Resumo Numa noite, há dois anos, eu estava de serviço na enfermaria quando o médico de urgência trouxe um doente do sexo masculino de 60 anos para a nossa unidade. O médico de urgência descreveu o doente como tendo tido um início súbito de dor torácica com sudação profusa 30 minutos antes, tendo-lhe sido administrados comprimidos de nitroglicerina sublingual, que aliviaram a dor torácica após cerca de 10 minutos. A pressão arterial foi medida em 70/40 mmHg durante o início da dor torácica, e o ECG mostrou uma curva unidirecional de elevação do segmento ST e onda T nas derivações II, III e aVF, desvio do segmento ST e inversão da onda T nas derivações I e aVL, e desvio do segmento ST nas derivações V1 a V6. Na admissão, o doente foi imediatamente submetido a monitorização cardíaca e oxigénio. A pressão arterial foi medida em 120/80 mmHg e o ECG foi refeito, com retorno do segmento ST em todas as derivações aos valores basais. Diagnóstico preliminar: doença arterial coronária, angina instável, angina variante. O doente foi aconselhado a repousar na cama e foi-lhe administrada uma infusão intravenosa de nitrato. Dez minutos após a infusão, o paciente reapareceu com dor torácica. A pressão arterial foi monitorizada a 70/50 mmHg e a monitorização do ECG mostrou elevação do segmento ST em arco nas derivações II, III e aVF. O paciente estava consciente e o monitor de ECG mostrou um retorno ao nível basal do segmento ST elevado nas derivações. No dia seguinte, as enzimas cardíacas e a troponina estavam normais e não havia alterações significativas do segmento ST nas derivações no ECG. O doente foi então medicado com diltiazem 30 mg, por via oral, 3 vezes por dia, e medicado com suplementos de potássio e magnésio e líquidos regulares para consolidação, tendo tido alta 7 dias depois. O conceito de espasmo da artéria coronária e factores patogénicos O espasmo da artéria coronária (EAC) é uma constrição transitória da artéria subepicárdica, causando bloqueio parcial ou completo do vaso, que pode levar a angina variante, angina instável, enfarte agudo do miocárdio (EAM) e morte súbita. Outras condições como angina instável, enfarte agudo do miocárdio (EAM) e morte súbita estão associadas a hiperlipidemia e aterosclerose coronária, e os angiogramas coronários são frequentemente normais. É mais comum em idosos. Os principais sintomas de espasmo da artéria coronária dependem da doença correspondente à doença arterial coronária descrita acima, por exemplo, angina de peito variante, o principal sintoma é aperto no peito e dor torácica em repouso, que pode ser acompanhada de sudorese, principalmente paroxística, pacientes com infarto do miocárdio com espasmo da artéria coronária, os principais sintomas são dor torácica não aliviada, sudorese, ansiedade, etc., no caso de pacientes com angina de peito instável No caso dos doentes com angina instável, manifesta-se por dor e aperto no peito agravados por paroxismos em repouso ou durante o esforço. O doente descrito neste artigo tem dor torácica e sudorese que ocorre em repouso e pertence a este tipo de angina variante. Manifestações ECG do espasmo da artéria coronária O espasmo da artéria coronária manifesta-se por depressão do segmento ST ou inversão da onda T nas derivações localizadas, se o vaso estiver parcialmente bloqueado, ou por elevação do arco de ST nas derivações localizadas, se o vaso estiver completamente bloqueado, à semelhança das manifestações ECG do enfarte agudo do miocárdio. Estas manifestações do ECG são frequentemente transitórias e tendem a melhorar ou a desaparecer com o tratamento. Assim, um bloqueio vasoespástico completo, ainda que temporário, pode causar arritmias potencialmente fatais, como taquicardia ventricular, fibrilhação ventricular e bloqueio atrioventricular, tal como pode ocorrer no enfarte do miocárdio. No caso deste paciente, durante o início dos sintomas, o segmento ST nas derivações II, III e aVF estava curvado e elevado para cima, o segmento ST nas derivações I e aVL estava deslocado para baixo e a onda T estava invertida, e o segmento ST nas derivações V1 a V6 estava deslocado para baixo. A visão fria do padrão de enfarte do miocárdio identifica basicamente um bloqueio completo do vaso após espasmo coronário na artéria coronária direita, e um deslocamento para baixo do segmento ST nas derivações correspondentes sugere que os outros vasos não foram completamente bloqueados durante o espasmo, ou que havia estenose. A presença de fibrilhação ventricular num doente é altamente sugestiva de oclusão completa do vaso após espasmo da artéria coronária, semelhante a um estado de enfarte do miocárdio, e requer alta prioridade. Apresentação de marcadores séricos Os marcadores séricos de lesão miocárdica, como a CK-MB e a troponina, podem estar elevados, normais ou ligeiramente elevados, dependendo em grande parte do grau de lesão miocárdica. Aconselhamento comunitário de encaminhamento para apresentações clínicas Os profissionais de saúde que se deparam com doentes com episódios recorrentes de dor torácica coronária, especialmente aqueles que também têm episódios em repouso, são aconselhados a encaminhá-los para o hospital sob observação atenta. Em particular, os doentes com episódios de dor torácica e sudorese em repouso são doentes de alto risco e propensos a morte súbita. Estes casos requerem boas condições de encaminhamento, por exemplo, veículos de emergência bem equipados com monitores e desfibrilhadores, etc., para que, em caso de acidente, a reanimação possa ser efectuada a qualquer momento e em qualquer lugar; os doentes que se encontram longe de hospitais superiores e não têm condições de encaminhamento devem, no caso de enfarte agudo do miocárdio causado por espasmo da artéria coronária, ser Os doentes com enfarte agudo do miocárdio provocado por espasmo das artérias coronárias devem ser prontamente tratados no hospital local com trombólise farmacológica e utilização de nitratos, bloqueadores dos canais de cálcio e outros fármacos. Tratamento geral Repouso na cama e oxigénio. Os bloqueadores dos canais de cálcio constituem atualmente a base do tratamento do espasmo das artérias coronárias, sendo o diltiazem não dihidropiridínico a primeira escolha e os nitratos utilizados em sinergia. Os beta-bloqueadores orais, por outro lado, podem exacerbar a condição e devem ser usados com cautela. O enfarte agudo do miocárdio e a hipocaliemia são conhecidos como os “demónios gémeos da morte súbita”. Os doentes com síndromes coronárias agudas graves (incluindo as causadas por espasmo das artérias coronárias) sentem dores no peito e irritabilidade no início, o que coloca o organismo num estado de stress. Isto aumenta a secreção de renina, angiotensina e aldosterona, o que aumenta a excreção de potássio e leva a hipocalemia ou deficiência relativa de potássio. É importante notar que, mesmo que o potássio sanguíneo tenha diminuído ligeiramente 0,5 a 0,1 mmol/L em relação ao seu nível original, embora ainda não tenha caído para o limite inferior da normalidade laboratorial (3,5 mmol/L), a diminuição do potássio sanguíneo atingiu, de facto, mais de 20% a 30%. Ainda é possível promover arritmias malignas associadas à hipocalemia no enfarte agudo do miocárdio. Por conseguinte, a hipocaliemia aguda e a hipocaliemia relativa nas fases iniciais do enfarte agudo do miocárdio também devem ser levadas a sério. A prática clínica tem demonstrado que os doentes com doença cardiovascular crítica, num estado miocárdico vulnerável, devem manter um potássio sanguíneo >4,5 mmol/L e um magnésio sanguíneo >1,0 mmol/L, caso em que é menos provável a ocorrência de arritmias malignas. Neste caso, o doente teve alta em segurança após 7 dias de tratamento.