I. Apresentação clínica
A maioria das pessoas com esquizofrenia tem o seu primeiro aparecimento entre a idade da adolescência e os 30 anos. O início da doença é mais insidioso e o número de casos de início agudo é baixo. As manifestações clínicas da esquizofrenia são intrincadas e complexas, e uma variedade de perturbações psiquiátricas pode ocorrer, excepto no caso de perturbações invulgares da consciência e perturbações intelectuais.
II. sintomas do Prodromal
Antes do aparecimento dos sintomas esquizofrénicos típicos, os pacientes são frequentemente acompanhados por mudanças invulgares nos padrões de comportamento e atitudes. Como estas mudanças são lentas e podem durar meses ou mesmo anos, ou porque são menos dramáticas, não são geralmente vistas como mudanças patológicas de imediato e por vezes só são detectadas quando o historial médico é reconstituído. De acordo com o resumo de Yung e McGorry, o desenvolvimento de sintomas pródromos está resumido em duas formas principais.
Huber et al. acrescentam um terceiro tipo de “síndrome prodromal”.
1. alterações não específicas no balde de sintomas pré-psicóticos específicos – psicose.
2. alterações atópicas e reacções neuróticas (sintomas) a estas alterações.
3. Sindromes pródromos Estes sintomas pródromos podem resolver-se espontaneamente e não progredir directamente para a psicose. Os principais sintomas pródromos, por ordem decrescente de frequência, são: atenção reduzida, diminuição da motivação e do impulso, falta de energia, sintomas psicóticos, perturbações do sono, ansiedade, distúrbios sociais, suspeita, funcionamento deficiente do papel e irritabilidade.
IV. Sintomas psiquiátricos
1. perturbações do pensamento
Entre os muitos sintomas da esquizofrenia, o distúrbio do pensamento é o sintoma mais importante e essencial, levando frequentemente à incoordenação e desprendimento da realidade nas actividades mentais cognitivas, emocionais, volitivas e comportamentais do doente, conhecido como “esquizofrenia”.
(1) Perturbações da forma do pensamento.
Também conhecida como desordem de associação. Isto deve-se principalmente a uma falta de coerência e lógica na associação de pensamentos, que é o sintoma mais característico da esquizofrenia. As conversas com pessoas com esquizofrenia tendem a ser difíceis de compreender e impossíveis de penetrar. A leitura de material escrito escrito pela pessoa é também muitas vezes confusa. Na conversa, a pessoa fala em círculos sem sentido e muitas vezes vagueia fora do tópico, especialmente quando responde às perguntas do médico, mas cada frase parece estar no ponto, tornando difícil para o ouvinte compreender os pontos principais (pensamento disperso).
Em casos graves, a fala é tão fragmentada que é impossível falar com o médico (pensamento quebrado). Por vezes a pessoa descreve as coisas desnecessariamente e com excessiva especificidade, ou utiliza palavras e frases de forma inadequada. Alguns pacientes utilizam palavras, símbolos ou mesmo gestos comuns para expressar significados particulares que só o paciente pode compreender (pensamento simbólico patológico). Por vezes o paciente cria novas palavras ou símbolos para dar significados especiais (novidade de palavras).
Por vezes o raciocínio lógico do paciente é absurdo (inversão lógica); ou a ideia central é inescrutável e irrealisticamente vazia (sofisma); ou o paciente passa os seus dias a entregar-se a fantasias irrealistas, grandes planos ou discussões teóricas sem contacto com o mundo exterior (pensamento introvertido). Por vezes duas ideias opostas e contraditórias aparecem na mente do paciente, tornando impossível julgar o que está certo ou errado e influenciando as escolhas comportamentais (pensamento paradoxal). Alguns pacientes podem sofrer pausas repentinas ou lacunas no seu pensamento sem influências externas (interrupção do pensamento), ou podem sentir os seus pensamentos serem retirados ao mesmo tempo (apreensão do pensamento).
Alguns pacientes podem experimentar um influxo de pensamentos com uma sensação pronunciada de involuntariedade ou compulsão (pensamentos turvos ou pensamentos compulsivos), ou por vezes podem sentir que algum pensamento não é seu, mas foi inserido à força por outra pessoa ou por uma parte externa (inserção de pensamentos). Os doentes crónicos podem mostrar uma escassez de linguagem, uma falta de discurso activo, e apenas respostas superficiais aos problemas e uma falta de mais associações (escassez de pensamento).
(2) Desordem do conteúdo do pensamento.
Em primeiro lugar, isto refere-se a delírios. As ilusões na esquizofrenia são muitas vezes absurdamente bizarras e facilmente generalizadas. Nas fases iniciais da doença, o paciente pode tomar alguns dos seus pensamentos aparentemente irracionais com um grão de sal, mas à medida que a doença progride, o paciente vai-se integrando gradualmente com as crenças patológicas. As ilusões podem ocorrer subitamente, independentemente das experiências anteriores do paciente, da realidade da situação e da actividade mental do momento (delírios primários).
Podem também desenvolver-se gradualmente, quer como resultado de alucinações, desconforto interno e experiências passivas. Os delírios mais comuns são os delírios de vitimização e os delírios de relacionamento. As ilusões por vezes manifestam-se como experiências passivas, que são frequentemente típicas da esquizofrenia. Os pacientes perdem o seu sentido de domínio e sentem que os seus movimentos somáticos, actividades de pensamento, actividades emocionais e impulsos são controlados por alguém ou por uma parte externa. As experiências passivas são frequentemente associadas a ilusões de vitimização, ou descritas como ilusões de influência (sentimentos de ser controlado), ou sentimentos de ser perspicaz. Outros delírios comuns são delírios de interpretação, delírios de ciúmes ou de beligerância, e delírios de não dançarinos.
2. perturbações perceptuais
A perturbação perceptual mais proeminente na esquizofrenia são as alucinações, sendo as alucinações verbais as mais comuns. O conteúdo das alucinações na esquizofrenia pode ser argumentativo ou crítico, ou comandante. As alucinações por vezes manifestam-se como chilros de pensamento. O comportamento do paciente é frequentemente ditado pelas alucinações, tais como ter longas conversas com as vozes, ou ficar zangado, a rir, ou temeroso por causa das vozes, ou murmurar, ou agir como um ouvinte de lado, ou ficar a remoer as alucinações e a rir-se a si próprio.
Outros tipos de alucinações, embora raras, podem também ser vistas em pessoas com esquizofrenia. Por exemplo, uma paciente recusa-se a comer porque vê um prato com vidro partido (alucinações); uma paciente sente que alguém se está a cortar com um bisturi e tem a sensação de uma corrente eléctrica queimando a ferida (toque fantasma), etc.
3. perturbações emocionais
A manifestação principal é o retardamento emocional ou flatness. Não é apenas uma expressão enfadonha e imutável, mas também uma diminuição dos movimentos espontâneos e uma falta de linguagem corporal. Há pouca ou nenhuma utilização de gestos ou posturas corporais para apoiar a expressão de ideias na conversa, o tom da fala é monótono e carece de entonação, e o paciente raramente faz contacto visual com a outra pessoa, muitas vezes olhando em branco para a frente.
O paciente perde o seu sentido de humor e a sua resposta a ele, e a inteligência do examinador dificilmente faz o paciente sorrir. A indiferença emocional envolve primeiro emoções mais subtis, tais como consideração pelos entes queridos, preocupação pelos colegas e simpatia. Mais tarde, o paciente torna-se emocionalmente insensível às coisas à sua volta, e torna-se menos interessado na vida, na aprendizagem ou no trabalho. À medida que a doença avança, o doente torna-se cada vez mais indiferente emocionalmente a tudo e perde a ligação emocional com o meio envolvente.
As reacções emocionais do paciente podem manifestar-se como uma dissonância com o pensamento interno ou com o ambiente externo. Alguns doentes não têm a experiência emocional que deveriam ter quando falam dos seus infortúnios ou do conteúdo das suas ilusões, ou mostram emoções desproporcionadas. Um pequeno número de pacientes experimenta inversões emocionais, tais como a alegria pela notícia da morte de um ente querido. A depressão e a ansiedade também não são incomuns em doentes com esquizofrenia, o que por vezes dificulta o diagnóstico.
4. perturbação da vontade e do comportamento
A actividade do doente diminui, falta de iniciativa, e o comportamento torna-se retirado, passivo e recuado (vontade diminuída). Os pacientes têm grande dificuldade em manter um emprego, completar a escola, ou cuidar das tarefas domésticas, e muitas vezes não se preocupam com o seu futuro, não têm planos, ou têm planos que nunca realizam. Os pacientes podem ficar sentados durante horas a fio sem qualquer actividade espontânea, ou podem negligenciar a sua aparência e não tomar conta da sua higiene pessoal. Alguns doentes comem coisas que não podem comer, tais como urina, fezes, insectos, plantas e árvores, ou prejudicar o seu próprio corpo (inversão de intenções).
Por vezes os pacientes podem comportar-se de forma tola, infantil, ou comportar-se de forma repentina, sem propósito e impulsiva, ou mesmo sentir que o seu comportamento não é governado pela sua própria vontade. Alguns pacientes presentes com uma síndrome catatónica: nome dado após o aumento do tónus muscular generalizado, consiste em dois estados, rigidez catatónica e excitação catatónica, que podem alternar e são típicos da forma catatónica de esquizofrenia. Caracteriza-se por mutismo, movimentos aleatórios reduzidos ou ausentes e falta de resposta psicomotora. Os pacientes com rigidez da madeira podem por vezes desenvolver subitamente um comportamento impulsivo, ou seja, uma excitação catatónica.