A amiloidose é uma doença causada pela deposição de material amiloide extracelular nas paredes e nos tecidos dos vasos sanguíneos. Afecta principalmente o coração, os rins, o fígado, o baço, os tecidos gastrointestinais, os músculos e a pele. Quando o fígado está envolvido, designa-se por amiloidose hepática. Não existe uma classificação exaustiva e satisfatória da amiloidose no organismo, sendo a classificação mais aceite a da patogénese, que se divide em cinco categorias, nomeadamente: (1) amiloidose primária; (2) amiloidose associada ao mieloma múltiplo; (3) amiloidose secundária; (4) amiloidose focal; e (5) amiloidose familiar. A amiloidose hepática é precisamente uma parte da amiloidose circunscrita e é amplamente classificada nos três tipos seguintes, de acordo com o que pode ser visto microscopicamente: 1. Infiltrado lobular intra-hepático Os fragmentos de cadeia leve de imunoglobulina (AL) contendo amiloide são depositados no espaço Diss e no espaço sinusoidal, e os cordões normais de hepatócitos são extrudidos ou distorcidos, deixando apenas um pequeno número de hepatócitos normais. Este tipo é responsável por aproximadamente 25% da amiloidose hepática. 2 . Área confluente e tipo de infiltração perivascular A amiloide (AA) se infiltra na parede vascular na área confluente, também conhecida como tipo vascular. O parênquima hepático pode não ser invadido ou apenas uma pequena quantidade de amiloide se infiltra no espaço Diss e no espaço sinusoidal. É responsável por mais de 40% da amiloidose hepática. 3 . Tipo misto com ambos os dois tipos de alterações acima, representando cerca de 20%. Manifestações clínicas Os infiltrados amilóides hepáticos focais podem não ser sintomáticos, mas só podem ser detectados por ultrassom, TC ou biópsia. A amiloidose periférica envolvendo o fígado foi registada em 17% a 90% dos casos. Pelo menos 50% dos casos apresentam-se com hepatomegalia e cerca de 8% com esplenomegalia, com iterícia mínima no início da doença. Pode ocorrer hipertensão portal grave, ascite e hemorragia varicosa. Podem estar presentes hipoproteinémia e hipercolesterolemia com envolvimento hepático e renal simultâneo. A amiloidose hepática faz parte da amiloidose periférica, pelo que as manifestações sistémicas e outras manifestações sistémicas são comuns. Os primeiros sintomas comuns incluem fadiga, fraqueza, perda de peso, falta de ar após o esforço e edema. Dependendo do órgão envolvido, podem surgir sintomas como a síndrome do túnel cárpico, a síndrome nefrótica, a insuficiência cardíaca congestiva, a síndrome de má absorção, a neuropatia periférica ou a hipotensão postural. A doença da pele cerosa e o megalotonismo são sinais muito diagnósticos. Diagnóstico laboratorial Os testes laboratoriais gerais para a ALP estão elevados, na sua maioria dentro de duas vezes o limite superior do normal, e pode haver iterícia ligeira, e as transaminases estão na sua maioria normais. A amiloidose tem frequentemente perturbações da coagulação, com predomínio do tempo de protrombina prolongado. A radiografia hepática com tecnécio coloidal de enxofre mostra uma redução ligeira, uniforme e consistente da captação de radioatividade pelo fígado, o que constitui um auxílio ao diagnóstico da amiloidose hepática e permite uma observação dinâmica da progressão da doença e do resultado do tratamento. As imagens de ultra-sons mostram aglomerados ecogénicos irregulares e densos no fígado, mas são inespecíficos, enquanto as imagens de TC mostram hipodensidade no fígado. A biopsia é o principal e mais fiável meio de diagnóstico da amiloidose sistémica. A biopsia do tecido adiposo subcutâneo do abdómen tem a taxa positiva mais elevada, até 95% na AL e 66% na AA, e é segura e fácil de realizar, enquanto a biopsia rectal é 85% positiva e a biopsia gengival é cerca de 50% positiva. O fígado é invadido em 50% dos doentes com amiloidose sistémica, mas a doença hepática clínica resultante é pouco frequente. Além disso, a biópsia por punção hepática pode causar complicações hemorrágicas graves, mesmo fatais. Por conseguinte, a biopsia hepática para confirmar a infiltração amiloide do fígado raramente é necessária em doentes com amiloidose sistémica estabelecida. Se necessário, as biopsias podem ser realizadas sob visão laparoscópica direta. O diagnóstico de amiloidose hepática é confirmado por biópsia por punção hepática. O material amiloide no tecido é diagnosticado quando corado com vermelho Congo e aparece verde e bifolicular sob microscopia de polarização. Com a ajuda da imunohistoquímica, a aplicação de anti-soros específicos pode diferenciar com exatidão a amiloide e os diferentes tipos de cadeias leves, o que é importante não só para o diagnóstico, mas também para a escolha das opções de tratamento. O objetivo do tratamento da amiloidose é evitar a deposição adicional de material amiloide e promover ou acelerar a absorção do material amiloide já depositado. Nos doentes com amiloidose secundária, se a causa subjacente (osteomielite crónica, tuberculose, artrite reumatoide, etc.) for controlada, a amiloidose pode parar de se desenvolver ou mesmo diminuir. Os doentes com amiloidose primária são atualmente tratados com as seguintes medidas: 1. A utilização do regime de MP de mostarda de fenilalanina (melfalan) em combinação com prednisona: mostarda de fenilalanina 0,5mg/(kg/d) em duas doses divididas e prednisona 0,8mg/kg.d) em quatro doses divididas, 7d como um curso de tratamento. Repetir 1 ciclo de 6 em 6 semanas durante meses a anos. A mostarda nitrogenada de fenilalanina é aumentada em 2 mg/d por ciclo até ocorrer leucocitopenia ou trombocitopenia moderadas. Se ocorrer leucopénia ou trombocitopenia graves, a dose de mostarda de fenilalanina deve ser reduzida em conformidade. 2) O dimetilsulfóxido (DMSO), originalmente um solvente industrial, foi descoberto por Isobe e Osserman em 1974 como sendo capaz de dissolver fibrilas amilóides in vitro e de inibir a síntese de amiloide sérico (SAA) e a resposta inflamatória. O DMSO é administrado como solução a 10% em 15 g divididos em 3 doses com sumo antes das refeições, durante um mínimo de 6 meses após o início do tratamento, devendo ser tentados outros métodos se não for eficaz. Se for eficaz, continuar a utilizá-lo e reduzir gradualmente a dose quando a doença estiver controlada e mantê-la na dose adequada; a duração do tratamento pode ir até vários anos. O DMSO não é tóxico e é seguro para uma utilização a longo prazo, mas os doentes apresentam um odor desagradável no hálito. O efeito é insatisfatório. Colchicina A colchicina pode inibir a síntese de SAA nos hepatócitos e prevenir a amiloidose AA induzida pela caseína, sendo utilizada clinicamente para o tratamento da febre mediterrânica familiar com amiloidose e tem um bom efeito. A eficácia da colchicina noutros tipos de amiloidose ainda não foi estudada. V. Prognóstico O prognóstico dos doentes com amiloidose depende da causa da doença e do grau de invasão renal. A sobrevivência mediana é de cerca de 1 ano, com uma taxa de sobrevivência a 5 anos de cerca de 13% e uma taxa de sobrevivência a 10 anos de apenas 1%. Os doentes com bilirrubina sérica elevada (>25umol/L) têm um mau prognóstico e todos morrem no prazo de 5 meses. As causas de morte mais comuns são as infecções secundárias e a insuficiência cardíaca e renal.