoglobulina para várias hormonas segregadas pela glândula pituitária anterior foi também negativa. Verificou-se que as células tumorais tinham pequenas bandas dispersas de junções intermédias entre elas, mas sem grânulos de ponte, e abundantes filamentos intermediários e mitocôndrias no citoplasma, por vezes com grânulos secretos. Com base nas características patológicas acima referidas, propomos provisoriamente que o diagnóstico patológico do tumor de células pituitárias deve satisfazer pelo menos as seguintes condições.
(i) tumor de células do fuso sem anisotropia nuclear ou com uma fase mínima de anisotropia e mitótica;
(ii) Immunohistochemistry GFAP (+);
(iii) Imuno-histoquímica para S-100 (+) e Vimentin (+);
(iv) índice de rotulagem MIB-1 inferior a 2%. Isto está em geral de acordo com os critérios de diagnóstico patológico propostos por Brat et al.
5. tratamento e prognóstico
Os tumores das células pituitárias são tumores benignos inertes e a maioria da literatura relata um crescimento lento com longos intervalos entre recidivas. A excisão cirúrgica do tumor é actualmente a base do tratamento. Ulm et al. relataram dois casos em que apenas a ressecção subtotal do tumor foi realizada devido a uma extensa hemorragia intra-operatória. Uma vez que o tumor é hematologicamente rico, é frequente encontrar hemorragias incontroláveis durante a remoção do tumor, o que dificulta a sua remoção e o deixa residual.
Dos 26 pacientes relatados, apenas 10 conseguiram a ressecção total do tumor e os restantes foram ressecções subtotais ou parciais. No seguimento de 3 meses a 11 anos, o prognóstico era bom para aqueles com ressecção tumoral total e nenhum teve recidiva[5]; embora houvesse relatos de não haver recidiva, aqueles com ressecção subtotal muitas vezes recidivavam 6 meses a vários anos após a cirurgia e tinham uma taxa de recidiva mais elevada. Dos nove pacientes notificados por Brat et al, seis tiveram ressecção tumoral total e nenhuma recidiva aos 13-99 meses; três tiveram ressecção subtotal, dois dos quais tiveram recidiva aos 20 e 26 meses de pós-operatório, respectivamente, e um não teve recidiva aos 8 meses de seguimento. Não se observou recidiva nos 2, 4 e 12 anos de seguimento pós-operatório. A radioterapia fraccionada pós-operatória e a radioterapia estereotáxica são rotineiramente recomendadas para pacientes com ressecção subtotal.
No caso de ressecção tumoral total, não há dados que sustentem que a radioterapia seja mais benéfica para o paciente. Embora os dados sejam limitados, Kowalski et al. concluíram que a quimioterapia e a radioterapia adjuvantes não têm uma eficácia clara, e Figarella-Branger et al. relataram três pacientes sem radioterapia ou quimioterapia pós-operatória que foram acompanhados durante uma média de 5,7 anos e todos se encontravam em estado estável. Não foram vistos relatos de malignidade ou de tumores disseminados para a medula cerebrospinal. Com base na literatura, acreditamos que a radioterapia adjuvante é necessária para prevenir a recorrência de tumores em pacientes cujos tumores não foram completamente ressecados; para pacientes cujos tumores foram completamente ressecados, a radioterapia e a quimioterapia não são necessárias após a cirurgia, mas ainda é necessária uma revisão regular da ressonância magnética.
6. perspectivas
Em conclusão, o tumor da hipófise é um tipo raro de tumor benigno da hipófise, que pode ser curado por ressecção completa sob os olhos. Contudo, na prática clínica, deve ter-se o cuidado de o diferenciar do adenoma pituitário, meningioma de sela, craniofaringioma e astrocitoma de células pilosas pituitárias. A apresentação de imagens não é específica e a confirmação patológica é necessária para confirmar o diagnóstico. O tumor é hematologicamente rico e como controlar a hemorragia e melhorar a taxa de ressecção total do tumor durante o tratamento cirúrgico é uma questão importante que merece mais discussão; a embolização pré-operatória da artéria de fornecimento de sangue pode abrir um novo caminho para a ressecção total dos tumores das células pituitárias.