A síndrome de Lennox-Gastaut (LGS), é uma síndrome criptogénica ou de epilepsia generalizada sintomática, um tipo de encefalopatia epiléptica dependente da idade. Caracteriza-se por um início na primeira infância, uma variedade de formas de convulsões, geralmente frequentes e difíceis de controlar, descargas de onda lenta (1,5-2,5 Hz) generalizadas sobre o EEG e desenvolvimento intelectual prejudicado. Trata-se de um tipo grave de epilepsia e a maioria são encefalopatias epilépticas que persistem por toda a vida. As características clínicas e EEG das convulsões neste grupo de pacientes foram estudadas pela primeira vez por Lennox em 1945, e a relação entre as características clínicas e o EEG foi investigada mais aprofundadamente por Gastaut em 1966. A doença foi denominada síndrome de Lennox-Gastaut em honra do trabalho pioneiro de ambos os estudiosos. Etiologia A síndrome de Lennox-Gastaut está dividida em sintomática e idiopática. O LGS idiopático não tem uma etiologia clara. As principais causas do LGS sintomático incluem lesão cerebral perinatal, infecções intracranianas, displasia cerebral, esclerose tuberosa e distúrbios metabólicos. É geralmente aceite que o LGS é uma resposta anormal grave do cérebro imaturo em crianças a lesões cerebrais generalizadas e localizadas. A etiologia deve-se a factores pré-natais em 10% a 15%, a factores perinatais em 5% a 36%, a causas pós-natais em 10% a 25%, e a causas desconhecidas em 30% a 70%, e há controvérsia sobre o componente genético da doença. Apresentação clínica A síndrome é uma encefalopatia epiléptica relacionada com a idade, com uma idade de início de 1-8 anos e um pico de 3-5 anos. A síndrome de lennox-Gastaut é responsável por 5% a 10% da epilepsia em crianças. O LGS está frequentemente associado a vários graus de atraso mental, com aproximadamente 20-60% dos doentes com atraso mental no início e 75%-90% dos doentes com atraso mental vários anos após o início; contudo, as funções psicomotoras adquiridas anteriormente não diminuem ao longo da doença, ao contrário de outras encefalopatias degenerativas. A deficiência mental está relacionada com o início precoce da doença. Metade dos doentes apresenta anomalias comportamentais, principalmente sob a forma de hiperactividade, mas também podem estar presentes outras anomalias, tais como comportamento agressivo, perturbador e excessivo. Cerca de metade dos doentes não têm défices neurológicos ou de imagem, enquanto os restantes podem ter vários graus de défices neurológicos, tais como paralisia cerebral, anomalias da fala, etc. Os tipos mais comuns de convulsões são convulsões tónicas, convulsões afásicas atípicas e convulsões atónicas. Também podem ser observadas convulsões mioclónicas, convulsões tónico-clónicas generalizadas e convulsões parciais. As convulsões tónicas caracterizam-se por contracções tónicas súbitas de certos músculos, fixados numa certa posição durante um certo período de tempo, com uma breve perda de consciência, seguida de vigília, e não facilmente seguida de uma série de convulsões. As convulsões tónicas e as suas alterações específicas do EEG são uma das principais características do LGS. As convulsões tónicas do eixo do corpo, as convulsões tónicas do eixo dos membros e as convulsões tónicas generalizadas podem ocorrer tanto durante o dia como durante a noite. As convulsões podem ser bilaterais ou assimétricas. Em crianças pequenas, as convulsões ocorrem frequentemente durante a vigília, enquanto que em crianças com início tardio, há uma tendência para a ocorrência de convulsões tónicas breves durante o sono lento e um aumento do número de convulsões durante o sono profundo. Se a convulsão for breve, por vezes só pode ser vista na vigilância por vídeo EEG e caracteriza-se por uma lenta extensão dos membros, rolagem ocular e alterações no ritmo respiratório; se a convulsão durar mais de 20 segundos, a criança terá um pequeno paroxismo rápido generalizado; a perda de consciência não é característica desta convulsão; por vezes são vistos automatismos orofaríngeos ou comportamentais antes ou depois da convulsão; a convulsão pode ser acompanhada de enurese e pupilas dilatadas. O EEG durante as convulsões mostra uma emissão generalizada de ritmo rápido (10 Hz). Isto pode ser precedido por hipoplasia electroencefalográfica transitória e, se acompanhado por automatismo, por ondas lentas e lentas, seguindo o ritmo rápido. 2. convulsões afásicas atípicas manifestam-se como crises momentâneas de atordoamento, nevoeiro, visão dupla, cessação do movimento, e uma tendência a ocorrer periodicamente. As convulsões afásicas atípicas são observadas em 50% a 80% das crianças com LGS. Começam e terminam gradualmente e são por vezes difíceis de observar clinicamente. Quando a consciência não está completamente perdida, a criança ainda pode realizar actividades simples. As convulsões afásicas atípicas afectam frequentemente o tónus muscular, baixando-o e provocando uma queda. Se o tónus muscular reduzido estiver presente nos músculos da face e pescoço, o paciente pode apresentar súbita inclinação da cabeça para a frente, boca aberta e salivação. O EEG durante as convulsões é uma onda de 2-2,5 Hz lenta e irregular, e as descargas bilaterais do hemisfério cerebral podem ser simétricas ou assimétricas. Persistência de convulsões afásicas atípicas: As convulsões ocorrem continuamente com consciência turva, intercaladas com acatisia e breves convulsões mioclónicas generalizadas, também conhecidas como persistência de convulsões petit mal, observadas em 14%-50% dos doentes com LGS. 3. convulsões atónicas Uma perda transitória do tónus muscular que impede a manutenção da postura, durando 1 a 3 segundos, por vezes várias convulsões seguidas. As convulsões mioclónicas são ataques súbitos e rápidos de estremecer o rosto, o tronco ou os membros, na sua maioria simples, ou repetidos. As convulsões não estão associadas a perda de consciência e podem ocorrer em qualquer altura. As convulsões podem ser desencadeadas por estímulos. As convulsões mioclónicas, mioclónicas e distónicas generalizadas, todas as três podendo resultar numa súbita queda da cabeça ou do corpo, são clinicamente indistinguíveis uma da outra. O diagnóstico exacto depende do rastreio da actividade muscular, ou seja, da actividade electromiográfica sincronizada na monitorização do EEG. O EEG pode mostrar descargas lentas multi-rítmicas – onda lenta, espigão lento – onda lenta ou ritmo rápido com predominância da cabeça anterior. Um espasmo transitório é visto no final da convulsão, com características clínicas semelhantes às do mioclonus. A criança pode ter uma ou várias formas de convulsão ao mesmo tempo, sendo as convulsões tónicas o tipo básico de convulsão, que também pode transformar-se de uma forma de convulsão para outra durante o curso da doença. A predominância de uma ou outra depende da idade da criança (os espasmos transitórios são comuns em crianças pequenas), da etiologia (as convulsões afásicas atípicas com quedas e as convulsões atónicas são comuns em crianças sem etiologia pré-existente aparente) e do estado de consciência (as convulsões tónicas são frequentemente observadas durante o sono). O EEG varia em diferentes estados de vigília, com uma distribuição de ondas lenta e contínua durante a vigília (sobretudo convulsões afásicas atípicas), com ondas mais lentas e persistentes durante o sono do que durante a vigília; ritmos paroxísticos rápidos durante o sono de ondas lentas (sobretudo convulsões tónicas); actividade de fundo anormal, com ritmos fundamentais posteriores reduzidos ou ausentes ou ausência, graus variáveis de actividade lenta e assimetria. O pico lento e a actividade das ondas ajuda a diferenciar a síndrome de Lennox-Gastaut (mal prognosticada) da epilepsia de ausência benigna, que se caracteriza por pico difuso 3-Hz e actividade das ondas, e dos tipos de epilepsia mioclónica benigna, que têm pico rápido e onda. Tipos mioclónicos de epilepsia (que têm um prognóstico muito melhor do que a síndrome de Lennox-Gastaut). Contudo, existem muitas outras síndromes de epilepsia com formas de onda semelhantes à síndrome de Lennox-Gastaut, incluindo Doose e outras epilepsia mioclónica grave. 2. TC craniana, RM: Aproximadamente 75% das crianças não têm anomalias na neuro-imagem. O diagnóstico LGS apresenta-se com múltiplas formas de convulsões que podem ser interconvertidas, tornando o diagnóstico difícil. A possibilidade desta síndrome deve ser considerada na epilepsia refractária com múltiplos tipos de convulsões na infância. Uma história detalhada da história passada da criança e dos padrões de convulsões (estão presentes múltiplos tipos de convulsões, sendo as mais comuns as convulsões tónicas, afásicas atípicas e atónicas), combinadas com alterações características do EEG durante os períodos de vigília e sono, bem como o desenvolvimento de retardamento mental e alterações de personalidade à medida que a doença progride, pode levar a um diagnóstico. Diagnóstico diferencial Síndrome de West de início tardio: Ambas têm a mesma etiologia, ambas presentes com retardamento mental, e algumas crianças com síndrome de West podem progredir para LGS em poucos anos, pelo que é por vezes difícil distinguir entre as duas síndromes. É por isso que é por vezes difícil distinguir entre as duas síndromes, e deve ser dada especial atenção ao seguimento do EEG. Síndrome de Doose: Em crianças de 2-5 anos de idade, as convulsões começam com convulsões mioclónicas, distónicas e atónicas marcadas, sem convulsões tónicas, e podem ser seguidas por estados epilépticos não evulsivos, com características diferentes no EEG, ondas complexas de fagulhas rápidas e lentas, sugerindo a síndrome de Doose. Na segunda fase da evolução da doença, algumas destas crianças apresentarão convulsões tónicas, com uma apresentação que satisfaz plenamente os critérios de diagnóstico do LGS, tornando a diferenciação precoce muito difícil. Se uma criança com LGS apresenta apenas convulsões afásicas atípicas com automatismo, é importante distingui-la da epilepsia do lóbulo temporal, que não está associada a uma deficiência intelectual e não tem as alterações EEG características do LGS. Tratamento A doença é uma das mais difíceis síndromes de epilepsia infantil a tratar. A eficácia dos medicamentos antiepilépticos é insatisfatória, a eficácia dos medicamentos é de curta duração, raramente durando 1 ano, e as convulsões não são controladas em 80% a 90% das crianças. Uma redução de 50% nas convulsões pode ser o resultado desejado do tratamento. Como as apreensões frequentes produzem frequentemente resistência aos medicamentos antiepilépticos, muitas vezes devido à tendência de usar múltiplos tratamentos com medicamentos, que são propensos a efeitos tóxicos dos medicamentos, e os efeitos sedativos produzidos por múltiplos medicamentos aumentam efectivamente a frequência das apreensões, é ideal usar um único medicamento antiepiléptico para tratamento. Os fármacos anti-epilépticos são escolhidos principalmente com base numa tentativa de controlar os tipos de apreensão predominantes e mais graves. O valproato de sódio é um medicamento anti-epiléptico de largo espectro efectivamente utilizado para tratar convulsões tónicas, acácias atípicas, mioclónicas e tónico-clónicas. Em crianças com convulsões atónicas ou tónicas, o valproato de sódio é mais eficaz do que outros medicamentos anti-epilépticos. Para as convulsões mioclónicas, o clonazepam é mais eficaz. O valproato de sódio pode ser combinado com o clonazepam para tratar doentes com convulsões atónicas e mioclónicas. Outros medicamentos também podem ser eficazes, incluindo: topiramato, lamotrigina, carbamazepina, fenitoína de sódio, fenobarbital, acetazolamida. O ACTH só pode reduzir temporariamente as convulsões. Algumas crianças são eficazes com corpus calosotomy. Uma dieta cetogénica pode ser utilizada para aqueles que não respondem ao tratamento farmacológico. Prognóstico O prognóstico para esta condição é pobre, com uma má qualidade de vida. Um pequeno número de LGS tem um curso de repouso e a função cognitiva pode melhorar se as convulsões forem controladas. a taxa de mortalidade de LGS é de cerca de 4%-7%, principalmente devido ao estado persistente de epilepsia.