I. Resumo A doença de Niemann-Pick (NPD), também conhecida como lipidose da esfingomielina, é uma doença congénita do metabolismo dos glicolípidos. Caracteriza-se por um grande número de células espumosas contendo neurosfingomielina em todos os macrófagos mononucleares e no sistema nervoso. É menos comum do que a doença de Gaucher. É autossómica recessiva, com uma prevalência de 1 em 25.000 judeus, e existem pelo menos cinco tipos. O diagnóstico baseia-se em: ① hepatoesplenomegalia; ② com ou sem lesão neurológica ou eritema em cereja do fundo do olho; ③ vacuolização dos linfócitos do sangue periférico e do plasma de monócitos; ④ podem ser encontradas células espumosas na medula óssea; ⑤ infiltração pulmonar tipo milho ou reticulocítica na radiografia; ⑥ biópsia do fígado, baço ou gânglios linfáticos para confirmar a atividade da fosfolipase da neuroesferina, excreção de neuroesferina, se disponível. Não existe um tratamento específico, mas o tratamento sintomático é o principal, com uma dieta gordurosa e uma nutrição reforçada. 1) Antioxidantes As vitaminas C e E ou o estilbeno butilado podem prevenir a peroxidação e a agregação de ácidos gordos insaturados contidos nos fosfolípidos da bainha nervosa M e reduzir a formação de lipofuscina e de radicais livres. 2. esplenectomia Adequada para doentes não neurológicos com hiperesplenismo. O transplante de fígado embrionário tem sido relatado como bem sucedido. A doença é causada por uma deficiência de esfingomielinase, que leva a um metabolismo deficiente da esfingomielina. Esta acumula-se no sistema mononuclear dos macrófagos e resulta em hepatomegalia, esplenomegalia e degeneração do sistema nervoso central. Os esfingolípidos nervosos são compostos por N-acil esfingomielina ligada a uma molécula de fosfocolina no local C1. Os neuroesfingolípidos são derivados de várias membranas celulares e da matriz dos eritrócitos, entre outros. Após serem fagocitados pelos macrófagos durante a senescência metabólica celular. Esta enzima é mais ativa no fígado normal e é também abundante no fígado, nos rins e no intestino delgado do cérebro. Nos doentes com esta doença, a atividade da enzima está reduzida a menos de 50% nos tecidos do fígado e do baço. Em 1914, Niëmann relatou um caso em que o doente morreu com 18 meses de idade e, em 1934, descobriu-se que a doença era uma neurofosfatidose, mas só em 1966 se reconheceu que se devia a uma deficiência de esfingomielinase. Na ausência desta enzima, o metabolismo da neurosfingomielina é perturbado em todo o corpo e a neurosfingomielina deposita-se no sistema monócito-macrófago e nas células do tecido neural. Manifestações clínicas Mais frequentemente observadas em bebés e crianças pequenas com menos de 2 anos de idade, mas também no período neonatal. 1. o tipo neurológico agudo (tipo A ou tipo infantil) é típico da doença de Niemann-Pick (85% dos casos), principalmente nos primeiros 3-6 meses de vida, com alguns casos de início algumas semanas após o nascimento ou após 1 ano de idade. Os sintomas iniciais são perda de apetite, vómitos, dificuldades de alimentação, emaciação extrema, pele seca e amarela cerosa, perda mental e motora progressiva, hipotonia e paralisia flácida e, por fim, idiotia; metade dos casos apresenta manchas cereja sob os olhos, cegueira e iterícia com aumento do fígado e do baço. São anémicos e caquéticos, e a maioria morre antes dos 4 anos de idade devido a infeção. A pele apresenta frequentemente uma pequena erupção verrucosa amarela com surdez. A acumulação de fosfolípidos neuroespinhais é 20-60 vezes superior ao normal e a atividade enzimática é 5-10% do normal, com um mínimo de <1%. 2. tipo não neurológico (tipo beta ou visceral) A doença desenvolve-se na infância, com uma progressão lenta e hepatoesplenomegalia proeminente. Inteligência normal, sem sintomas neurológicos. A acumulação de SM é 3-20 vezes superior ao normal, a atividade enzimática é 5-20% do normal, baixa como no tipo A. 3. tipo juvenil (tipo neurológico crónico C) Mais frequentemente observada em crianças, algumas crianças pequenas ou adolescentes. O desenvolvimento é normal após o nascimento, mas alguns têm iterícia precoce. A hepatoesplenomegalia é frequentemente o primeiro sinal da doença, e os sintomas neurológicos aparecem na maioria dos casos entre os 5 e os 7 anos de idade (ou mais cedo ou mais tarde na adolescência). Incluem atraso mental, perturbações da linguagem, dificuldades de aprendizagem, alterações emocionais, marcha instável, ataxia, tremores, hiperatividade do tónus muscular e dos reflexos tendinosos, convulsões, demência e vermelhidão da cereja ou paralisia oculomotora vertical supranuclear. A acumulação de SM é 8 vezes superior ao normal e a atividade enzimática é até 50% do normal, mas pode estar próxima do normal ou normal. 4. nova-escócia (tipo D) A evolução clínica é mais lenta do que a da forma juvenil, com iterícia marcada, hepatoesplenomegalia e sintomas neurológicos, e a maioria das mortes ocorre em idade escolar, com atividade enzimática reduzida. 5. início na idade adulta, inteligência normal, sem sintomas neurológicos, com graus variáveis de hepatoesplenomegalia. A acumulação de SM é 4 a 6 vezes superior à normal e a atividade enzimática é normal. Imagem sanguínea: hemoglobina normal ou anemia ligeira; a leucocitopenia é evidente no hiperesplenismo. Os monócitos e os linfócitos apresentam frequentemente vacúolos característicos, cerca de 8 a 10, que têm valor diagnóstico. Na microscopia eletrónica, estes vacúolos são lisossomas cheios de lípidos. A contagem de plaquetas é normal, com hiperesplenismo avançado e diminuição do tempo para invasão significativa da medula óssea. Os leucócitos do doente não têm atividade de neurofosfolipase. 2. imagem da medula óssea: contém células Niemann-Pick típicas, frequentemente designadas por células espumosas, com núcleos de 20-100 μm de diâmetro; os núcleos são pequenos, redondos ou ovóides, geralmente únicos, mas também podem ser binucleados; o citoplasma é abundante e preenchido com vesículas claras redondas em forma de gota, semelhantes a amora ou espuma. A microscopia eletrónica mostra que as vesículas estão parcialmente rodeadas por estruturas membranosas. O exame de amostras não coradas com um microscópio mostra pequenas células semelhantes a bolhas no citoplasma, ao contrário das células de Gaucher. Sob luz polarizada, as vesículas são birrefringentes; sob luz ultravioleta, a fluorescência é amarelo-esverdeada. As características bioquímicas são fracamente positivas para o PAS, positivas para a parede das vesículas no citoplasma e negativas para o centro das vesículas; negativas para a fosfatase ácida, a fosfatase alcalina e o negro de Sudão. 3, o colesterol plasmático e os lípidos totais podem estar elevados, a SGPT está ligeiramente elevada. 4) A excreção urinária de neurosfingomielina é significativamente aumentada. 5, as biópsias de fígado, baço e gânglios linfáticos têm infiltração de células espumosas agrupadas, irregulares ou difusas. Esfingolípidos do nervo. Nos casos de sobrevivência prolongada, devido à proliferação de histiócitos cheios de lípidos nos ossos, pode haver osteoporose, alargamento da cavidade medular, adelgaçamento do córtex ósseo e mesmo áreas focais de destruição nos ossos longos, mas sem aumento ou deformidade do esqueleto. Após a infância, os alvéolos são infiltrados por histiócitos cheios de lípidos e observam-se manifestações pulmonares semelhantes à hiperplasia histiocítica X. Em todo o caso, é inespecífica e fornece apenas uma base para um diagnóstico auxiliar. 7) Determinação da atividade da esfingomielinase dos leucócitos ou dos fibroblastos em cultura, que varia consoante os tipos de enzimas. Diagnóstico diferencial 1) Forma infantil da doença de Gaucher: predominância de hepatomegalia, hipertonia, espasticidade, ausência de eritema de fundo de olho, ausência de vacuolização do plasma linfocitário, fosfatase ácida sérica elevada, presença de células de Gaucher na medula óssea. 2) Doença de Wolman: ausência de eritema em cereja no fundo do olho, a radiografia abdominal simples mostra um aumento bilateral das supra-renais com forma imutável e sombras calcificadas punctiformes difusas. Os linfócitos apresentam vacúolos no citoplasma. 3, gangliosidose GM tipo I: o nascimento é caraterístico da aparência, testa alta, ponte nasal baixa, pele grossa, 50% dos casos têm eritema de cereja do fundo e polpa de linfócitos com vacúolos. raio-x pode ser visto displasia óssea múltipla, especialmente vértebras. Doença de Hurler (mucopolissacarídeo tipo I): fígado e baço grandes, inteligência deficiente, vacuolização do citoplasma dos linfócitos, medula óssea com células espumosas, etc., semelhante à NPD. Aumento da excreção urinária de mucopolissacarídeos, neutrófilos com grânulos peculiares. forma após 6 meses, alterações esqueléticas acentuadas, visão diminuída, córnea turva.