De acordo com as estatísticas, cerca de 500.000 pessoas em todo o mundo submetem-se todos os anos a uma cirurgia artificial de substituição da anca. Entre as complicações da cirurgia de substituição total da anca, a ossificação heterotópica tem vindo a ganhar uma atenção crescente nos últimos anos. Ossificação ectopica (heterotopicossificação ou ectopicossificação) refere-se à formação de novo osso em tecidos que normalmente não ossificariam. Para além da substituição total da anca, é também observada em doentes com trauma do sistema nervoso central, queimaduras e fracturas deslocadas da articulação. A incidência de ossificação heterotópica após artroplastia total da anca varia de um mínimo de 0,6% a um máximo de 90%. Os primeiros focos de ossificação heterotópica podem ser vistos nas radiografias 2-3 semanas após a cirurgia e amadurecem ao fim de 1 ano. O osso ectópico maduro assemelha-se ao osso normal na sua aparência histológica e imagiológica e é por vezes mal diagnosticado como osteosarcoma parosteal ou sarcoma sinovial, com base nas suas radiografias. Brooker et al. classificaram estes focos em cinco graus de severidade: Grau 0: sem formação de osteossarcoma ectópico nas radiografias; Grau I: múltiplas ilhas isoladas de osso nos tecidos moles que rodeiam a articulação da anca; Grau II: crescimento dos esporões ósseos na pélvis e/ou fémur proximal, sendo a distância entre os dois superior a 25px; Grau III: esporões ósseos inferiores a 25px; Grau IV: anquilose óssea da anca. Concluíram que esta classificação se correlaciona bem com a pontuação de Harris e é de alto valor clínico. Esta classificação foi agora adoptada por um grande número de autores.
A etiologia da ossificação heterotópica não é clara e geralmente pensa-se que esteja relacionada com uma série de factores. A ossificação heterotópica é mais comum nos homens, particularmente em pacientes com espondilite anquilosante, hipertrofia difusa idiopática da coluna (DISH) e artrite hiperplástica grave no período pós-operatório, mas é muito rara em pacientes com luxação congénita da anca. A incidência de ossificação heterotópica pós-operatória foi de 29% em comparação com os 10% nos controlos. Contudo, há ainda alguns estudos clínicos que não conseguiram confirmar esta relação. Três tipos de osteoartrite da anca foram classificados de acordo com o seu grau de hiperplasia, e quanto mais grave for a hiperplasia, maior será a incidência de ossificação heterotópica pós-operatória.
Sodemann et al. relataram 56 casos de substituição bilateral total da anca, todos eles com ossificação heterotópica bilateral da anca. Vários autores também relataram que pessoas com ossificação heterotópica numa anca têm um risco significativamente maior de ossificação heterotópica na outra. Outros relataram um risco mais elevado de ossificação heterotópica pós-operatória naqueles com níveis elevados de fosfatase alcalina sérica pré-operatória, mas estudos recentes não conseguiram confirmar isto. Foi também sugerido que a ossificação heterotópica está associada à sedimentação do sangue.
Além de factores sistémicos, a ossificação heterotópica após artroplastia total da anca artificial pode também ser influenciada pelos seguintes factores locais.
1. factores pré-operatórios: Verificou-se que os pacientes com historial de cirurgia da anca são propensos à ossificação heterotópica após artroplastia artificial da anca, e o risco é ainda maior naqueles que já experimentaram ossificação após cirurgia anterior. Brooker et al. relataram que em 100 casos de substituição total da anca, a incidência de ossificação heterotópica pós-operatória foi de 21%, enquanto a taxa de ossificação heterotópica pós-operatória em 14 casos com histórico de cirurgia ipsilateral da anca foi de 50%, o que foi significativamente maior do que aqueles sem histórico de cirurgia da anca.
2. factores intra-operatórios: Quase todos os factores relacionados com a operação cirúrgica são suspeitos de ter o potencial de causar ossificação heterotópica. Pensa-se que a abordagem cirúrgica pode desempenhar um papel muito importante. No entanto, as diferentes abordagens, principalmente laterais versus anteriores, ainda são de opinião mista, e um número significativo de relatos de casos não conseguem confirmar a relação entre a ossificação heterotópica e a abordagem cirúrgica. Errico et al. relataram que em 100 artroplastias totais da anca, a incidência de ossificação heterotópica foi de 22% no grupo com uma osteotomia do ramo grande e de 13% no grupo sem osteotomia do ramo, sugerindo que uma osteotomia do ramo grande deve ser evitada durante a artroplastia total da anca.
(1) Displasia congénita da articulação da anca.
(2) Morfologia acetabular anormal.
(3) grave contractura externa de rotação da articulação da anca em flexão.
(4) Cirurgia de revisão difícil. Contudo, há quem não concorde com estes pontos de vista.
Os danos nos tecidos causados pela cirurgia são também um factor importante que tem sido questionado. Cirurgia prolongada, tensão muscular, hemostasia incompleta e resíduos de músculos e ossos inactivados foram todos sugeridos como possíveis causas de ossificação heterotópica. Foi também sugerido que o risco de ossificação heterotópica é maior, particularmente no caso de cuproplastia metálica, que envolve a revisão tanto da cabeça femoral como do acetábulo, aumentando assim as hipóteses de fragmentos ósseos remanescentes.
A ocorrência de ossificação heterotópica não parece estar relacionada com o tipo e material da prótese. Tanto as próteses Charnley e os copos metálicos mais utilizados como as mais recentes próteses bipolares Bateman têm uma elevada incidência de ossificação heterotópica pós-operatória, e vários materiais, incluindo o cobalto-crómio, titânio e cerâmica, não são imunes. Tem-se suspeitado que o uso de cimento ósseo está relacionado com a ossificação heterotópica, mas nos últimos anos verificou-se que a ossificação heterotópica também pode ocorrer após a substituição total da anca sem cimento ósseo.
3. factores pós-operatórios: As complicações pós-operatórias relacionadas com a ossificação heterotópica relatadas até agora incluem hematoma, infecção, deslocação e afrouxamento da prótese. Os anticoagulantes são frequentemente utilizados após a substituição total da anca para prevenir trombose venosa profunda, mas as estatísticas mostram que a incidência de ossificação heterotópica após a anticoagulação com heparina é maior do que a de outros anticoagulantes como os agentes hidroxiprotectores e a aspirina.
Prevenção
Muitos autores acreditam que um manuseamento cuidadoso e suave intra-operatório, irrigação e desbridamento minuciosos, uso apropriado de antibióticos perioperatórios e anticoagulantes e drenagem fechada pós-operatória podem ajudar a reduzir a incidência de ossificação heterotópica após a substituição total da anca. Além disso, nos últimos anos, foram tomadas as seguintes medidas de prevenção em doentes de alto risco
1. difosfonatos ou bisfosfonatos: são fisico-quimicamente semelhantes ao pirofosfato e contêm duas ligações C-P. Brunner et al. aplicaram HEBP numa dose de 20 mg/kg/dia de 1 mês antes a 3 meses após a cirurgia e não foi observada qualquer ossificação heterotópica após a cirurgia. Contudo, muitos autores observaram a ossificação heterotópica logo após a descontinuação da droga, sugerindo assim que a HEBP tem apenas um efeito retardador na ossificação heterotópica e não a impede de ocorrer. Além disso, a aplicação a longo prazo de ditionite pode causar amolecimento ósseo, pelo que este tipo de droga tem sido utilizado com menos frequência.
2. radioterapia: Em 1981, Coventry e Scanlon relataram pela primeira vez radioterapia local para pacientes de substituição total da anca na dose de 20Gy/10 vezes/12 dias, e não encontraram qualquer ossificação heterotópica grave. 92%. Subsequentemente, a dose foi reduzida para 10 Gy e considerada tão eficaz como a dose de 20 Gy. Lo et al. alteraram o regime para uma única irradiação de 7 Gy nas 72 horas seguintes à cirurgia e alcançaram uma taxa de sucesso de 96% com apenas um caso de ossificação de grau II sem sinais clínicos, e embora o período de seguimento tenha sido de apenas 6 meses, o efeito preventivo foi ainda encorajador. Os dois regimes não mostraram diferença na eficácia e sugeriram que as indicações para a profilaxia da radioterapia são espondilite anquilosante, artrite proliferativa, DISH e pacientes com histórico de cirurgia da anca e ossificação heterotópica. Embora não tenha sido observado qualquer efeito da radioterapia na cicatrização de feridas, vários estudos demonstraram que a radioterapia em qualquer dose pode causar a não união da maior osteotomia trocantérica. Além disso, a radioterapia pode afectar o grau de fixação biológica após uma substituição total da anca porosa superficial. Por esta razão, algumas pessoas limitam o campo de irradiação durante a radioterapia ao pescoço da cabeça femoral e às suas áreas mediais e laterais, enquanto que o acetábulo e o talo femoral virado para a prótese não são irradiados.
3. medicamentos anti-inflamatórios não-esteróides (AINEs), cujo principal efeito é inibir a síntese de prostaglandinas e, assim, suprimir de forma não específica a resposta inflamatória. Outros autores relataram que estes medicamentos podem inibir a migração e a diferenciação das células mesenquimais. Ritter e Sieber relataram uma incidência de 10% de ossificação heterotópica de grau I e II em comparação com 2% para o grau III em pacientes com alto risco de substituição total da anca com o uso de indometacina como profilaxia. Num estudo prospectivo aleatório e duplo-cego de pacientes cirúrgicos, o grupo profiláctico recebeu 25 mg de dor anti-inflamatória oral três vezes por dia e após 6 semanas, 89 dos 102 casos não tinham ossificação heterotópica e os restantes 13 tinham apenas ossificação de grau I. Em contraste, no grupo de controlo, a ossificação heterotópica ocorreu em 72 dos 89 casos, 48 dos quais tinham ossificação de grau III. Reacções gastrointestinais aos sintomas do sistema nervoso central ocorreram por vezes após a toma de AINEs. Nos últimos anos, o uso de aspirina, eubufeno e diclofenaco também tem sido relatado, com alguns destes medicamentos a terem significativamente menos efeitos secundários do que a dor anti-inflamatória. Foi também relatada a inibição do crescimento ósseo na superfície microporosa da prótese, resultando numa redução da força da interface prótese-osso.
Tratamento
A maioria da ossificação heterotópica após a substituição total da anca não requer tratamento e o tratamento é limitado às pessoas com dores significativas na anca ou deficiência funcional. Embora a excisão cirúrgica da ossificação heterotópica pós-operatória tenha sido tentada desde os anos 70, um número significativo de autores concluiu que é desnecessária e que a taxa de recidiva após a cirurgia é bastante elevada. Fahmy e Wroblewski, por exemplo, tiveram uma taxa de recorrência de 92% após a revisão da anca artificial com remoção simultânea da ossificação ectópica. Alguns autores melhoraram o método removendo apenas a ossificação heterotópica, e Abrahamson, depois de remover a ossificação heterotópica e libertar o tecido adiposo para enxerto à volta do colo do fémur da prótese, não teve dores na anca e um aumento médio da flexão da anca de 6O° a 1 ano de seguimento, sem ossificação heterotópica severa. MacLennan et al. realizaram a ressecção da ossificação heterotópica em 53 quadris com ossificação heterotópica grave e radioterapia pós-operatória (20Gy/10 vezes/5 dias).
O momento da ressecção é uma questão de discordância. A opinião geral é que a cirurgia só deve ser realizada após os focos de ossificação terem amadurecido, e a excisão precoce é frequentemente ineficaz. O aparecimento da ossificação pode ser visto 2-3 semanas após a cirurgia em radiografias, mas uma imagem mais clara só pode ser vista 3 meses após a cirurgia. Tem sido sugerido que o tamanho e distribuição dos focos de ossificação deixam de mudar após 6 meses, mas também tem sido sugerido que a formação de ossificação ectópica é um processo dinâmico e pode mudar de tamanho ou distribuição dentro de 1-5 anos, sugerindo que a maturidade dos focos de ossificação ectópica é mais difícil de determinar nas radiografias. Há também relatos da utilização de exames nucleares e TAC para determinar o grau de maturação dos osteófitos, sendo o primeiro altamente sensível e quantitativo, e o segundo mostrando a relação entre o osteófito ectópico e os músculos, vasos sanguíneos e nervos circundantes, e fornecendo orientação para a ressecção cirúrgica. Embora os relatórios preliminares sejam hoje em dia mais satisfatórios, são necessários mais estudos sistemáticos. A opinião maioritária favorece actualmente um período de maturação de 1 ano para focos de ossificação heterotópicos em geral.