1) Quantas pessoas com epilepsia podem ser consideradas para cirurgia? Esta é de facto uma questão complexa e difícil de decidir. Em geral, a maioria dos pacientes (80%) não precisa de cirurgia e pode ser efectivamente controlada com medicação regular (isto inclui aqueles que não têm convulsões com medicação e aqueles que ainda têm algumas convulsões), enquanto os outros 20% são referidos como “epilepsia medicamente refractária”, o que significa que após pelo menos 2 anos de medicação regular, o paciente ainda tem convulsões frequentes. Os outros 20% chamamos “epilepsia medicamente refractária”. O significado de “convulsões frequentes” também está a mudar aqui. No passado, devido à falta de experiência no tratamento cirúrgico e ao maior risco, era geralmente definido como mais de quatro convulsões por mês. O termo “convulsões frequentes” significa geralmente mais de 1 convulsão por mês ou mais de 10 convulsões por ano, embora isto não seja absoluto, e alguns tipos de epilepsia com focos bem definidos, onde o número de convulsões é baixo mas não se espera um controlo completo por medicação no futuro e espera-se que a cirurgia seja eficaz, também pode ser operada o mais cedo possível (de facto, é frequente encontrar que mesmo que haja apenas 1 – 2 convulsões por ano, o paciente ainda solicita fortemente a cirurgia). – Baseia-se numa avaliação do impacto das convulsões sobre o paciente e dos riscos e eficácia da cirurgia). Apenas metade dos 20% dos pacientes com epilepsia refractária que requerem cirurgia podem ser operados depois de todos os testes terem sido concluídos, o que significa que apenas cerca de 10% de todos os pacientes com epilepsia podem ser operados. Como se pode ver pelo acima exposto, o número de apreensões é uma grande preocupação para os médicos. Contudo, muitas vezes os doentes referem-se a uma convulsão como uma “queda, convulsão generalizada”, mas também se incluem convulsões muito leves, tais como uma breve espuma, uma paragem súbita, deixar cair um objecto, uma premonição pouco antes de uma convulsão, etc. Mesmo que a convulsão dure um segundo ou alguns segundos, chamamos-lhe uma convulsão. Esta manifestação suave de uma apreensão é mais importante (especialmente na determinação da origem da apreensão). Além disso, o número de convulsões é frequentemente irregular, e isto precisa de ser resumido e generalizado pelo doente e pela família, por exemplo, quando há poucas convulsões, quanto tempo não há convulsões, e quantas convulsões por dia (ou semana ou mês) quando são graves. Existem vários tipos de apreensões e quantas apreensões cada tipo tem. 2) Qual é o custo da cirurgia de epilepsia? Esta é uma pergunta que é frequentemente encontrada e que não é fácil de responder. A epilepsia é na realidade uma manifestação clínica de muitas doenças (principalmente doenças cerebrais). Em termos leigos, podem ocorrer convulsões quando o tecido cerebral é danificado ou anormalmente desenvolvido, e as opções de diagnóstico e tratamento variam muito dependendo da causa da doença. Existem também diferentes métodos cirúrgicos e custos. Para alguns pacientes com um claro “foco epileptogénico”, o paciente está em boas condições, a cirurgia é simples e o tratamento corre sem problemas, o custo total pode agora ser inferior a 30.000 dólares, enquanto que a maioria dos pacientes com epilepsia são mais complexos e o cirurgião quer remover o mínimo possível de tecido cerebral (para que não haja complicações pós-operatórias graves), mas também para controlar as convulsões. Na maioria dos casos, o custo da cirurgia é mais complexo, uma vez que o cirurgião quer remover o mínimo possível de tecido cerebral (para que não haja complicações pós-operatórias graves), mas também quer controlar as convulsões, o que requer uma localização precisa do “foco epiléptico”, e o número de itens a serem examinados aumenta. 3. casos comuns que podem ser operados. Teoricamente, um caso operável é aquele em que o médico determina que existe um “foco epiléptico” relativamente limitado no cérebro e pode localizá-lo com precisão, e também determina que a remoção desta parte do tecido cerebral não causará danos funcionais graves (ou mesmo se ocorrer algum dano, a qualidade de vida global do paciente é ainda melhorada). No entanto, devido às limitações da tecnologia médica e à complexidade da função cerebral, diferenças individuais, etc., não é possível ter 100% de certeza antes da cirurgia, o que significa que há um risco de danos funcionais e de convulsões descontroladas, e que as convulsões podem até piorar. Na minha experiência, os melhores resultados cirúrgicos são: (1) Há uma lesão limitada no cérebro na RM e a apresentação da convulsão do paciente e o EEG confirmam que o “foco epiléptico” está na área da lesão. As manifestações convulsivas do doente incluem geralmente a consciência nebulosa, o bater dos lábios, mastigar, engolir, fumegar, e em casos graves, convulsões generalizadas. Alguns pacientes também têm sensações premonitórias, tais como gases estomacais ascendentes, medo, déjà vu, etc. O resultado cirúrgico para tais pacientes é excelente. Existem muitos outros tipos (por exemplo, focos de amolecimento cerebral, displasia cerebral parcial, etc.), e a localização da lesão varia, assim como a apresentação da convulsão do paciente. Isto requer uma localização mais completa e uma localização funcional do cérebro. Esta é uma causa comum de falha cirúrgica para cirurgiões menos experientes no passado. (2) Alguns doentes têm uma RM normal apesar da presença de um “foco epiléptico”. Algumas destas sensações podem ser claramente descritas, tais como ver algo anormal diante dos olhos, ou ouvir um som que não pode ser ouvido, ou sentir-se anormal (dormência numa determinada área, ou não sentir a presença de um membro, etc.), ou podem ser não específicas ou indescritíveis, tais como sensações fora do corpo, ver um alter ego, ausência de peso como andar de elevador ou montanha-russa, confusão no cérebro, etc. confusão, etc. Estas premonições são muito importantes e podem ser utilizadas pelo médico para determinar a origem provável da apreensão e, em seguida, para realizar um exame direccionado. Há também doentes que não têm premonições mas cujas convulsões se estão a expandir gradualmente (reflectindo uma difusão de descargas de EEG anormais), ou que têm uma mente clara no momento da convulsão, o que significa que não perderam a consciência, o que também indica que a convulsão está confinada a uma área do cérebro. Todas estas características podem ser examinadas passo a passo para desvendar o nevoeiro e descobrir o verdadeiro culpado. 4. condições comuns que não são adequadas para cirurgia. (1) Existem muitos tipos de apreensões, menos de um terço das quais são aquilo a que chamamos “apreensões generalizadas”. Estas são inoperantes porque a investigação actual demonstrou que o mecanismo destes tipos de apreensões é desconhecido, ou pelo menos não provém de uma parte do cérebro, e por isso não pode ser operado. Há certamente alguns profissionais que fizeram algumas tentativas mas que ainda não chegaram a conclusões válidas, e as opções cirúrgicas cegas, subjectivas e unilaterais são muito perigosas! É claro que é importante ter um diagnóstico preciso, e muitas vezes encontro pessoas que tratam “apreensões parciais” como “apreensões totais”, e aqueles que diagnosticam “apreensões totais” como “(2) Alguns doentes têm convulsões que não são tratadas como convulsões de pleno direito. (2) Pacientes com padrões de convulsões múltiplas, convulsões frequentes (mesmo múltiplas por dia), capacidade intelectual fraca, e ineficácia de medicamentos múltiplos, e resultados de RM que não mostram anomalias estruturais significativas no cérebro, ou resultados de RM que mostram anomalias generalizadas no cérebro, sugerem frequentemente que a cirurgia é improvável. Como estas características sugerem frequentemente danos cerebrais extensos ou múltiplas anormalidades, tentei trabalhar num pequeno número de pacientes (com doença grave e realmente sem método fiável), e a grande maioria deles foram ineficazes após a cirurgia, e alguns pioraram depois. Muito poucos pacientes melhoraram, e penso que seria difícil fornecer uma referência para outros casos, por isso recomendo contra a cirurgia. Um ponto adicional: relativamente à epilepsia pediátrica, geralmente após 2 medicamentos terem falhado e as convulsões serem frequentes, a cirurgia deve ser feita o mais cedo possível! Isto porque a função cerebral nas crianças não está totalmente desenvolvida e as convulsões têm um impacto relativamente mais severo na função cerebral. A cirurgia precoce pode parar mais danos à função cerebral, e mesmo que a cirurgia danifique áreas importantes da função cerebral, a grande maioria dos casos pode ser recuperada.