Em 13 de Abril de 2011, a National Comprehensive Cancer Network (NCCN) lançou a 3ª edição das Directrizes para a Prática Clínica do Melanoma de 2011. A nova edição das directrizes acrescenta recomendações para a utilização do ipilimumab, o novo anticorpo monoclonal CTLA-4 recentemente aprovado para comercialização pela FDA americana, para o tratamento do melanoma progressivo ou metastático, e acrescenta ainda a terapia de longa duração de 5 anos com interferão adjuvante opções.
Principais actualizações
1. ipilimumab é recomendado para uso em doentes com melanoma progressivo ou metastático (Classe 1).
Hodi et al. demonstraram que o tratamento com ipilimumab prolonga a sobrevivência global por 3,7 meses em doentes com melanoma progressivo ou metastático em comparação com as vacinas. No entanto, as directrizes declaram que a avaliação do risco e/ou a experiência de utilização prévia e o acompanhamento próximo no momento da dosagem são essenciais devido ao potencial de complicações de tratamento imunitário, que de outra forma poderiam causar disfunções auto-imunes potencialmente graves nos doentes.
2. a escolha de tratamento para pacientes em fase progressiva mudou de ser baseada na primeira e segunda linhas para “após falha da terapia inicial, os pacientes com pontuação de 0 a 2 do Grupo Cooperativo de Oncologia Oriental (ECOG) ou pontuação de Carlsbad ≥ 60 podem continuar na terapia sequencial”.
3. rever a escolha de interferão em terapia adjuvante para doentes de fase III (gânglios linfáticos sentinela positivos ou gânglios linfáticos clinicamente examinados positivos) para “1 ano de terapia com interferão de dose elevada ou 5 anos de interferão alfa-2b de acção prolongada”, mas o benefício disto para a sobrevivência global é desconhecido.
O estudo EORTC18991 mostrou que para 1256 doentes em fase pós-operatória III, a taxa de sobrevivência sem recidivas de 5 anos foi significativamente mais elevada no grupo de tratamento com interferão de acção prolongada de 5 anos do que no grupo de observação (45,6% contra 38,9%). Com base nestes resultados, a directriz foi revista e a nota é também aplicável a pacientes que foram submetidos a dissecção de gânglios linfáticos novamente após a recorrência regional de gânglios linfáticos.
4. foi acrescentado um novo princípio de radioterapia, fornecendo conselhos sobre a escolha e a dose de radioterapia.
As indicações para radioterapia incluem: sítios específicos que não podem ser cirurgicamente excisados, invasão extracapsular dos gânglios linfáticos, ≥4 linfonodos metastáticos, gânglios linfáticos metastáticos ≥3 cm de diâmetro, ≥2 linfonodos metastáticos ≥2 cm de diâmetro no pescoço, e recidiva local após dissecção dos gânglios linfáticos (todos de categoria 2); no entanto, isto é actualmente controverso.
Para pacientes com metástases cerebrais, a radioterapia estereotáxica ou radioterapia de cérebro inteiro é uma opção; após a ressecção das metástases cerebrais, é considerada a radioterapia adjuvante de cérebro inteiro (evidência de categoria 2).
Relatório de Patologia
1. substituir “taxa mitótica” por “taxa mitótica dérmica”; substituir “presença ou ausência de focos de satélite, se existirem, a serem incluídos no relatório” por “presença ou ausência de Os focos de microsatélites, se existirem, devem ser comunicados”.
2. adicionar a descrição de “aderências simples”; adicionar “Clark grau IV” aos indicadores adversos e remover “idade mais jovem”.
Princípios da biopsia patológica
1. adicionar uma descrição da classificação de Clark (recomendada para lesões ≤1mm, óptima para lesões >1mm).
2. margens e profundidade da biópsia (positiva ou negativa).
3. a presença ou ausência de formação de adesão simples (aderências simples versus aderências mistas)
4. detecção de lesões não identificadas histologicamente utilizando técnicas de hibridação in situ fluorescentes (FISH).
5. A taxa mitótica da derme deve ser determinada pela técnica do “ponto quente”, registando o número por milímetro quadrado.
Encenação
Para a fase IA, eliminar “A imagem limita-se à avaliação de sintomas ou sinais específicos” e substituí-la por um comentário.
2. para doentes de baixo risco nas fases IA e IB (espessura da lesão ≤0.5mm, mitose ≤0/mm2), a biopsia de rotina dos gânglios linfáticos sentinela (SLNB) não é recomendada a menos que haja indicações clínicas específicas (categoria 2B).
Encenação clínica
Acrescentar “nenhuma ulceração” para o carcinoma de fase 0 in situ ou de fase IA; para a fase IA, sublinhar “um ou mais factores de mau prognóstico”.
Imagiologia
Substituir “a imagem é indicada se estiverem presentes sinais clínicos, sintomas, testes laboratoriais anormais, etc.” por “a imagem de base é considerada para encenação” (para todas as fases, categoria 2A).
Seguimento
Para pacientes sem evidência de tumor em fases IIB-IV, repetir o raio-X torácico e/ou TAC ou PET-CT a cada 6-12 meses; as investigações hematológicas de rotina não são recomendadas.
Princípios da biópsia
Para alguns pacientes com margens pós-operatórias positivas, foi acrescentada a recomendação de “tratar localmente com imiquimod ou radioterapia” (categoria 2B).
Determinação das margens cirúrgicas
As margens para ressecção prolongada devem ser calculadas com base nas margens reais retiradas no momento da cirurgia, e não com base em amostras brutas ou medições microscópicas feitas pelo patologista.
Pacientes com metástases extensas
Com base no desenvolvimento de terapias orientadas, recomenda-se que se obtenham tecidos para análise genética se estes preencherem os requisitos de um ensaio clínico.
2. a interleucina 2 (IL-2) de dose elevada não deve ser utilizada em doentes com falência de órgãos, mau estado geral, metástases cerebrais não tratadas ou sintomáticas.
3. a terapia IL-2 pode ser considerada para aqueles com pequenas metástases cerebrais e sem edema significativo à volta do tumor. Os regimes de combinação multi-drogas e a terapia de alta dose de IL-2 são complexos de manusear e têm efeitos secundários altamente tóxicos e devem ser realizados em centros com vasta experiência. A ressecção e/ou radioterapia pode ser considerada para metástases cerebrais assintomáticas e ressecção paliativa e/ou radioterapia ou para os melhores cuidados de apoio a doentes sintomáticos.
Com base nas directrizes de melanoma da National Comprehensive Cancer Network (NCCN), e tendo em conta a realidade clínica e as provas médicas relevantes baseadas em evidências na China, o Comité de Peritos em Melanoma da Sociedade Chinesa de Oncologia Clínica Colaborativa (CSCO) desenvolveu o “Consenso Chinês de Diagnóstico e Tratamento do Melanoma” em Abril de 2008 como uma recomendação para o tratamento de doentes com melanoma chinês.
Em Abril de 2011, com o desenvolvimento gradual do diagnóstico e tratamento do melanoma na China e a publicação de vários estudos clínicos, o Comité de Peritos em Melanoma da CSCO formulou as Directrizes Chinesas de Diagnóstico e Tratamento do Melanoma (Edição 2009) com referência às directrizes NCCN e à situação real na China, e promoveu a sua utilização na prática clínica. Espera-se que as novas directrizes sejam oficialmente publicadas no Congresso da CSCO de 2011, o que irá sem dúvida melhorar ainda mais o tratamento científico e padronizado do melanoma na China.
A nova edição das Directrizes para o Diagnóstico e Tratamento do Melanoma Chinês
Epidemiologia: A epidemiologia, características de morbilidade e prognóstico do melanoma na China foram acrescentados, salientando que as características dos doentes na China, tais como uma elevada proporção de úlceras focais primárias, espessura profunda, e tipos patológicos predominantemente melanoma limbal e mucosa, são claramente diferentes das dos doentes na Europa e nos Estados Unidos, mas os dados sobre estudos em larga escala sobre melanoma limbal e mucosa ainda são relativamente escassos.
Patologia: novas encenações e mutações do gene do melanoma chinês foram acrescentadas. Estudos recentes mostraram que certos tipos de melanoma estão associados a variantes genéticas específicas, levando à classificação de cinco tipos: límbico, mucoso, crónico danificado pelo sol (CSD), não-CSD e lesão primária desconhecida (que também pode ser classificada como não-crónico danificado pelo sol). Para os tipos límbico e mucoso, que são comuns na China, os pacientes têm mais variantes do gene KIT, seguidos por mutações BRAF. Esta tipagem facilita o desenvolvimento de planos de tratamento subsequentes e um prognóstico preciso para o paciente.
A radioterapia é recomendada de acordo com as directrizes NCCN e as directrizes chinesas também sugerem a radioterapia para pacientes chineses, mas o benefício da radioterapia pós-operatória permanece controverso com base nos resultados de vários estudos sobre a sobrevivência do paciente após a radioterapia.
Terapia adjuvante: Foi acrescentada uma nova experiência prática chinesa, com 1 ano de terapia com interferão de alta dose (1500 wiu/m2 nos dias 1-5 durante 4 semanas e 900 wiu 3 vezes por semana durante 11 meses) recomendada para o melanoma limbal; para doentes com gânglios linfáticos metastáticos de fase IIIB-IIIC e ≥3, um regime de 1 ano é mais benéfico (prova da classe 2).
Outros: para o tratamento sistémico de pacientes com melanoma progressivo ou metastásico, foram acrescentadas novas provas de ensaios clínicos chineses, e recomenda-se o tratamento com imatinib 400mg uma vez por dia para pacientes com mutações ou amplificações concomitantes do KIT (provas da classe 2). Outras opções de tratamento (por exemplo ipilimumab, etc.) foram principalmente informadas por provas clínicas vindas do estrangeiro.