Resumo: As lesões retais e as fístulas rectovaginais são relativamente raras na prática clínica, mas quando ocorrem, podem causar grandes danos físicos e psicológicos ao doente. Podem ser difíceis de gerir clinicamente, e se não forem tratadas adequadamente podem ser prolongadas ou mesmo causar sérias complicações, o que pode afectar seriamente a qualidade de vida do doente mais tarde. Por conseguinte, as lesões rectais e as fístulas rectovaginais devem ser tratadas activamente. Uma vez diagnosticadas, o paciente deve ser tratado na altura certa e com o procedimento cirúrgico adequado de acordo com a causa, localização, condição local e estado geral do paciente, a fim de reduzir complicações, aumentar a taxa de cura e melhorar a qualidade de vida do paciente. Palavras-chave: lesão rectal; fístula rectovaginal; diagnóstico; tratamento cirúrgico A lesão rectal e a fístula rectovaginal são raras na prática clínica, mas quando ocorrem, podem causar grandes danos físicos e psicológicos ao paciente. Podem ser difíceis de gerir clinicamente e, se não forem tratadas adequadamente, podem ser facilmente prolongadas e até causar sérias complicações, que podem afectar seriamente a qualidade de vida do doente no futuro. Uma vez que o recto está localizado no final do tracto gastrointestinal, próximo do recesso pélvico sacro e protegido por uma pélvis sólida, a incidência de lesão rectal no traumatismo abdominal, seja em tempo de paz ou de guerra, é relativamente baixa. Por exemplo, as lesões rectais no nosso exército durante o contra-ataque de autodefesa contra o Vietname representaram apenas 5,5%-12,9% do traumatismo abdominal [1]. A incidência de lesões rectais no total das lesões do intestino grosso é também baixa na maioria dos relatórios da literatura. As lesões rectais acima do retroperitoneu representam aproximadamente 9,17% das lesões do intestino grosso e as lesões rectais abaixo do retroperitoneu representam aproximadamente 8% das lesões do intestino grosso. Uma vez que o conteúdo rectal é formado por fezes, o conteúdo bacteriano mais elevado, mais lacunas nos tecidos em redor do recto, e a lesão rectal é frequentemente combinada com lesão uretral e sacrococcígea, pelo que uma vez a lesão, muito fácil de infectar, e fácil de espalhar para os tecidos circundantes, causando dificuldades no tratamento. (a), a etiologia da lesão rectal 1, trauma rectal (1) trauma penetrante (tais como ferimentos de bala, ferimentos de facadas, ferimentos de inserção de objectos em forma de pau ao cair de uma altura, etc.), é a causa mais comum de lesão rectal, sendo responsável por mais de 95% [2]. (2) trauma não penetrante (tal como ferimento com força bruta) (3) atravessar a lesão 2, ferimento médico (1) endoscopia ou ferimento de electrocirurgia (2) exame de enema de bário (3) ferimento de cirurgia pélvica (4) outras lesões cirúrgicas 3, corpo estranho rectal: tais como dentadura, ponte dentária ou fragmentos de osso de peixe e outro corpo estranho aguçado engolido na lesão do recto. (1), pontos de diagnóstico de lesão rectal 4, na sua maior parte abdominal inferior, história de trauma perineal ou história de endoscopia rectal. 5, acima da prega peritoneal da lesão rectal pode aparecer dor abdominal súbita, pressão abdominal, dor de ricochete, tensão muscular abdominal e outras manifestações de lesão cólica. 6, a dobra peritoneal abaixo da lesão rectal pode aparecer frequentemente: (1) dor abdominal mais baixa, defecação, dificuldades urinárias; (2) fluido hemorrágico do ânus, é um sinal importante para diagnosticar lesão rectal; (3) períneo, nádegas, feridas abertas do fémur com fuga fecal; (4) dor de pressão sacrococcígea, inchaço perineal, etc.; (5) exame rectal do dedo, manga visível do dedo com sangue fresco, lesão de baixo nível pode ser encontrada na lesão (5) exame rectal do dedo, sangue fresco na manga do dedo, lesões de baixo nível podem ser encontradas no local da lesão, tamanho e número da ferida. (7) Muitas vezes combinado com lesões da bexiga, uretra e vaginais, podem ser observadas anomalias tais como resíduos fecais na urina e drenagem da urina do ânus. 8.Laboratory exame: pode ser encontrada leucocitose sanguínea, e em casos graves, redução dos glóbulos vermelhos, diminuição do volume específico de hemoglobina e leucócitos. 9.Anorectal microscopia: o local e a extensão da lesão rectal baixa e a sua gravidade podem ser claramente observados. 10.X- exame de raio: a lesão rectal acima do reflexo peritoneal está por vezes presente com gás livre na cavidade abdominal. Uma radiografia pélvica pode revelar a presença ou ausência de fracturas e corpos estranhos. É absolutamente proibido injectar ar, bário e outras substâncias no canal anal para evitar acelerar a propagação da infecção. (ii) Tratamento da lesão rectal As medidas para o tratamento da lesão rectal incluem desvio fecal, reparação do local da lesão, irrigação rectosigmóide distal e drenagem pré-sacral adequada [1]. Uma vez diagnosticadas, as lesões rectais devem ser tratadas com cirurgia precoce, e diferentes opções de tratamento devem ser escolhidas de acordo com a causa, localização e gravidade da lesão. 1, lesão rectal acima do reflexo peritoneal: realizar uma dissecção para encontrar a ruptura, se a lesão for menor, então reparar; se a lesão for grave, então realizar uma anastomose término-terminal após ressecção; de acordo com o estado geral do paciente, o grau de limpeza intestinal e o grau de contaminação abdominal para decidir se deve ser realizada uma colostomia proximal de desvio (geralmente é preferível estoma sigmóide) para assegurar uma cicatrização suave da anastomose, para ser 3-6 meses após a cirurgia, a segunda fase do retorno do estoma O estoma será devolvido na segunda fase após 3-6 meses. 2, lesão rectal abaixo do reflexo peritoneal: se a lesão se limitar à mucosa pode ser enxaguada após o penso com gaze vaselina, se a lesão envolver a camada muscular pode ser limpa e suturada; tal como lesão rectal de camada inteira e envolvimento de tecido perirrectal, deve ser no recto após o períneo e excisão de parte do osso caudal, remoção de corpos estranhos, fragmentos ósseos partidos, reparação hemostática da lesão. No entanto, a reparação não deve ser forçada. Deve ser colocado um tubo de drenagem à volta do recto para uma drenagem adequada após a cirurgia. Se houver uma ruptura do esfíncter anal, este deve ser suturado. Para assegurar uma drenagem pós-operatória adequada, a incisão perineal pode ser deixada aberta e trocada no pós-operatório. Para grandes lesões rectais e grave contaminação, deve ser realizada uma colostomia proximal. 3.Medicinal lesão rectal ocorre principalmente acima do reflexo peritoneal, se puder ser encontrada a tempo, pode ser reparada imediatamente por cirurgia, se a preparação intestinal tiver sido realizada e a contaminação não for pesada, a colostomia proximal não pode ser realizada. 4, aplicação perioperatória de antibióticos de largo espectro. 5. o tratamento tardio das lesões rectais destina-se principalmente a estricções rectais, incontinência anal e defeitos parciais da parede rectal. II. fístula rectovaginal A fístula rectovaginal é um canal patológico formado entre a parede rectal anterior e a parede vaginal posterior (ver Figura 1). É uma doença específica que é clinicamente rara mas muito perigosa. A sua formação é complexa e, se não for tratada adequadamente, pode facilmente repetir-se ou deixar sequelas que podem colocar uma pesada carga sobre as pacientes do sexo feminino não só fisiologicamente mas também, e mais importante, psicologicamente, afectando seriamente a sua qualidade de vida [3]. (i) Apresentação clínica e etiologia da fístula rectovaginal As pacientes com fístula rectovaginal apresentam-se principalmente com excesso de fezes vaginais, especialmente durante a diarreia ou o alívio de fezes soltas, e por vezes com descarga vaginal. O diagnóstico é feito com base na apresentação clínica típica e no exame rectovaginal. Em alguns casos, isto pode ser ainda confirmado por sondagem, fistulografia, endoscopia ou coloração de melanoma. As fístulas rectovaginais podem ser divididas em duas categorias, congénita e adquirida, dependendo da causa. As fístulas rectovaginais congénitas são geralmente uma combinação de malformações anorretais congénitas. As causas das fístulas rectovaginais adquiridas são mais complexas e incluem: 1) trauma (por exemplo, lesão penetrante rectovaginal); 2) infecção (por exemplo, abcesso perirectal); 3) tumor (por exemplo, cancro rectal ou cervical); 4) doença inflamatória intestinal (por exemplo, doença de Crohn); e 5) lesão de origem médica: as lesões congénitas são as mais comuns [4]. Além disso, na prática clínica em ginecologia, cirurgia colorrectal e mesmo radioterapia oncológica, qualquer lesão médica que perturbe a estrutura do septo rectovaginal e conduza à abertura do recto e da vagina pode resultar numa fístula rectovaginal. （The O objectivo do tratamento da fístula rectovaginal é fechar a fístula para evitar recidivas, proteger o esfíncter anal e encurtar o tempo de cicatrização. O tratamento conservador é frequentemente infrutífero porque a fístula é prolongada e é frequentemente combinada com vários graus de inflamação local devido à estimulação a longo prazo da matéria fecal que alberga grandes quantidades de bactérias, e porque o tecido cicatrizado fibroso se forma frequentemente à volta da fístula. A reparação cirúrgica é a única cura para as fístulas rectovaginais, mas o momento da cirurgia deve ser cuidadosamente escolhido. O momento da cirurgia para atresia anal congénita combinada com fístulas rectovaginais é muito pequeno e nos casos em que a defecação é difícil após o nascimento, pode ser realizada uma enterostomia diversiva no período neonatal. Se a fístula parecer estar perto da abertura vaginal, uma anoplastia pode ser realizada após a idade de 4 a 5 anos. Se a fístula vaginal for grande e as fezes passarem livremente, a cirurgia precoce não é necessária, mas é mais apropriada na idade de 3 a 5 anos. Para as fístulas rectovaginais adquiridas, especialmente as de origem médica, é importante não operar imediatamente porque a paciente está desesperada por ela. A cirurgia deve esperar até que toda a inflamação tenha diminuído e a cicatriz amolecido, 3 meses após a lesão ou reparação ter sido realizada. Se a fístula for grande, esperar 6 meses. É também importante que toda a inflamação seja devidamente drenada. Ainda há controvérsia sobre se uma enterostomia temporária de desvio deve ser realizada antes da cirurgia de reparação. Contudo, a maioria dos estudiosos acredita que embora uma enterostomia de desvio coloque um fardo adicional ao paciente, aumenta as probabilidades de cura. (iii) Escolha da abordagem cirúrgica da fístula rectovaginal A escolha da abordagem cirúrgica é crucial para que uma fístula rectovaginal possa ser reparada com sucesso numa única visita. Há muitas opções cirúrgicas disponíveis para a reparação de fístulas rectovaginais, mas a escolha do melhor procedimento para alcançar o melhor resultado com a menor quantidade de danos é ainda um assunto de debate. Para além do estado geral do paciente, a escolha do procedimento deve ter em conta a causa, a localização e tamanho da fístula e a experiência do cirurgião. As fístulas rectovaginais congénitas são frequentemente reparadas por cirurgia plástica, tal como a anoplastia. A maioria dos casos de lesões obstétricas (parto mal gerido) são fístulas rectovaginais baixas e são frequentemente reparadas por obstetras e ginecologistas utilizando a via transvaginal em que se especializaram. Para outras lesões induzidas medicamente, o cirurgião ou ginecologista-obstetra concentrar-se-á na localização da fístula e combinará a sua experiência com uma variedade de opções cirúrgicas, incluindo a reparação transabdominal, transanal, perineal, transvaginal e transanal de esfíncteres (ou seja, o procedimento de Mason[5]). A reparação transabdominal é indicada para fístulas rectovaginais altas e intermédias (especialmente altas). Para fístulas simples, a reparação pode ser obtida por excisão visual directa da fístula com uma sutura em camadas. Contudo, fístulas complexas ou fístulas que ocorrem após radioterapia requerem ou uma anastomose do manguito coloanal de Parks ou uma proctocolectomia transabdominal de arrastamento anal (procedimento Maunsell-Weir). Estes dois procedimentos separam completamente a parede vaginal do recto, eliminando completamente o factor mais importante na formação da fístula, e têm uma alta taxa de sucesso para um procedimento de uma fase, mas são complexos e têm uma alta taxa de complicações cirúrgicas. As reparações transanal e perineal são indicadas para fístulas rectovaginais baixas. As fístulas transanais podem ser reparadas por excisão da fístula com uma sutura em camadas, mas o método mais amplamente aceite é o Endorectal Advancement Flap [6], que foi usado pela primeira vez por Noble em 1902 para tratar fístulas rectovaginais e que foi reportado como sendo 100% curativo por Laird em 1948. Os autores mais recentes [4, 6] acreditam que este método deve ser preferido para fístulas rectovaginais de baixo grau. A reparação trans-perineal é agora raramente utilizada. Quase todos os obstetras e ginecologistas e alguns cirurgiões preferem a reparação transvaginal de fístulas rectovaginais de grau médio e baixo (especialmente baixo). Em 2003, Rahman et al[7] relataram uma taxa de cura de 100% para 39 pequenas fístulas rectovaginais baixas causadas por lesões congénitas durante um período de 15 anos, utilizando o método anterior. No entanto, a reparação transvaginal global muitas vezes não alcança resultados tão satisfatórios. O procedimento de Mason foi originalmente concebido para a reparação de fístulas recto-retais, mas mais tarde foi utilizado principalmente para a excisão local de tumores recto inferiores e médios, e em 1998 Qiu Huizhong[5] foi o primeiro a relatar que quatro casos de fístulas recto-retais refractárias foram reparados com sucesso numa visita, demonstrando a superioridade do procedimento de Mason na reparação cirúrgica de fístulas recto-retais baixas e médias. As complicações mais graves após o procedimento de Mason são a incontinência anal e a fístula rectal da pele. Estas complicações podem ser evitadas com uma preparação pré-operatória rigorosa do intestino e um controlo dietético pós-operatório, uma incisão correcta e uma reparação anatómica do esfíncter anal externo. Em conclusão, a reparação cirúrgica das fístulas rectovaginais continua a ser um desafio para o cirurgião. Os cirurgiões devem estar familiarizados com as várias abordagens cirúrgicas e escolher o melhor procedimento para o paciente no momento certo para maximizar as hipóteses de reparação bem sucedida, tendo em conta o caso específico.