A fístula rectovaginal pós-operatória é uma complicação relativamente rara de cancro rectal baixo, cuja incidência é inferior a 1% na prática clínica. O autor, com base na sua experiência clínica e na literatura, resume as seguintes experiências para referência. 1. cuidadosa separação e manipulação intra-operatória para prevenir a ocorrência de fístula rectovaginal As lesões na cirurgia e anastomose na vagina durante a cirurgia do cancro rectal baixo são uma causa importante de fístula rectovaginal, pelo que a minimização da lesão intra-operatória é um aspecto importante. Em primeiro lugar, deve ser feita uma separação cuidadosa durante a cirurgia para evitar danos na parede vaginal. Ao realizar uma ressecção mesentérica total, o esfíncter deve ser totalmente exposto no lado anterior do recto, para além do lado posterior e de ambos os lados para conseguir uma libertação adequada do recto; em segundo lugar, ao fechar o coto rectal com um dispositivo de fecho ou ao cortar o recto distal laparoscopicamente com um cortador linear, pode ser pedido a um assistente que coloque um dedo na vagina para o fazer antes de disparar Em terceiro lugar, durante a anastomose, o assistente também precisa de levantar a vagina para reduzir a possibilidade de lesão, e se o levantamento não for óbvio, a anastomose pode ser feita a partir do aspecto posterior do recto para evitar o envolvimento vaginal parcial no local da anastomose. A maioria das fístulas rectovaginais pós-operatórias ocorre durante a ressecção anterior baixa para cancro rectal e está associada à utilização de uma anastomose tipo anel, que foi utilizada em 53 (93%) dos 57 pacientes investigados por Rex et al. Seis dos 16 casos de fístula rectovaginal relatados por Kosugi et al. foram devidos a uma fuga anastomótica, que formou um abcesso local que comprimiu e penetrou na parede vaginal posterior, criando uma fístula rectovaginal. Em quinto lugar, se for realizada uma ressecção mesentérica total, a menos que a anastomose seja muito definitiva, é normalmente necessária uma ileostomia profilática para reduzir a incidência de fístula anastomótica e a formação de abcessos pélvicos e para prevenir a ocorrência de fístula rectovaginal. 2. se for encontrado qualquer dano vaginal após a anastomose, a anastomose tem de ser removida e a colpotomia tem de ser realizada de novo Após a realização da anastomose, o anel anastomótico deve ser cuidadosamente verificado quanto a tecido da parede vaginal. O autor aplica violeta de genciana à parede vaginal posterior após a preparação vaginal antes de realizar uma cirurgia vaginal de baixa rectal, que pode ser facilmente detectada uma vez que a parede vaginal tenha sido acidentalmente ferida durante a operação devido à anastomose ou ao fecho. Alternativamente, pode ser realizado um exame vaginal e se houver uma lesão vaginal, pode ser evidente que parece haver aderências entre o recto e a vagina, isto é algo a ter em conta e a considerar uma possível lesão vaginal. Se for encontrada uma lesão vaginal, a reparação intra-operatória por si só não é muito satisfatória e requer a continuação da libertação e remoção da anastomose. Se o coto rectal puder ser cortado com um fecho intra-abdominal com um dispositivo de fecho seguido de uma anastomose, a função anal após a anastomose pode ser mais satisfatória, ou se a anastomose não puder ser completada intra-abdominalmente, pode ser realizada uma anastomose recto-anal com um tow-out anal. Após esta anastomose ser completada, pode ser realizada uma ileostomia ou colostomia transversal, e o tempo de retorno do estoma é geralmente escolhido para ser 3-6 meses após a cirurgia. Com uma gestão adequada, a probabilidade de uma fístula rectovaginal pós-operatória é muito baixa. Se não for encontrada nenhuma lesão rectal intra-operatória e se ocorrer uma fístula rectovaginal pós-operatória, normalmente utilizamos um estoma transperineal e depois deixamo-la cicatrizar por si só. Kosugi et al. relataram uma taxa de auto-cura de 42,9% para fístulas rectovaginais após cancro rectal com apenas um estoma desviante, e todos estes pacientes que sararam por si próprios foram pacientes com uma fuga anastomótica complicada por um abcesso resultando numa fístula rectovaginal, enquanto que aqueles que tiveram danos na parede vaginal não beneficiaram do estoma. As pacientes com fístulas rectovaginais simples, quando a causa é claramente uma fístula anastomótica complicada por um abcesso, podem ser tratadas não operatoriamente e observadas sem necessidade de um estoma de desvio, enquanto que as pacientes com lesão da parede vaginal, ressecção parcial da parede vaginal ou uma causa desconhecida deveriam ter um estoma de desvio que exigisse uma reparação cirúrgica electiva. A chave para a reparação de uma fístula rectovaginal é reconstruir a parede rectal anterior e restaurar a “zona de alta pressão” nas áreas rectal e do canal anal. A reparação por si só, mesmo na presença de um estoma, tem poucas probabilidades de ser bem sucedida devido às cicatrizes cirúrgicas em torno da anastomose, à presença de inflamação crónica, e ao limitado tecido disponível para reparação, uma vez que a reparação directa resultará em tensão excessiva e fornecimento de sangue inadequado ao tecido. Nakagoe et al. relataram quatro casos de reparação perineal bem sucedida de fístulas rectovaginais após cirurgia para cancro rectal baixo, mas a taxa de sucesso da reparação perineal de fístulas rectovaginais não é elevada. Para este tipo de fístula rectovaginal, pode ser escolhido o retalho fasciocutâneo labia majora ou a interposição do músculo femoral fino, mas o retalho fasciocutâneo labia majora é difícil de realizar este procedimento se a anastomose for posicionada 2 cm acima da linha dentada devido à menor quantidade de tecido e comprimento limitado do retalho. Quanto à taxa de sucesso do procedimento de transferência do músculo labia majora, os relatórios são inconsistentes e são geralmente considerados como sendo 67-94%. A utilização da interposição do músculo femoralis, que é mais longo e tem mais tecido, pode reparar fístulas rectovaginais com uma anastomose mais elevada, mas a taxa de sucesso é menos bem relatada e geralmente pensa-se que seja de cerca de 80%. Embora a taxa de insucesso após cirurgia de interposição seja de cerca de 30-50%, pode ser uma opção, uma vez que é facilmente aceite pelos pacientes submetidos a cirurgia trans-perineal. 4. se a cirurgia de interposição falhar, a fistulotomia transabdominal e a anastomose coloanal de arrastamento é necessária Se a cirurgia de interposição falhar, a fistulotomia transabdominal e a anastomose coloanal de arrastamento é necessária, o que é altamente invasivo, difícil de realizar e tem muitas complicações cirúrgicas, mas os resultados após a cirurgia são melhores e a taxa de sucesso pode atingir mais de 90%, e Rex et al. relataram mesmo uma taxa de sucesso de até 100% para a reanastomose. Este procedimento é frequentemente utilizado como último recurso no tratamento de fístulas rectovaginais, e se este ainda não for bem sucedido, é necessária uma ileostomia permanente. Embora as fístulas rectovaginais sejam uma complicação relativamente pouco comum após a cirurgia para cancro rectal de baixo grau, quando ocorrem, são difíceis de gerir e podem afectar o tempo de recuperação do paciente após a cirurgia. A prevenção da fístula rectovaginal é mais importante do que o tratamento, e uma gestão intra-operatória cuidadosa é particularmente importante, para que, se ocorrer uma fístula rectovaginal, esta possa ser detectada e gerida intra-operatoriamente.