A utilização de técnicas laparoscópicas na cirurgia hepática está ainda numa fase exploratória, especialmente porque a hepatectomia laparoscópica só pode ser realizada num pequeno número de centros médicos, e principalmente para hepatectomias pequenas e não anatómicas. A principal razão para este fenómeno é a dificuldade de controlar a hemorragia traumática durante a hepatectomia. O principal método de controlo da hemorragia traumática durante a hepatectomia é o bloqueio do fluxo hepático. O bloqueio total do fluxo portal hepático durante a hepatectomia laparoscópica reduz a hemorragia traumática intra-operatória, mas provoca efeitos adversos, como a lesão de isquemia-reperfusão do fígado residual e hematomas gastrointestinais, o que provoca novos traumas no organismo, reduzindo a quantidade de hemorragia, o que é contrário ao objetivo da cirurgia laparoscópica minimamente invasiva. Além disso, a visualização clara e eficaz dos canais de secção durante a hepatectomia é outra chave para controlar a hemorragia traumática, mas os instrumentos de hepatectomia habitualmente utilizados no país e no estrangeiro, como a faca ultra-sónica, o Ligasure, o coagulador de árgon e a faca de micro-ondas, são inadequados e potencialmente perigosos, não podendo realizar bem uma hepatectomia extensa. I. Técnica laparoscópica de bloqueio regional do fluxo sanguíneo hepático Para controlar a hemorragia causada pelo traumatismo durante a hepatectomia, é utilizado o bloqueio total do fluxo sanguíneo hilar na hepatectomia laparoscópica. Embora este método possa reduzir a hemorragia traumática intra-operatória, a hemodinâmica sistémica do corpo é significativamente alterada após o bloqueio do portal hepático e todo o fígado fica num estado de isquémia durante um período de tempo mais longo, e o fluxo de retorno do sangue para o trato gastrointestinal é obstruído, resultando em lesão de reperfusão isquémica do fígado e estase do trato gastrointestinal, tornando a operação significativamente mais traumática. Um dos objectivos da hepatectomia laparoscópica é reduzir o trauma cirúrgico e é evidente que a técnica de bloqueio do fluxo sanguíneo hepático total não está de acordo com o conceito de cirurgia laparoscópica minimamente invasiva e não é o método ideal de bloqueio do fluxo sanguíneo hepático. Propomos uma técnica laparoscópica de bloqueio regional do fluxo sanguíneo hepático, que é utilizada principalmente na hemihepatectomia laparoscópica. Esta técnica controla a hemorragia intra-operatória de forma semelhante ao bloqueio do fluxo hepático total, sem afetar o fornecimento de sangue ao lado preservado do fígado e com pouco ou nenhum efeito na hemodinâmica sistémica. Os passos envolvidos na realização de um bloqueio regional laparoscópico do fluxo hepático são simples, mas de execução difícil e arriscada. O principal risco é a hemorragia devido à lesão dos vasos ou dos seus ramos durante a operação, permitindo que a operação seja transferida para um abdómen aberto. Por conseguinte, ao realizar um bloqueio regional do fluxo sanguíneo hepático para dissecar os ductos hilares, deve ser utilizada uma dissecção romba para proteger as estruturas ductais na região hilar. Realizamos o procedimento utilizando o método de dissecção romba por punção-sucção. A dissecção romba é realizada com um dissector cirúrgico multifuncional laparoscópico ou de punção-sucção, abrindo primeiro o ligamento hepatoduodenal e empurrando e aspirando o tecido adiposo anterior ao ducto hepático com o punção-sucção até ser revelada a parede anterior do ducto hepático comum; a dissecção romba continua para a esquerda para dissecar a artéria hepática inominada e continua pela artéria hepática inominada acima para revelar as artérias hepáticas direita e esquerda e as suas bifurcações, altura em que as artérias hepáticas correspondentes podem ser tratadas conforme necessário. A veia porta está localizada atrás do ligamento hepatoduodenal e a bifurcação das veias porta esquerda e direita é muito alta, dificultando a dissecção. Após o corte do ramo correspondente da artéria hepática, a extremidade cortada do ramo distal da artéria hepática deve ser levantada, a bifurcação da veia porta e o ramo correspondente separados por dissecção romba e a veia porta correspondente fechada com um clipe absorvível. Nesta altura, o bloqueio do fluxo hepático regional (influxo para o fígado) está concluído e pode observar-se uma alteração isquémica significativa na superfície do fígado de um dos lados. Teoricamente, o bloqueio do fluxo hepático regional inclui o bloqueio do fluxo de entrada e o bloqueio do fluxo de saída (veia hepática), mas não consideramos que o bloqueio do fluxo de saída (veia hepática) seja muito importante ou necessário. A principal razão pela qual muitos autores estão muito preocupados com o tratamento das veias hepáticas antes da hepatectomia é o facto de não conseguirem isolar as veias hepáticas para um tratamento específico durante a hepatectomia e utilizarem frequentemente o Endo-GIA para o fazer, o que é algo cego e pode prender algumas das veias hepáticas, provocando hemorragia nas veias hepáticas e embolia aérea e pondo mesmo em perigo a vida do doente. Como resultado, estes autores vão muitas vezes deliberadamente para o segundo hilar hepático antes da incisão hepática, numa tentativa de isolar a veia hepática para tratamento. Isto tem poucas hipóteses de sucesso e o processo de dissecção de separação pode facilmente causar hemorragia da veia cava inferior ou da veia hepática, o que, uma vez ocorrido, requer um abdómen aberto intermédio para parar a hemorragia, mas a hemorragia destas áreas é difícil de gerir mesmo em condições abertas. Por conseguinte, não recomendamos a dissecção deliberada do segundo hilo hepático e o bloqueio das veias hepáticas antes da hepatectomia; também não defendemos o tratamento das veias hepáticas através de lancetagem cega com pontos grandes antes da hepatectomia. As vantagens das técnicas laparoscópicas de bloqueio regional do fluxo hepático incluem: (1) o controlo do fluxo hemi-hepático que requer tratamento cirúrgico é semelhante ao do bloqueio total do fluxo portal hepático, o que reduz significativamente a hemorragia intra-operatória por traumatismo hepático; (2) quase não há efeito sobre a hemodinâmica sistémica e o fluxo sanguíneo gastrointestinal pode ser devolvido ao corpo através do fígado contralateral, evitando a estagnação do fluxo sanguíneo gastrointestinal, a deslocação de bactérias intestinais e endotoxinas, danos na mucosa intestinal (3) Após o bloqueio do fluxo sanguíneo hemihepático, o suprimento sanguíneo para o lado preservado do fígado não é afetado, evitando a ocorrência de lesão de isquemia-reperfusão, refletindo plenamente o objetivo da cirurgia laparoscópica minimamente invasiva, especialmente para pacientes com doenças subjacentes, como cirrose, que pode reduzir a incidência de complicações pós-operatórias e morbimortalidade; (4) o bloqueio do fluxo sanguíneo hepático regional não é limitado no tempo, o que favorece a operação intraoperatória confortável, evitando a operação rápida devido ao fluxo sanguíneo portal hepático (4) o bloqueio do fluxo sanguíneo hepático regional não é limitado no tempo, o que favorece uma operação intra-operatória confortável e evita danos acidentais aos tecidos adjacentes, como vasos sanguíneos, causados pela rápida ressecção hepática devido à limitação de tempo do bloqueio do fluxo hepático. Devido à grande dimensão do fígado, existem muitos ductos intra-hepáticos e a sua distribuição no parênquima hepático não é regular, não existindo sinais na superfície do fígado que indiquem o trajeto dos ductos no parênquima. Os instrumentos habitualmente utilizados para a dissecção hepática, tanto a nível nacional como internacional, são inadequados, potencialmente perigosos e dispendiosos. Os principais instrumentos atualmente utilizados na ressecção hepática laparoscópica são os seguintes 1. faca de micro-ondas: é utilizada para coagular o parênquima hepático na linha tangente do fígado, e o tecido hepático e alguns ductos na linha tangente são coagulados após a ressecção hepática. No entanto, alguns ductos grandes na linha tangente não podem ser coagulados por micro-ondas; e se o tempo necessário para a coagulação for longo, o tecido hepático coagulado for espesso e for deixado demasiado tecido necrótico após a operação, causará facilmente infeção secundária e a formação de abcesso hepático. Além disso, existe o risco de hemorragia causada pela perfuração de grandes vasos sanguíneos profundos quando a sonda de micro-ondas é perfurada no parênquima hepático. 2) Coagulador de árgon: Utiliza o feixe de alta energia de um laser de árgon para formar uma crosta de 3 mm de espessura na secção do fígado para parar a hemorragia, mas não tem função anatómica própria. 3 . Sistema de fechamento vascular Ligasure: Ele usa energia elétrica de alta frequência, combinada com a pressão da mandíbula vascular, para fazer com que o colágeno e a fibrina do tecido humano se dissolvam e desnaturem, e a parede do vaso se dissolva para formar uma faixa transparente, resultando em fechamento permanente do lúmen. 4 . Faca ultra-sônica: É a única ferramenta com efeito anatômico entre todas as ferramentas de corte de fígado disponíveis. Rompe os hepatócitos através do princípio da oscilação dos ultra-sons, deixando uma estrutura de ducto dura e densa, que é depois tratada em conformidade com a espessura do ducto. No entanto, para os doentes com cirrose, a sua dissecção é muito lenta e o tempo cirúrgico necessário é longo, enquanto os doentes com doença hepática na China são maioritariamente acompanhados de cirrose, pelo que a sua aplicação clínica é limitada. 5. fechamentos de corte linear endoscópico: pode cortar os dutos enterrados fechados no parênquima hepático enquanto corta o tecido hepático e, em teoria, pode controlar efetivamente o sangramento intraoperatório. No entanto, na prática, existem dois problemas: em primeiro lugar, o cortador linear só pode ser usado para cortar camadas finas de tecido hepático, enquanto que para o fígado hipertrófico é necessário cortar em camadas, e a inserção do cortador no parênquima hepático é relativamente cega ao cortar em camadas, e existe o risco de danificar os ductos intra-hepáticos; em segundo lugar, o comprimento do cortador linear endoscópico é limitado cada vez que o tecido hepático é cortado e fechado, e os ductos localizados na extremidade distal do parênquima hepático podem ser parcialmente cortados num corte, resultando em hemorragia intensa. Pode ser parcialmente cortado, causando hemorragia. 6) Dissector cirúrgico multifuncional laparoscópico: Em resposta às limitações e insuficiências dos instrumentos de dissecção hepática acima referidos, concebemos um dissector cirúrgico multifuncional laparoscópico para efetuar a dissecção hepática. A sua maior vantagem é que cada pequeno ducto na secção do fígado pode ser isolado e dissecado num período de tempo relativamente curto e tratado em conformidade. A ferida é electrocoagulada para formar uma camada queimada, que controla eficazmente a hemorragia e os pequenos vasos, e a hemorragia pode ser controlada a tempo por coagulação durante o corte. Os vasos mais grossos são fechados com clipes de titânio ou absorvíveis e, em seguida, dissecados. Há pouco sangramento durante a dissecção do fígado e a embolia aérea causada pelo ar que entra no sistema circulatório a partir da extremidade dissecada da veia em condições de pneumoperitônio pode ser evitada. Acreditamos que o dissector cirúrgico multifuncional laparoscópico é atualmente o instrumento ideal para a dissecção hepática laparoscópica.