Tratamento de insónia para doentes com AVC
A incidência de AVC na China no século XXI está em primeiro lugar no mundo e é uma vez mais elevada do que a dos Estados Unidos. Os resultados do 3º Inquérito Nacional da Causa de Morte da China mostram que o AVC subiu para se tornar a causa de morte número 1 na China. Para além de uma elevada taxa de mortalidade, o AVC caracteriza-se também por uma elevada taxa de incapacidade e uma elevada taxa de recorrência, com uma redução significativa na qualidade de vida dos sobreviventes. A insónia é a queixa mais comum de desconforto em doentes com AVC (57. 9% na China, 56. 7% no estrangeiro), muito superior à prevalência na população em geral (9. 0% – 12. 9%). A insónia tem um impacto significativo no prognóstico dos doentes com AVC, aumentando a pressão arterial, aumentando as taxas de recorrência de AVC, causando distúrbios psicológicos, perturbações cognitivas mais graves, agravando sintomas físicos, e afectando o processo de recuperação e o horário de vida. O tratamento não recebeu atenção suficiente, e a maioria da gestão clínica ainda se baseia no tratamento sintomático com sedativos-hipnóticos.
A insónia recém-desenvolvida após o AVC é definida como insónia pós-acidente vascular cerebral. Os principais tipos de insónias pós-choque são.
1. dificuldade em adormecer (não adormecer após 30 minutos na cama)
2. despertar fácil, despertar frequente (>2 vezes/noite)
3. despertar cedo, dificuldade em adormecer após o despertar, sono total inferior a 6 horas, com tontura e fraqueza após o despertar, sonolência diurna excessiva, ciclos de sono invertidos, e/ou com sintomas psiquiátricos. Depressão: humor baixo
Causas de insónias em doentes com AVC.
1. dor nos membros: exercício dos membros.
2. ambiente de sono: ambientes desconhecidos, ronco de pacientes clínicos, etc.
3, operações terapêuticas de enfermagem: aspiração, infusão, torneamento, etc.
4. factores fisiopatológicos: aumento da noctúria, irritação por cateteres urinários residentes, distensão abdominal, dor abdominal, fome nocturna e factores farmacológicos.
Características dos doentes com insónia com AVC.
1. Predominância de pessoas de meia-idade e idosas
2. muitas comorbidades, tais como hipertensão, diabetes, doença cardíaca, insuficiência hepática e renal crónica, disfagia, bronquite crónica, etc.
3. medicamentos combinados.
Tratamento: É necessário um aconselhamento psicológico intensivo para promover emoções positivas. Criar condições de sono e ambiente confortáveis: defecar antes de dormir, reduzir as manipulações nocturnas. Exercícios funcionais correctos para prevenir dores nos membros. Correcta aplicação de comprimidos para dormir.
Tratamento farmacológico: benzodiazepinas: de acção média: alprazolam, sulforafano (t1/2 6 – 24 h). Longa acção: diazepam, nitrozepam, clonazepam, flurazepam (t1/2 26 – 49h). Começo lento, com inibição de assobios, tonturas e fraqueza no dia seguinte. Diminui o sono em ondas lentas, a aplicação a longo prazo pode causar tonturas, fraqueza muscular, perda de memória, dependência fácil, sintomas de abstinência, overdose pode causar coma e inibição do assobio. Não-benzodiazepinas: zolpidem, zopiclone: início rápido da acção, meia-vida curta, nenhum efeito na estrutura do sono, menos sintomas de ressaca na manhã seguinte, dependência de drogas, menos recuperação da descontinuação, actualmente as drogas de primeira linha. Facilmente tolerado por doentes idosos e preferido para insónia de longa duração após AVC. Melatonina e agonistas receptores: ramelteon, agomelatine, etc. Envolvido na regulação do ciclo sono-vigília e pode melhorar os sintomas causados por alterações do jet lag, síndrome da fase atrasada do sono e distúrbios do ritmo circadiano do sono.
Selecção de medicamentos: Para aqueles que têm dificuldade em adormecer: Sinequan ou Zopiclone com meia-vida curta, rápido início de acção e baixo efeito residual na manhã seguinte, 1 cápsula/meia cápsula por noite. Vigília precoce: comprimidos para dormir de acção prolongada, clonazepam, etc. Para pessoas com sono leve e de fácil despertar: comprimidos para dormir de acção média, tais como alprazolam e Xanax. Em combinação com depressão: são preferidos os inibidores selectivos de recaptação de 5-hidroxitriptamina, tais como paroxetina, Zoloft, etc. Na ausência de depressão: utilizar Synthroid ou Xanax ao mesmo tempo que controla as dores nos membros e melhora o ambiente de sono.
Mirtazapina: a acção mais forte às 4 – 6 semanas. Ansiolítico através do seu antagonismo dos receptores 5HT2 e induz fortemente o sono. A qualidade resultante do sono é superior à induzida por outros antidepressivos. Efeitos adversos: apetite e ganho de peso, marcados nas primeiras 4 semanas, mais nas mulheres do que nos homens, voltando gradualmente ao normal após a descontinuação da droga. Nenhum efeito sobre o sistema cardiovascular. É uma droga de primeira linha.
Remel: agonista dos receptores de melatonina MTl e MT2, encurta a latência do sono, melhora a eficiência do sono, aumenta o tempo total de sono e é utilizado para tratar insónia com dificuldade em adormecer como principal queixa e distúrbios do ritmo circadiano. Sem inibição do assobio e sem sintomas de abstinência. Agomelatina: Tanto um agonista receptor de melatonina como um antagonista receptor de 5-hidroxitriptamina com duplo efeito antidepressivo e hipnótico, melhora a insónia associada a distúrbios depressivos e encurta a latência do sono. Aumenta a continuidade do sono. Ambos podem ser utilizados como tratamento alternativo para pacientes que não podem tolerar drogas hipnóticas e para aqueles que desenvolveram a dependência de drogas.
Indicações para mudança de medicação.
1. a ineficácia da dose terapêutica recomendada.
2. desenvolvimento da tolerância.
3. reacções adversas graves.
4. interacção com drogas usadas para tratar outras condições.
5. utilização por mais de 6 meses.
6. grupos de alto risco (doentes com histórico de dependência).
Duração do tratamento.
1. não claramente definido.
2. Ajuste da dose e duração da manutenção de acordo com o estado do paciente
3. O tratamento contínuo é uma opção para intervenções farmacológicas de menos de 4 semanas
4. as intervenções medicamentosas com mais de 4 semanas precisam de ser reavaliadas e, se necessário, o programa de intervenção mudou ou o tratamento intermitente utilizado quando apropriado, de acordo com a melhoria do estado de sono do paciente.
Interrupção do tratamento: A interrupção gradual da medicação pode ser considerada quando o paciente se sentir capaz de auto-gerir o seu sono.
Conclusão: O tratamento da insónia pós-acidente é subvalorizado; há uma falta de uniformidade na avaliação da eficácia; o tratamento tem de ser individualizado de acordo com as circunstâncias individuais.