Há muitas formas de tratar fístulas rectovaginais, algumas das quais são demasiado complexas, difíceis de tratar e dispendiosas de tratar, tornando-as difíceis de aceitar pelos doentes. Nos últimos 10 anos, temos utilizado a reparação trans-perineal para tratar fístulas rectovaginais médias e baixas e obtivemos melhores resultados. De 1996 a 2005, tratámos 15 casos de fístulas rectovaginais usando reparação transperineal, com uma idade média de 28 anos (20-74 anos) e um diâmetro máximo da fístula de 75 px e um mínimo de 37,5 px. 10 destes casos desenvolveram-se desde a infância, mas a causa era desconhecida; um caso era uma pessoa idosa que tinha sido ferida por impacção fecal e dedilhação para guiar as fezes. Os outros quatro casos incluíam dois pacientes com cancro rectal e um paciente com cancro do colo do útero após cirurgia e radioterapia. O número médio de reparações antes da consulta foi de 3. Todos os pacientes foram submetidos a exame proctológico pré-operatório, proctoscopia, colonografia e exame histopatológico das margens da fístula. Acompanhamento pós-operatório ambulatorial ou telefónico. 2. indicações: Para fístulas rectovaginais simples de média e baixa rectovaginal. 3. contra-indicações: inflamação aguda da bolsa local ou de armazenamento; fístulas rectovaginais causadas por radioterapia, neoplásica ou doença de Crohn rectal. 4. método: reparação trans-perineal da fístula rectovaginal. (i) Preparação pré-operatória de rotina do intestino (igual à do cancro rectal) com anestesia epidural contínua em posição truncada, desinfecção de rotina da toalha e colocação de gaze de iodo no recto vaginal três vezes, de cada vez durante 3 minutos. (ii) 1% de lidocaína ou soro fisiológico com paricalcitonina numa solução 1:5000 é utilizado para se infiltrar em redor da fístula e da submucosa do diafragma rectovaginal para reduzir a hemorragia. (iii) Uma incisão curva é feita com uma faca entre o ânus e a área antecubital, uma separação subcutânea afiada entre o recto e a vagina até à fístula rectovaginal, e todo o tecido epitelizado da parede do canal é removido. ④ O defeito rectal é fechado com suturas interrompidas utilizando uma sutura de seda nº 0, seguida de suturas internas interrompidas. ⑤ O músculo levator é reforçado com suturas interrompidas da seda nº 1. (vi) A parede vaginal posterior é fechada com suturas absorvíveis de EthiconVicryl 3-0 interrompidas. (vii) A parede é descascada se houver um saco de armazenamento e a cavidade é fechada com suturas completas. (viii) Depois de colocar um pedaço de pele entre o recto e a vagina para drenar e prender o outro cutâneo, aplica-se gaze de iodophor externamente à ferida perineal 3 a 5 vezes, descansando cada vez durante 3 minutos, depois a ferida perineal é fechada com suturas interrompidas de seda nº 4 e coberta externamente com gaze para a prender. ⑨ A gaze seca foi colocada na vagina e um tubo de borracha ligado a um saco esterilizado foi colocado no recto para drenar a ferida, e foi dada atenção à fixação. Após a cirurgia, tomar um banho de sitz duas vezes por dia com uma decocção de fitoterapia chinesa para remover toxinas, activar a circulação sanguínea e resolver a estase sanguínea, reduzir o inchaço e a dor; mudar a gaze na vagina 1 a 2 vezes para a manter o mais seca possível; colocar uma cápsula de clorexidina no recto 1 diariamente; jejuar durante 5 a 7 dias e dar terapia de suporte e antibióticos eficazes; controlar o intestino durante 7 a 10 dias; remover o pedaço de pele normalmente após 24 horas e o tubo de borracha colocado no recto normalmente após 3 a 5 dias. A ferida perineal foi mudada diariamente até sarar e os pontos foram removidos em 1 semana. 5. resultados Todos os pacientes deste grupo sararam na fase I, excepto aqueles com tumor e radioterapia e aqueles com doença de Crohn. A estadia média no hospital foi de 9 dias (7-13 dias) e o seguimento médio foi de 24 meses (12-30 meses). Durante o período de seguimento, não foram identificados casos de recidiva e a taxa de sucesso foi de 73%. A função anal pós-operatória dos pacientes curados neste grupo foi avaliada de acordo com o sistema de classificação da incontinência anal de Parks e não ocorreu qualquer incontinência anal. A taxa de satisfação dos pacientes curados após a cirurgia foi de 100% [5]. Houve uma melhoria significativa no índice da qualidade de vida gastrointestinal pós-operatória [6]. A incidência de fístula rectovaginal é estimada em menos de 5% das fístulas anais no estrangeiro. Existem factores congénitos e adquiridos na sua patogénese. A maioria dos factores congénitos é devida a hipoplasia anorectal, onde o recto se abre anormalmente na vagina, e as fístulas rectovaginais congénitas têm sido relatadas em cerca de 12% dos casos. Os factores adquiridos incluem: ① infecções (doença de Crohn, abcesso perianal, infecção da glândula de Bartholin, diverticulite, linfogranuloma venéreo, úlcera HIV, tuberculose, etc.); ② trauma (11-20% das fístulas rectovaginais devido a lesões congénitas são relatadas na literatura, sendo a lateralização ou rasgamento do períneo durante o parto o factor mais comum que leva à fístula rectovaginal, seguida de violência e relações sexuais ásperas, traumas, etc.); ③ trauma (3) infiltração tumoral (tanto rectal como ginecológica); (4) complicações durante o tratamento, tais como histerectomia, baixa ressecção anterior, cirurgia anorectal e radioterapia pélvica. Em termos de diagnóstico, deve suspeitar-se da presença de uma fístula sempre que gases ou fezes passarem para fora da vagina. ① Determinar a causa: um historial detalhado pode ajudar a encontrar a causa e o estado de controlo do intestino do paciente precisa de ser documentado. A presença de uma fístula pode ser determinada colocando um tampão de algodão na vagina e injectando 1 ml de metilenoglicol mais 39 ml de peróxido de hidrogénio a 1% no recto, depois removendo o tampão e observando a coloração; a vaginografia pode ser útil na detecção de fístulas altas. O exame do esfíncter deve ser um passo essencial no diagnóstico de cada fístula rectovaginal, especialmente em casos de fístula obstétrica, onde a incontinência pode ser causada por danos do esfíncter. Além disso, os sintomas da incontinência podem ser mascarados pela fístula. Por conseguinte, o exame físico e o exame fisiológico do ânus (incluindo ultra-sons endorretais, manometria rectal e potenciais do nervo púbico) são importantes para revelar lesões ocultas e para desenvolver um plano de reparação cirúrgica. ⑤ A proctoscopia não só identifica fístulas rectovaginais como também permite a visualização da mucosa rectal. Uma biopsia da mucosa na borda da fístula, tanto com como sem lesões, é realizada para determinar a causa da fístula rectovaginal. Dependendo da causa, tamanho e localização da fístula, as fístulas rectovaginais são classificadas como baixas ou altas, simples ou complexas. As fístulas rectovaginais baixas têm uma abertura rectal na ou ligeiramente acima da linha dentada e uma abertura vaginal no ligamento labial, enquanto que as fístulas altas têm uma abertura vaginal perto ou atrás do colo do útero. As fístulas intermédias são intermediárias entre as fístulas baixas e altas. Fístulas simples são aquelas que são baixas e causadas por trauma ou infecção; fístulas complexas são aquelas que são altas, grandes em diâmetro, causadas por radioterapia, tumores, doença inflamatória intestinal ou fístulas recorrentes. Existem muitas abordagens cirúrgicas ao tratamento de fístulas rectovaginais simples, baixas a moderadas, incluindo reparação transanal, reparação transvaginal, reparação transperineal, reparação transesfincteriana (York e Mason), reparação transanal de retalho, reparação transabdominal, e enxertia e remendo de tecidos. O consenso geral é que as fístulas rectovaginais não devem ser tratadas por simples fistulotomia ou incisão, uma vez que a incisão do períneo pode causar algum grau de incontinência anal; muitos cirurgiões e todos os ginecologistas preferem a reparação transvaginal para as fístulas rectovaginais. Contudo, devido à área de alta pressão no lado rectal, se a abertura da fístula no recto não estiver completamente fechada, então a falha é inevitável, por mais cuidadosa que seja a operação na vagina; a reparação trans-esfincteriana, a reparação trans-anal de retalho, a reparação trans-abdominal e o enxerto e remendo de tecido são difíceis de realizar, requerem condições elevadas, têm muitas complicações, são dispendiosas e não são bem aceites pelos doentes, especialmente nas zonas rurais. Com base na nossa experiência clínica ao longo dos anos, acreditamos que: ① a reparação trans-perineal para fístula rectovaginal é menos exigente em termos de infra-estruturas, menos traumática, mais rápida de recuperar, menos dispendiosa e mais adequada para promoção em hospitais rurais de cuidados primários. (ii) Durante a reparação trans-perineal, o músculo elevador pode ser puxado em conjunto, o que reduz a tensão local e melhora a circulação sanguínea local, aumentando assim a capacidade de cura da ferida reparada. ③No necessita de cortar o esfíncter, evitando a deformidade de bloqueio e incontinência anal, e não necessita de um estoma protector. (iv) A reparação trans-perineal permite reparar o esfíncter defeituoso ao mesmo tempo, reduzindo as complicações associadas a múltiplas incisões. ⑤ A reparação trans-perineal permite que o recto e a vagina sejam reparados separadamente enquanto as fístulas rectal e vaginal são completamente separadas, eliminando a necessidade de virar a paciente intra-operatoriamente. (6) O tubo de borracha colocado no recto após a operação drena gás e fluido do intestino para o exterior do corpo, reduzindo assim também a quantidade de hipertensão intrarectal que afecta a cicatrização da ferida reparada. Contudo, as razões para a baixa taxa de sucesso após a reparação de fístulas rectovaginais causadas por inflamação aguda localmente ou na bolsa de armazenamento; a radioterapia, neoplásica ou a doença de Crohn rectal merecem uma investigação mais aprofundada.