A colangite esclerosante primária é uma doença hepática colestática crónica caracterizada por inflamação progressiva, fibrose e múltiplas endurecimentos dos canais biliares. A etiologia e patogénese da CPP ainda não são claras, mas podem estar relacionadas com mecanismos genéticos e imunitários. a extensão da CPP pode envolver tanto condutas biliares intra-hepáticas como extra-hepáticas. alguns doentes têm manifestações típicas de colestase e características histológicas da CPP, mas os colangiogramas normais, que são actualmente considerados como uma variante da CPP, denominados CPP de pequenas condutas biliares. O curso da CPS é crónico e progressivo, com a maioria dos doentes a desenvolver colestase, colangite, e eventualmente doença hepática em fase terminal. 60-80% dos pacientes com CPP têm doença inflamatória intestinal e cerca de 20% têm cancro do canal biliar. Actualmente, não existe tratamento definitivo e eficaz para a CPP, excepto para o transplante de fígado. 1, as características epidemiológicas da CPP Devido à grande variabilidade nas manifestações clínicas da CPP e à falta de critérios de diagnóstico uniformes, não há estatísticas exactas de incidência e prevalência. A informação disponível provém principalmente dos Estados Unidos, Noruega e outros países ocidentais, cujos estudos demonstraram que a incidência de CPP é de 0,9-1,3/100.000 e a prevalência é de 8,6-13,6/100.000. Cerca de 70% dos doentes com CPS são homens, na sua maioria com idades entre os 25-45 anos, com uma idade média de início de cerca de 39 anos. Há uma falta de dados epidemiológicos sobre CPS na China. 2, o diagnóstico de CPS Para o diagnóstico de CPS há uma falta de critérios de diagnóstico uniformes. Actualmente, o diagnóstico de CPP inclui principalmente três aspectos: 1, manifestações bioquímicas da colestase típica; 2, a imagem do canal biliar (incluindo colangiografia por ressonância magnética, colangiografia retrógrada endoscópica ou colangiografia transhepática percutânea) mostra manifestações características da CPS, tais como estenose multifocal e dilatação segmentar; 3, excepto para factores secundários que podem causar colangite esclerosante, incluindo obstrução do canal biliar a longo prazo, infecção, colangite esclerosante relacionada com IgG4, etc. A CPP pode ser diagnosticada como CPP de pequeno canal biliar quando as manifestações clínicas, índices bioquímicos e características histopatológicas são consistentes com a CPP, mas o colangiograma é normal. (1) As manifestações clínicas dos pacientes com CPS têm várias manifestações clínicas, e os sintomas comuns incluem: mal-estar, prurido cutâneo, icterícia, desconforto abdominal, desperdício, etc. Entre elas, prurido cutâneo intermitente, icterícia com dor abdominal superior direita e febre são as manifestações mais típicas, que estão associadas a microstonas ou processo de descarga de lodo biliar. Os doentes com PSC não apresentam sinais específicos, icterícia e hepatoesplenomegalia são os sinais mais comuns. (2) Testes laboratoriais A anomalia bioquímica mais comum e típica em doentes com CPP é a ALP sérica elevada, normalmente 3-5 vezes o nível normal, mas ainda há cerca de 6% de doentes com ALP normal, pelo que a ALP normal não exclui a CPP. a maioria dos doentes pode ter 2-3 vezes transaminases séricas elevadas. Os níveis de bilirrubina são normalmente flutuantes, e a maioria dos pacientes têm bilirrubina normal no momento do diagnóstico. Os níveis séricos de IgG estão moderadamente elevados em cerca de 60% dos doentes. uma variedade de auto-anticorpos pode ser detectada no soro de doentes com CPS, incluindo anticorpos anti-neutrófilos citoplasmáticos, anticorpos anti-nucleares (ANA), anticorpos anti-músculos lisos (SMA), anticorpos anti-endoteliais celulares, e anticorpos anti-cardiolipina, mas são geralmente positivos a níveis baixos e não têm valor diagnóstico para CPS. (3) Testes de imagem Tradicionalmente, acredita-se que a colangiografia retrógrada endoscópica (ERC) é o padrão de ouro para o diagnóstico da CPS. Contudo, a ERC é um teste invasivo e pode levar a sérias complicações, tais como pancreatite injectável e colangite bacteriana, e operações múltiplas repetidas podem também levar à colonização bacteriana no sistema biliar, o que pode resultar numa deterioração progressiva da doença. A literatura relata que aproximadamente 10% dos pacientes de CPS submetidos a CRE são hospitalizados por complicações relacionadas com a operação. Contudo, o ERC também tem a vantagem de poder ser realizado simultaneamente com o rastreio do cancro do canal biliar, tal como a escovação ou biopsia citológica do canal biliar, e com a dilatação do canal biliar ou colocação de stent. A literatura relata taxas de complicações semelhantes após ERC terapêutico em pacientes com CPS e pacientes com outras causas de estrangulamentos biliares. Em contraste, a colangiografia por ressonância magnética (MRC) tornou-se o método de imagem de escolha para o diagnóstico de CPS porque é não invasiva e tem uma precisão comparável à CSE, com uma sensibilidade de diagnóstico de ≥80% e especificidade de ≥87% para CPS. Contudo, ainda há alguns pacientes com CPS precoce que não podem ser diagnosticados por MRC e requerem que o CRE confirme o diagnóstico. A apresentação imagiológica típica da CPE é a alteração do canal biliar em forma de “esferas”, ou seja, múltiplas, segmentares curtas, circunferenciais, com estenoses biliares normais ou ligeiramente dilatadas. Os doentes com doença progressiva podem apresentar estenoses longas e dilatação cística ou diverticular dos canais biliares. Quando os canais biliares intra-hepáticos estão amplamente envolvidos, podem apresentar alterações do tipo “galho”, que não são facilmente distinguíveis da redução difusa dos canais biliares intra-hepáticos devido a cirrose de qualquer causa. Aproximadamente 75% dos doentes com CPS têm envolvimento tanto intra-hepático como extra-hepático dos canais biliares, enquanto 15-20% têm apenas lesões intra-hepáticas dos canais biliares e apenas um número muito pequeno de doentes tem lesões limitadas aos canais biliares extra-hepáticos. Alguns doentes podem também ter lesões da vesícula biliar, ducto cístico e ducto pancreático. A TC abdominal carece de especificidade para o diagnóstico de CPS, mas pode mostrar espessamento e melhoramento da parede do ducto biliar, dilatação cística dos canais biliares intra-hepáticos, esplenomegalia, ascite, aumento dos gânglios linfáticos, varizes, e lesões intra-hepáticas e de ocupação dos canais biliares, o que pode ajudar no estadiamento e diagnóstico diferencial da doença. O valor diagnóstico da recém emergida técnica de imagiologia de canal biliar por TC para CPP ainda não foi relatado na literatura. (4) Exame histológico A patologia hepática típica dos doentes com CPP é a fibrose cutânea do canal biliar, mas a taxa de aquisição da biopsia percutânea do fígado é de apenas cerca de 10%, e estas manifestações podem também ser observadas na colangite esclerosante secundária. Os resultados de um estudo retrospectivo incluindo 138 pacientes com CPP mostraram que a biopsia de aspiração hepática não forneceu informação de diagnóstico adicional quando o diagnóstico foi confirmado pela colangiografia em pacientes com CPP. Por conseguinte, não é necessária mais biopsia por aspiração hepática em pacientes com resultados anormais na imagem do canal biliar. No entanto, quando as características clínicas são altamente suspeitas para a PSC de pequenos canais biliares ou síndrome de sobreposição, a biopsia hepática pode ajudar no diagnóstico e no diagnóstico diferencial. 3, tratamento de CPP Excepto para transplante de fígado, não há tratamento específico para CPP, e o tratamento existente centra-se principalmente nas complicações da CPP, tais como colangite bacteriana recorrente, icterícia, cancro do canal biliar, insuficiência hepática, etc. Os métodos de tratamento incluem terapia medicamentosa, intervenção endoscópica, tratamento cirúrgico e terapia de apoio sintomático. O fármaco mais utilizado é o ácido ursodeoxicólico (ACU), mas estudos demonstraram que embora possa melhorar os indicadores de teste da função hepática sérica, não pode melhorar os sintomas, muito menos o prognóstico da CPP. Também aumenta o risco de morte e transplante hepático quando aplicado em doses elevadas (28-30 mg/kg/d). Por conseguinte, a UDCA não é recomendada no tratamento da CPP nas directrizes para o diagnóstico e gestão da CPP desenvolvidas pela Associação Americana para o Estudo das Doenças do Fígado em 2010. Quanto aos glucocorticoides e imunossupressores, não há provas do seu efeito terapêutico definitivo sobre a CPP. No entanto, podem ser considerados quando o PSC-AIH se sobrepõe ou quando o PSC é combinado com a AIP. O principal objectivo da intervenção endoscópica é aliviar os sintomas de obstrução biliar em pacientes com CPS. Os métodos comuns incluem a dissecção do esfíncter de Oddi, a dilatação da sonda ou balão, e a colocação de stent. Embora ainda faltem estudos clínicos controlados aleatórios para avaliar a eficácia das intervenções endoscópicas, vários estudos retrospectivos demonstraram que as intervenções endoscópicas melhoram os sintomas clínicos e prolongam a sobrevivência em pacientes com CPS. Por conseguinte, recomenda-se que a intervenção endoscópica seja considerada em primeiro lugar para severas estricções localizadas no ducto biliar comum ou no ducto hepático, e que a escovação ou biópsia das células do ducto biliar seja realizada durante o procedimento para excluir o cancro do ducto biliar; contudo, para lesões de estricção difusa localizadas no ducto biliar intra-hepático, a intervenção endoscópica não só não beneficia, como também pode levar a complicações graves como a colangite relacionada com a CPRE. O transplante do fígado é actualmente o tratamento mais eficaz para CPP e é o único tratamento viável para a fase final da CPP. Sintomas clínicos como o prurido cutâneo podem ser rapidamente resolvidos nos pacientes após a cirurgia. A taxa de sobrevivência de 5 anos de pacientes com CPP após transplante hepático pode atingir 83-88%, mas 20-25% dos pacientes ainda têm uma recaída dentro de 5-10 anos após a cirurgia. As indicações para transplante de fígado em pacientes com CPP, para além de doença hepática crónica terminal, incluem prurido intratável, colangite bacteriana recorrente e colangiocarcinoma. No entanto, a sua utilização na prática clínica é limitada devido à disponibilidade limitada e ao custo elevado dos fígados transplantados.