Uma fístula rectovaginal é uma fístula em que o recto comunica com a vagina, provocando a fuga de gás, secreções ou fezes da vagina. Pertence à categoria de “sopro de yin” e “erosão de yin” na cirurgia chinesa. A fístula rectovaginal é um dos problemas mais difíceis de tratar em cirurgia anorectal. Há muitas formas de tratar fístulas rectovaginais, algumas das quais são demasiado complexas, difíceis de tratar e dispendiosas de tratar, tornando-as difíceis de aceitar pelos pacientes. Nos últimos 10 anos, temos utilizado a reparação trans-perineal para tratar fístulas rectovaginais médias e baixas e obtivemos melhores resultados. De 1996 a 2005, tratámos 15 casos de fístulas rectovaginais usando reparação transperineal, com uma idade média de 28 anos (20-74 anos) e um diâmetro máximo da fístula de 75 px e um mínimo de 37,5 px. 10 destes casos desenvolveram-se desde a infância, mas a causa era desconhecida; um caso era uma pessoa idosa que foi ferida por impacção fecal e dedilhação. Os outros quatro casos incluíam dois pacientes com cancro rectal e um paciente com cancro do colo do útero após cirurgia e radioterapia. O número médio de reparações antes da consulta foi de 3. Todos os pacientes foram submetidos a exame proctológico pré-operatório, proctoscopia, colonografia e exame histopatológico das margens da fístula. Acompanhamento pós-operatório ambulatorial ou telefónico. 2. indicações: Para fístulas rectovaginais simples de média e baixa rectovaginal. 3. contra-indicações: inflamação aguda da bolsa local ou de armazenamento; fístulas rectovaginais causadas por radioterapia, neoplásica ou doença de Crohn rectal. 4. métodos Reparação trans-perineal da fístula rectovaginal. (i) Preparação pré-operatória de rotina do intestino (igual à do cancro rectal) com anestesia epidural contínua na posição truncada, desinfecção de rotina da toalha, e três colocações separadas de gaze de iodo no recto da vagina, cada uma repousando durante 3 minutos. (ii) 1% de lidocaína ou soro fisiológico com paricalcitonina numa solução 1:5000 é utilizado para se infiltrar em redor da fístula e da submucosa do diafragma rectovaginal para reduzir a hemorragia. (iii) Uma incisão curva é feita com uma faca entre o ânus e a área antecubital, uma separação subcutânea afiada entre o recto e a vagina até à fístula rectovaginal, e todo o tecido epitelializado da parede do canal é removido. ④ O defeito rectal é fechado com suturas interrompidas utilizando uma sutura de seda nº 0, seguida de suturas internas interrompidas. ⑤ O músculo levator é reforçado com suturas interrompidas da seda nº 1. (vi) A parede vaginal posterior é fechada com suturas absorvíveis de EthiconVicryl 3-0 interrompidas. (vii) A parede é descascada se houver um saco de armazenamento e a cavidade é fechada com suturas completas. (viii) Depois de colocar um pedaço de pele entre o recto e a vagina para drenar e prender o outro cutâneo, aplica-se gaze de iodophor externamente à ferida perineal 3 a 5 vezes, descansando cada vez durante 3 minutos, depois a ferida perineal é fechada com suturas interrompidas de seda nº 4 e coberta externamente com gaze para a prender. ⑨ A gaze seca foi colocada na vagina e um tubo de borracha ligado a um saco esterilizado foi colocado no recto para drenar a ferida, e foi dada atenção à fixação. Após a cirurgia, tomar um banho de sitz duas vezes por dia com uma decocção de fitoterapia chinesa para remover toxinas, activar a circulação sanguínea e resolver a estase sanguínea, reduzir o inchaço e a dor; mudar a gaze intravaginal 1 a 2 vezes para a manter o mais seca possível; colocar um supositório de hemorróidas de clorexidina no recto 1 cápsula diariamente; jejuar durante 5 a 7 dias e dar terapia de suporte e antibióticos eficazes; controlar o intestino durante 7 a 10 dias; remover o pedaço de pele normalmente após 24 horas e o tubo de borracha colocado no recto normalmente após 3 a 5 dias. A ferida perineal foi mudada diariamente até sarar e os pontos foram removidos em 1 semana. 5. resultados Todos os pacientes deste grupo sararam na fase I, excepto aqueles com tumor e radioterapia e aqueles com doença de Crohn. A estadia média no hospital foi de 9 dias (7-13 dias) e o seguimento médio foi de 24 meses (12-30 meses). Durante o período de seguimento, não foram identificados casos de recidiva e a taxa de sucesso foi de 73%. A função anal pós-operatória dos pacientes curados neste grupo foi avaliada de acordo com o sistema de classificação da incontinência anal de Parks e não ocorreu qualquer incontinência anal. A taxa de satisfação dos pacientes curados após a cirurgia foi de 100% [5]. Houve uma melhoria significativa no índice da qualidade de vida gastrointestinal pós-operatória [6]. A incidência de fístula rectovaginal é estimada em menos de 5% das fístulas anais no estrangeiro. Existem factores congénitos e adquiridos na sua patogénese. As fístulas congénitas são frequentemente devidas a hipoplasia anorectal, em que o recto se abre anormalmente para a vagina, e as fístulas rectovaginais congénitas têm sido notificadas em cerca de 12% dos casos. (1) infecções (doença de Crohn, abcesso perianal, infecção da glândula de Bartholin, diverticulite, linfogranuloma venéreo, úlcera HIV, tuberculose, etc.); (2) trauma (11-20% das fístulas rectovaginais são relatadas na literatura como sendo causadas por lesões congénitas, sendo a lateralização ou rasgamento do períneo durante o parto o factor mais comum causador de fístulas rectovaginais, seguido de violência e relações sexuais ásperas, traumas, etc.); e (3) tumores. (3) infiltração tumoral (tanto rectal como ginecológica); e (4) complicações durante o tratamento, tais como histerectomia, baixa ressecção anterior, cirurgia anorectal e radioterapia pélvica. Em termos de diagnóstico, deve suspeitar-se da presença de uma fístula sempre que gases ou fezes estiverem a passar para fora da vagina. ① Determinar a causa: um historial detalhado pode ajudar a encontrar a causa e o estado de controlo do intestino do paciente precisa de ser documentado. A presença de uma fístula pode ser determinada colocando um tampão de algodão na vagina e injectando 1 ml de metilenoglicol mais 39 ml de peróxido de hidrogénio a 1% no recto, depois removendo o tampão e observando a coloração; a vaginografia pode ser útil na detecção de fístulas altas. O exame do esfíncter deve ser um passo essencial no diagnóstico de cada fístula rectovaginal, especialmente em casos de fístula obstétrica, onde a incontinência fecal pode ser causada por danos no esfíncter. Além disso, os sintomas da incontinência podem ser mascarados pela fístula. Por conseguinte, o exame físico e o exame fisiológico do ânus (incluindo ultra-sons endorretais, manometria rectal e potenciais do nervo púbico) são importantes para revelar lesões ocultas e para desenvolver um plano de reparação cirúrgica. 5 A proctoscopia não só identifica fístulas rectovaginais como também permite a visualização da mucosa rectal. Uma biopsia da mucosa na borda da fístula, tanto com como sem lesões, é realizada para determinar a causa da fístula rectovaginal. Dependendo da causa, tamanho e localização da fístula, as fístulas rectovaginais são classificadas como baixas ou altas, simples ou complexas. As fístulas rectovaginais baixas têm uma abertura rectal na ou ligeiramente acima da linha dentada e uma abertura vaginal no ligamento labial, enquanto que as fístulas altas têm uma abertura vaginal perto ou atrás do colo do útero. As fístulas intermédias são intermediárias entre as fístulas baixas e altas. Fístulas simples são aquelas que são baixas e causadas por trauma ou infecção; fístulas complexas são aquelas que são altas, grandes em diâmetro, causadas por radioterapia, tumores, doença inflamatória intestinal ou fístulas recorrentes. Existem muitas abordagens cirúrgicas ao tratamento de fístulas rectovaginais simples, baixas a moderadas, incluindo reparação transanal, reparação transvaginal, reparação transperineal, reparação transesfincteriana (York e Mason), reparação transanal de retalho, reparação transabdominal, e enxertia e remendo de tecidos. O consenso geral é que as fístulas rectovaginais não devem ser tratadas por simples fistulotomia ou incisão, uma vez que a incisão do períneo pode causar algum grau de incontinência anal; muitos cirurgiões e todos os ginecologistas preferem a reparação transvaginal para as fístulas rectovaginais. Contudo, devido à zona de alta pressão no lado rectal, se a abertura da fístula no recto não estiver completamente fechada, a falha é inevitável, por mais cuidadosa que seja a operação na vagina; a reparação transesfincteriana, a reparação trans-anal de retalho, a reparação transabdominal, bem como o enxerto e remendo de tecidos, são difíceis e exigentes, com muitas complicações, custos elevados e baixa aceitabilidade do paciente, especialmente nas zonas rurais. Com base na nossa experiência clínica ao longo dos anos, acreditamos que: ① a reparação trans-perineal para fístula rectovaginal é menos exigente em infra-estruturas, menos traumática, mais rápida de recuperar, menos dispendiosa e mais adequada para promoção em hospitais rurais de cuidados primários. (ii) Durante a reparação trans-perineal, o músculo elevador pode ser puxado em conjunto, o que reduz a tensão local e melhora a circulação sanguínea local, melhorando assim a capacidade de cura da ferida reparada. ③No necessita de cortar o esfíncter, evitando a deformidade de bloqueio e incontinência anal, e não necessita de um estoma protector. (iv) A reparação trans-perineal permite reparar o esfíncter defeituoso ao mesmo tempo, reduzindo as complicações associadas às incisões múltiplas. ⑤ A reparação trans-perineal permite que o recto e a vagina sejam reparados separadamente enquanto as fístulas rectal e vaginal são completamente separadas, eliminando a necessidade de virar a paciente intra-operatoriamente. (6) O tubo de borracha colocado no recto após a cirurgia drena gás e líquido do intestino para fora do corpo, reduzindo assim também a quantidade de hipertensão intrarectal que pode afectar a cicatrização da ferida reparada. Contudo, as razões para a baixa taxa de sucesso após a reparação das fístulas rectovaginais causadas por inflamação aguda localmente ou na bolsa de armazenamento; a radioterapia, neoplásica ou a doença de Crohn rectal merecem uma investigação mais aprofundada.